nko1

Анкета участника программы «Особые семьи. Жизнь без границ»
Анкета участника программы «Особые семьи. Жизнь без границ»
Анкета высылается на адрес osobye7i@mail.ru
Отметьте интересующее Вас направление программы (нужное подчеркнуть)
А. Лечебное плавание - занятия в группах мама+ ребёнок, семинар-практикум для родителей.
В. Лечебная физкультура-
занятия в группах мама+ ребёнок, семинар-практикум для родителей.
индивидуальные занятия+ семинар практикум для родителей.
С. Творческие мастерские- занятия в группах мама+ ребёнок, семинар-практикум для родителей.
1.
Фамилия Имя Отчество*
2.
Дата рождения*
3.
Пол
4.
Адрес регистрации
Полных лет*
Город (населенный пункт
Область/край/республика*
улица, дом, корпус/строение, квартира
да
нет
Полной
Неполной
5. Установлена ли инвалидность (нужное подчеркнуть)
6. Семья является (нужное подчеркнуть)
7.
Медицинские аспекты. Диагноз*, описание заболевания:
Общее физическое состояние (нужное подчеркнуть)
прекрасное
да
Случаются ли приступы (нужное подчеркнуть)
Есть ли аллергия
да
(нужное подчеркнуть)
хорошее
удовлетворительное
нет
нет
Если есть на что
Подвижность при помощи (нужное подчеркнуть)
ходячий
костыли
брейсы
кресло
другое
Опишите Ваш мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу. Укажите если актуально: спастика,
паралич, опишите пораженные части тела:
1
Анкета участника программы «Особые семьи. Жизнь без границ»
.
Выберите из следующего списка, что вам свойственно (сопутствующие заболевания):
Поставьте любой символ в клетке напротив заболевания
плохое кровообращение в конечностях
Диабет
сердечно-сосудистые заболевания
потеря сознания
проблемы со зрением
чувствительность слуха
потеря чувствительности
сложности с дыханием
быстрая утомляемость
сложности с общением, коммуникацией
Выберите из следующего списка, что вам свойственно (поведение и взаимодействие в целом):
Поставьте любой символ в клетке напротив
проблемное поведение
вокализации
беспокойство, тревога
рассеянность
импульсивность
стереотипные движение
проблемы с речью
неспособность следовать инструкциям
пространственная дезориентация
темпераментность
перепады настроения
снижение кратковременной памяти
снижение долговременной памяти
другое
8.
Навыки:
2
9.
10.
Интересы и увлечения:
Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить:
11. Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего):
Фамилия Имя Отчество*
Степень родства с участником программы
Мобильный телефон*
Возраст
Домашний телефон
E-mail*
Я,
данным документом даю свое
ФИО законного представителя или самого участника программы
согласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных данных моего ребенка,
(нужное подчеркнуть)
.
а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка,
(нужное подчеркнуть)
(ФИО, год рождения ребенка)
Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы
организаторами Программы «Особые семьи. Жизнь без границ» для продвижения Программы.
Я,
данным документом даю свое
согласие на передачу данной Анкеты организаторами Программы «Особые семьи. Жизнь без границ», для
учета лиц принявших участие в проекте.
Я,
данным документом даю свое
согласие на мое участие (участие моего ребенка) в проекте и ясно понимаю, что участие в Программе - мое
осознанное решение и я полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье, связанные с проведением
занятий в рамках программы.
Дата*
Подпись
/
/
(расшифровка подписи)
К анкете прикладывается 1 фотография участника программы