Анкета бенефициарного владельца клиента

Приложение 7 к Приказу № 140/п от 24.07.2015г.
1-й НПФ АО
АНКЕТА БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА*
КЛИЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(основание – ст. 7 Федерального закона от 07.08.2001 №115-ФЗ)
_____________________________________________________________________________________________________________________
(Наименование клиента-юридического лица)
1. Сведения о юридическом лице (учредителе клиента/учредителе учредителя клиента и т.д.), участником
(акционером) которого является физическое лицо - бенефициарный владелец*
_________________________________________________________________________________________________________
(Наименование, доля и процент в уставном капитале клиента-юридического лица→Наименование,
_________________________________________________________________________________________________________
Доля и процент в уставном капитале учредителя клиента-юридического лица→и т.д., при необходимости указать всю
цепочку взаимосвязей)
2. Сведения о физическом лице – бенефициарном владельце:
Регистрационный номер
клиента - юридического
лица в 1-ом НПФ АО
(при наличии)
_______________________
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (указать страну)
ИНН (при наличии)
Доля или процент в уставном капитале
юридического лица, участником (акционером)
которого является физическое лицобенефициарный владелец
Паспорт РФ (при отсутствии паспорта Гражданина РФ необходимо указать данные миграционной карты или данные
документа, подтверждающего право иностранного гражданина (лица без гражданства) на пребывание (проживание) в
Российской Федерации)
серия
номер
дата выдачи
код подразделения
кем выдан
Данные миграционной карты
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина (лица без гражданства) на
пребывание (проживание) в РФ
серия (при наличии)
номер документа
дата начала срока пребывания в РФ
дата окончания срока пребывания в РФ
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Почтовый индекс
Республика (край)
Область
Район
город (д., с., пос.)
Улица
дом№
кор.
кв№
Номера телефонов (факсов): ___(_______)_____________; ___(______)_________________; ___(______)_______________
Адрес электронной почты (или иная контактная информация) ____________________________________________________
* п.1 заполняется в случае, если физическое лицо - бенефициарный владелец не является напрямую участником
(акционером) клиента-юридического лица.
СМ. НА ОБОРОТЕ (обязательно для заполнения)
Форма 85-нпф
Сведения о принадлежности к категории «Публичные должностные лица – ПДЛ «**» в настоящий
момент и в течение последнего года:
Является ли бенефициарный владелец иностранным публичным должностным лицом Да
(ИПДЛ)**? _______________________________________________________________
Нет
(указать должность)
Является ли бенефициарный владелец должностным лицом публичной международной
организации (МПДЛ)**?
Да
Нет
Да
Нет
Планирует ли бенефициарный владелец осуществлять или осуществляет операции от Да
имени должностных лиц: ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ?
Является ли бенефициарный владелец близким родственником ПДЛ** (супруг(а), Да
близкие родственники (родственниками по прямой восходящей и нисходящей линии
(родители и дети, дедушки, бабушки и внуки); полнородные и не полнородные
(имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и
усыновленные)?(верное подчеркнуть)
Нет
_____________________________________________________
(указать должность)
Является ли бенефициарный владелец публичным должностным лицом Российской
Федерации (РПДЛ)**? ______________________________________________________
(указать должность)
Нет
*
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое, в конечном счете, прямо или косвенно (через третьих лиц)
владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом юридическим лицом либо имеет
возможность контролировать действия клиента. Бенефициарным владельцем клиента - физического лица считается это
лицо, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что бенефициарным владельцем является иное
физическое лицо.
**
ПДЛ - публичные должностные лица, включают в себя категории ИПДЛ, МПДЛ и РПДЛ;
ИПДЛ – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном,
исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства и любое лицо, выполняющее какую
либо публичную функцию для иностранного государства, в т. ч. для публичного ведомства/государственного
предприятия.
МПДЛ - лица, которым доверены или были доверены важные функции международной организацией. В частности,
руководители/заместители: ООН, Международной морской организации, Всемирного Банка, Европарламента, ОПЕК,
НАТО, ВТО, АСЕАН, Олимпийского комитета, Гаагского трибунала и т.д.
РПДЛ - лица, находящиеся/принимаемые на обслуживание и замещающие (занимающие) следующие должности:
- государственные и муниципальные должности Российской Федерации;
- должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации;
- должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых
осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации;
- должности государственных корпораций, ПФР, ФСС РФ, ФФОМС и других организаций, созданных Российской
Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом
Российской Федерации.
Настоящим подтверждается, что вышеуказанные сведения являются достоверными и действительными
«_____» ___________________201___г
____________________________________
ФИО
____________________________________________
Подпись
=Полномочия и данные заявителя проверены и подтверждены=
______________________________________________________________________
(должность и ФИО сотрудника 1-го НПФ АО)
_________________________________
(подпись)
Форма 85-нпф