Заявление о повторном единовременном перечислении дивидендов ____________________ (дата) Владелец: Фамилия, имя, отчество Вид документа, удостоверяющего личность серия, номер, дата выдачи наименование выдавшего органа Акционерное общество Наименование акционерного общества, выплачивающего дивиденды Владелец просит повторно перечислить принадлежащие ему выплачиваемые Акционерным обществом дивиденды за ________________________________________________________________________________________. (период, за который выплачиваются дивиденды) Владелец: ____________________________(________________________________) (подпись ) (фамилия, инициалы) _____________________________________________________________Отметки Регистратора отметка о приеме контроль подписи отметка об исполнении Лицензия на осуществление деятельности по ведению реестра без ограничения срока действия № 045-13954-000001