Опросник к Анкете Эмитента

Опросник к Анкете Эмитента
1. Сведения об органах управления юридического лица, за исключением общего собрания
акционеров
1.Фамилия, Имя, Отчество Единоличного исполнительного
органа (ЕИО)
Должность ЕИО,
Количество принадлежащих обыкновенных акций Эмитента,
шт.
Доля в уставном капитале, %
Частота смены ЕИО за последние 3 года
указать наименование органа
2. Коллегиальный исполнительный орган (КИО)
(повторяющейся блок, заполняется в отношении каждого члена органа)
Фамилия, Имя, Отчество члена КИО
Количество принадлежащих обыкновенных акций Эмитента,
шт.
Доля в уставном капитале, %
3.Коллегиальный орган управления (Совет директоров, указать наименование органа
Наблюдательный совет и др.)
(повторяющейся блок, заполняется в отношении каждого члена органа)
Фамилия, Имя, Отчество члена
Количество принадлежащих обыкновенных акций Эмитента,
шт.
Доля в уставном капитале, %
2. Сведения об акционерах, владеющих не менее чем 1% уставного капитала
Сведения об акционерах – юридических лицах
(повторяющейся блок, заполняется в отношении каждого акционера, владеющего не менее чем
1% уставного капитала)
Наименование юридического лица (полное / краткое
наименование - на русском, иностранном языках)
Организационно-правовая форма
Адрес юридического лица, указанный в ЕГРЮЛ1
Адрес места нахождения согласно уставным
документам
Почтовый адрес
ОГРН
Дата присвоения ОГРН
Дата регистрации (для компаний, созданных до
01.07.2002г.)
ИНН (КИО2)/КПП
Страна регистрации головного офиса (применимо для
нерезидентов)
Размер доли в уставном капитале, в %
1
Для нерезидента указывается адрес юридического лица, внесенный в государственный реестр уполномоченного органа
страны - нерезидента
2
Для резидента, ИНН или КИО, присвоенный до 24 декабря 2010 года при постановке на учет в налоговом органе, либо
ИНН, присвоенный после 24 декабря 2010 года при постановке на учет в налоговом органе, - для нерезидента
Сведения об акционерах – физических лицах
(повторяющейся блок, заполняется в отношении каждого акционера, владеющего не менее чем
1% уставного капитала)
Фамилия, Имя, Отчество
Статус
 Резидент
 Нерезидент
Гражданство
Дата рождения, место рождения
«___» __________ ____ г.
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,
номер, кем и когда выдан)
Данные миграционной карты
№ карты _______________
(применимо, если акционер является нерезидентом, срок пребывания: с «___» __________ ____
находящимся (проживающим) в РФ)
г. по «___» _________ ____ г.
Данные документа, подтверждающего право иностранного Наименование документа _______
гражданина или лица без гражданства на пребывание серия _______ № ___________
(проживание) в Российской Федерации
(применимо, если акционер является нерезидентом, срок действия: с «___» _________ ____ г.
находящимся (проживающим) в РФ)
по «___» _________ ____ г.
Адрес места жительства (регистрации), адрес
места
пребывания
(применимо, если акционер является нерезидентом,
находящимся (проживающим) в РФ)
ИНН
Размер доли в уставном капитале, в %
____________________________________________________
3. Данные о бенефициарных владельцах3
Заполняется при наличии бенефициарных владельцев.
Повторяющийся блок для каждого бенефициарного владельца
Бенефициарный владелец является:
 иностранным публичным должностным лицом 4;
 должностным лицом публичных международных организаций 5;
 лицом, замещающим (занимающим):
государственную должность Российской Федерации;
должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации;
должность федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение
от которых осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской
Федерации;
должность в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и
иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенную в
перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
Ф.И.О., страна, должность или воинское звание:___________________________________________
 Бенефициарные владельцы не относятся к указанным категориям
3
- в соответствии со ст. 3 Закона № 115-ФЗ бенефициарным владельцем является физическое лицо, которое в конечном счете прямо или
косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет
возможность контролировать действия клиента.
Если данные о бенефициарных владельцах не предоставлены, то в качестве бенефициарного владельца может быть признан единоличный
исполнительный орган Эмитента (лицо, исполняющее функции единоличного исполнительного органа)
4
лица, которым доверены или были доверены значительные публичные функции другой страной, например, главы государств или
правительств, видные политики, старшие правительственные, судебные или военные сотрудники, старшие руководители государственных корпораций,
видные деятели политических партий. Определение не распространяется на руководителей среднего звена или лиц, занимающих более низкие позиции в
указанной категории
5
лица, которым доверены или были доверены важные функции международной организацией. Относится к членам старшего руководства, т.е.
директорам, заместителям директоров, и членам правления или эквивалентных функций. Определение не распространяется на руководителей среднего
звена или лиц, занимающих более низкие позиции в указанной категории
4. Информация о финансовом положении
Стоимость чистых активов по данным последней
бухгалтерской отчетности, тыс. руб.
Выручка за последний отчетный год, тыс.руб.
Сведения о банкротстве, нахождении в стадии
ликвидации
Задолженность по уплате налогов, сборов, пеней,
штрафов
Наименование кредитных организаций, в которых
осуществляется расчетное обслуживание Эмитента

отсутствует
 имеется в
_______________ руб.
5. Сведения о наличии корпоративного конфликта и иных судебных спорах
(за последние 3 календарных года)
Наличие судебных споров (указывается номер дела, стороны, исковые требования):
по вопросам прав собственности на акции (пакет не менее 5 % УК)
Оспаривание решения органов управления
Оспаривание дополнительных выпусков ценных бумаг, реорганизаций
Оспаривание избрание/прекращение полномочий ЕИО
Требования о созыве собраний акционеров
споры по предоставлению акционерам информации об обществе
оспаривание крупных сделок и сделок с заинтересованностью общества
Иски о взыскании с компании денежных средств в размере более 5 млн. руб.
Подпись уполномоченного представителя Эмитента:
_____________________ /________________________/
м.п.
 да
 да
 да
 да
 да
 да
 да
 да
размере
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
Дата заполнения: ___________







