МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Запорожский государственный медицинский университет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины
ПРОБЛЕМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА
В СОВРЕМЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Методические рекомендации
для акушеров-гинекологов, врачей-интернов, студентов
Подготовлены к.м.н. доц. Избицкой Н.Г.
Запорожье, 2004
2
Рецензенты:
к.м.н. доцент кафедры акушерства и гинекологии Запорожской
медицинской академии последипломного обучения Ивахнеко Н.Т.;
к.м.н. доцент кафедры акушерства, гинекологии и
Репродуктивной медицины Запорожского государственного
медицинского университета Слинько О.М.
«Утверждено»
на заседании кафедры акушерства,гинекологии и репродуктивной
медицины ЗМУ , протокол № 3 от 5.11.04
3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины
ПРОБЛЕМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА
В СОВРЕМЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Методические рекомендации
для акушеров-гинекологов, врачей-интернов, студентов
Подготовлены к.м.н. доц. Избицкой Н.Г.
Запорожье, 2004
4
5
ЭНДОМЕТРИОЗ
гормонозависимое
заболевание,
развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, и
характеризующееся разрастанием ткани, сходной по своему строению
и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ
нормального расположения слизистой оболочки матки.
Под действием гормонов яичников гипоталамуса и гипофиза
происходят циклические превращения, сходные с изменениями в
эндометрии матки.
Частота эндометриоза колеблется от 7до 53% (Баскаков В.П.,
1990, Barbieri R.I., 1990, Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998) и имеет
тенденцию к увеличению.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА:
1. Наследственная предрасположенность (43,5%)
2. Репродуктивный возраст
3. Нарушение менструальной функции
4. Отсутствие родов или одни роды в анамнезе
5. Частые аборты и диагностические выскабливания
6. Продолжительное использование ВМС
7. Ретроградная волна сокращения матки от шейки ко дну во
время менструации
8. Ановуляция
ЭНДОМЕТРИОЗ ИМЕЕТ РЯД ОСОБЕННОСТЕЙ:
1.
При наличии в организме больной нескольких очагов
эндометриоза, степень выраженности в них циклических
изменений не всегда одинакова.
2.
Неодинакова реакция эндометриоза различной локализации на
воздействие гормональных препаратов.
3.
Макроскопически эндометриоз может иметь форму узлов,
инфильтратов без четких контуров или кистозных образований,
наполненных геморрагической жидкостью.
4.
Вокруг очагов эндометриоза всегда развивается воспалительная
реакция, очаги эндометриоза могут подвергаться нагноению.
5.
Вокруг
очагов
эндометриоза
всегда
отсутствует
соединительнотканная капсула.
6.
Эндометриоз способен к инфильтрирующему, проникающему
росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних.
6
7.
Эндометриоз способен распространяться путем занесения его
частиц во время операции, в результате разрыва эндометриоидных
кист, а также гематогенно и лимфагенно(т.е. метастазирование).
Большинство авторов считают эндометриоз опухолевидным
дисгормональным пролифератом, способным к малигнизации
(Бохман., Баскаков В.П., 1998).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Известны многочисленные (11) теории эндометриоза, но ни
одна из них
не раскрывает полностью этиопатогенеза этого
заболевания и причин многообразия его локализации. Группа теорий
(эмбриональная, дизонтогенетическая, врожденная, метапластическая)
привлекает все больше внимания в связи с увеличением частоты
эндометриоза в молодом возрасте с 11-12 лет, тоесть в момент
наступления менархе, альгодисменорея носит наследственноконституциональный характер и семейную предрасположенность к
заболеванию. Зачатки эндометриоидных гетеротопий возникают в
период внутриутробного развития из первичных почек и остатков
мезонефральных протоков, подтверждением этого является сочетание с
эндометриозом пороков развития половых и мочевых органов.
Возникновение эндометриоза у мужчин является результатом
метаплазии брюшины или целомического эпителия. Теория
эндометриального происхождения эндометриоза (имплантационная,
миграционная, иммунная), согласно которым эндометриоз развивается
из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки, яичников,
труб, другие отделы полового аппарата и за его пределы. Прорастанию
эндометрия в толщу стенки способствует нарушение половых
гормонов и хирургические вмешательства (выскабливание, ручное
обследование полости матки, кесарево сечение), механическое
перенесение эндометрия руками хирурга и инструментария.
В патогенезе эндометриоза имеют место изменения
центральных механизмов регуляции: нарушение ритма и уровня
выделения ФСГ и ЛГ, наличие дополнительных пиков содержания
этих гормонов. Концентрация ЛГ на всем протяжении цикла, включая
овуляторный пик, резко повышена, а содержание ФСГ значительно
снижена. Заинтересованность периферических звеньев репродуктивной
системы у больных эндометриозом проявляется относительной
гиперэстрогенией.
7
Известно, что физиологические концентрации эстрогенов и
прогестерона оказывают стимулирующее влияние на Т- и Влимфоцитарную систему, а высокие концентрации - вызывают
иммунодепрессивный эффект, то-есть иммунитет снижен.
В последнее время получены данные о роли простагландинов
в
патогенезе
эндометриоза.
Повышение
концентрации
простагландинов в организме женщины является фактором развития
эндометриоза и обусловливает основные клинические симптомы боль, дисменорею, бесплодие. В случае физиологической продукции
простагландинов
поверхностные
имплантанты
эндометрия
подвергаются саморегрессу.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА:
ЭНДОМЕТРИОЗ
ГЕНИТАЛЬНЫЙ
НАРУЖНЫЙ
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ
ВНУТРЕННИЙ
ПОЗАДИШЕЕЧНЫЙ,
ЯИЧНИКОВ
Iст, IIст, IIIст, IVст
ТЕЛА
МАТКИ
Iст, IIст,
IIIст,
IVст
КИШЕЧНИКА,
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ,
ПЕЧЕНИ, УРЕТРЫ,
ПУПКА,
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
РУБЦА
ПО СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ НАРУЖНЫЙ
ЭНДОМЕТРИОЗ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ (Аcostа, 1973):
 Малые формы-  0,5 см. в диаметре, без спаек и рубцов
 Средние формы – с минимальным спаечным процессом
 Тяжелые формы -  2 см. в диаметре, с выраженным спаечным
процессом и поражением соседних
органов.
8
КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА ПО
ФЕРТИЛЬНОСТИ (1985) подразделяют эндометриоз по стадиям,
в зависимости от подсчета количества эндометриоидных гетеротопий
в баллах;
I ст-1-5 баллов;
II ст-6-15 баллов;
III ст-16-40 баллов;
IV ст- 40 баллов.
ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА.
1.
Жалобы: цикличность проявлений заболевания и связь
обострений с месячными
2.
Семейный анамнез
3.
Объективное исследование с учетом различных фаз
менструального цикла
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
4.
УЗИ.
5.
Рентгенологические методы (цервикогистеросальпингография,
рентгенография желудочнокишечного тракта, рентгенография
мочевых органов и др.).
6.
Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия).
7.
Цитологические методы исследования.
8.
Гормональные методы исследования.
9.
Гистологический метод.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА эндометриоза зависит от
локализации процесса.
Главной жалобой больных эндометриозом являются боли,
различной интенсивности, носящие циклический характер.
Другим ведущим симптомом эндометриоза является нарушение
менструальной
функции:
гиперменорея,
альгодисменорея,
сукровичные или темные кровянистые выделения в перед- и
послеменструальном периоде, метрорагии и др. При прорастании
эндометриоза в соседние органы часто возникаю симптомы поражения
мочевого пузыря и кишечника.
Одним из симптомов сопровождающих эндометриоз является
бесплодие-46-50%. Больные страдающие эндометриозом отличаются
раздражительностью, плаксивостью, часто наболюдается астеновегетативный синдром.
9
Во время месячных у некоторых болных нблюдается сердечнососудистые нарушения в виде стенокардии, аритмии, гипертензии.
Увеличилась
частота
и
интенсивность
воспалительносептических осложнений и перитонита после операции по поводу
эндометриоза.
В последние годы приходится сталкиваться с парадоксальным
течением эндометриоза в возрасте 50-55лет и старше.
ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ (АДЕНОМИОЗ)
Под термином аденомиоз матки подразумевают наличие
структур зрелого эндометрия (желез и стромы) в мышце матки.
Различают: очаговую, диффузную, узловую и смешанные
формы заболевания. Для диффузных форм наиболее приемлема
патоморфологическая классификация Железнова Б.И. и
Стрижакова А.Н.:
I стадия – прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля
зрения при малом увеличении микроскопа.
II стадия – прорастание слизистой оболочки до середины толщины
стенки матки.
III стадии – в патологический процесс вовлекается вся мышечная
стенка.
IV стадия – когда в процесс вовлекается париетальная брюшина и
соседние органы.
Для клинического исследования предложено выделять ранние
формы (I и II ст. по Железнову Б.И.) – прорастание миометрия до
половины и поздние формы (Коханевич Е.В., 1998).
Считается, что клинические появления встречаются при II, III
и IV стадиях, а I стадия является гистологической находкой при
гистерэктомии.
КЛИНИКА:
В 19-40% случаев аденомиоз протекает бессимптомно.
Гиперменорея встречается у 50-66% больных, альгодисменорея –76%,
пред- и постменструальные выделения- у 56% женщин.
10
ДИАГНОСТИКА:
1. На основании клиники.
2. Гистеросальпингография- на 7-10 день менструального цикла,
через 24 часа после выскабливания полости матки или на 6-8 день
после выскабливания эндометрия. Это время наилучшего
проникновения контраста в эндометриальные ходы.
3. УЗИ – диагностика- точность метода от 44 до 87%.
4. Гистероскопия – частота выявления от 39 до 100%
(гипердиагностика).
5. Ядерно-магнитный резонанс- малодоступный.
6. Определение в сыворотке крови антигеов СА-125, СА-50, СЕА и
СА-19-9 ( иностр. автры).
7. Патгистологическое исследование (5-70-100%)
ЛЕЧЕНИЕ:
Первым этапом в лечении аденомиоза является гормональная
терапия (при I и II стадиях). При III и IV стадиях гормонотерапия, как
правило, неэффективна.
Второй этап- хирургическое лечение- гистерэктомия.
Выполнение операций, сохраняющих генеративную и ментсруальную
функции у молодых женщин возможно при узловой форме аденомиоза,
но при этом высока вероятность развития рецидивов (35%).
Выполняя операции по поводу аденомиоза неизмененные
яичники не удаляют, с противорецидивной целью назначают
гормонотерапию до 12 месяцев.
В комплекс методов реабилитации целесообразно включать
физические и курортные факторы (родоновые и йодобромные ванны),
применение ингибиторов простогландинов (индометацин, бруфен,
реопирин), иммуномодуляторы.
ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ- занимает второе из всех
локализации эндометриоза и первое место среди наружного
генитального эндометриоза.
I
КЛАССИФИКАЦИЯ:
стадия- мелкие точечные эндометриоидные
поверхности яичников.
образования
на
11
киста одного яичника менее 5см в диаметре и
незначительный спаечный процесс в области придатков
матки.
III стадия- двухсторонние кисты яичников более 5 см в диаметре и
выраженный
спаечный
процес
с
частичным
вовлечением кишечника
IV стадия- двухсторонние кисты яичников более 6 см в диаметре с
переходом на мочевой пузырь и кишечник.
II
стадия-
ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ- образования с плотной
капсулой,
заполненные
густым
шоколадным
содержимым
(«шоколадные» кисты).
Эндометриоз яичников до определенной поры может быть
бессимптомным, затем появляются тупые ноющие боли внизу живота
и в пояснице, клиническая картина сходна с хроническим аднекситом,
однако, противовоспалительное лечение не вызывает улучшения. У
70% больных наблюдается альгодисменорея. При бимануальном
исследовании образования в области
придатков изменяются в
зависимости от фаз цикла.
ДИАГНОСТИКА:
1.УЗИ.
2.Лапароскопия – «золотой эталон диагностики» (I. Brosens ).
3.Рентгенологическое
исследование
в
условиях
пневмоперитонеума.
ЛЕЧЕНИЕ:
Первым этапом лечения эндометриоидных кист яичников
является оперативное лечение. Оптимальные результаты дают полное
удаление всех видимых очагов эндрметриоза, резекция одного или
обоих яичников, выпаривание ложа кисты СО2-лазером. Почти всегда
показано дренирование брюшной полости.
ПОЗАДИШЕЕЧНЫЙ
ИЛИ
РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ
ЭНДОМЕТРИОЗ- занимает третье место по частоте после поражения
матки и яичников. Патогенез связан с перфорацией эндометриоидных
кист яичников и ретроградным забрасыванием менструальной крови.
12
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
предусматривает 4 стадии по степени вовлечения в процесс ректовагинальной клетчатки, шейки матки и стенки влагалища, а также
крестцово-маточных связок, серозы и слизистой прямой кишки.
Эндометриоз этой локализации характеризуется резкими,
стреляющими болями с иррадиацией во влагалище, прямую кишку,
промежность, наружные половые органы, в область бедра.
Диагноз устанавливается на основании клинических и
объективных данных, биопсии, ректороманоскопии.
ЛЕЧЕНИЕ:
Первым этапом лечения является иссечение очагов
эндометриоза влагалищным путем. Затем проводят массивную
гормонотерапию.
В комплекс лечения следует включать санаторно-курортное
лечение, седативную терапию, симптоматическое лечение.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ГОРМОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА:
Лечение эндометриоза должно быть дифференцированным с
учетом возраста больной, ее отношения к репродуктивной функции,
локализации, степени распространения и тяжести течения процесса и в
большинстве
случаев
комплексным:
медикаментозным
(гормональным) и хирургическим.
Гормональная
терапияимеет
широкий
спектр
медикаметозных средств, которые можно разделить на 4 группы:
1 группа- комбинированные эстроген-гестагенные препараты,
Фемоден, Марвелон, Овидон, Микрогинон, Силест, Тризистон,
Триквилар, Диане-35 - производные этинилэстрадиола, тестостерона,
или прогестерона - подавляют выделение гонадотропных выбросов,
тормозят синтез стероидов в яичниках и пролиферативные процессы в
эндометрии, т.е. основным клиническим результатом является
ановуляция. Назначаются в непрерывном режиме в течении 4-6
месяцев. В связи с выраженными побочными явлениями назначения
этих препаратов строго ограничено. Комбинированные эстрогенгестогенные препараты в лечении больных с эндометриозом
назначаются
при
отсутсчтвии
противопоказаний
к
эстрогеносодержащим препаратам как самостоятельный метод, а также
у женщин, нуждающихся в контрацепции.
13
Кроме того, у пациенток с эндометриозом с целью
контрацепции и лечения может применяться гормонвыделяющая
внутриматочная система «Мирена». «Мирена» представляет собой Тобразную внутриматочную спираль, содержащую контейнер с
левоноргестрелом, локальные внутриматочные выделения которого
обеспечивают антипролиферативный эффект на эндометрий. «Мирена»
рассматривается как препарат для лечения для лечения
гиперпластических процессов эндометрия, аденомиоза.
2 группа- прогестины- «чистые» гестагены- производные норэтистерон
- ацетата: норколут, норэтистерон, дюфастон,
утрожестан,оргаметрил, екслютон, примолют-нор применяются с 5
дня цикла 4-6 месяцев и производные медроксипрогестерон ацетата:
провера и дено-провера- вводят в/м 100мг 1 раз в 2 недели в течении 6
месяцев- они угнетают пиковую секрецию гипоталамуса, т.е. основной
клинический результат-псевдобеременность.
В зависимости от конкретной клинической ситуации,
обусловленной выраженностью эндометриоза, переносимостью
препаратов, репродуктивными планами, прогестагены могут
применяться только во П-й фазе, с 5 по 25 дни менструального цикла
или непрерывно.
3 группа- антагонисты (ингибиторы) гонадотропинов- данозол, данол,
данован, винобанин, производные 17 -этинил-тестостерона блокируют овуляторный выброс гонадотропинов, а также рецепторы
эстрадиола, прогестерона и андрогенов в яичниках. Основной
клинический результат псевдоменопауза.
При применении препаратов этой группы возникаюь
андрогенообусловлденные проявления, которые многими больными
переносятся хуже по сравнению с гипоэстрогенными побочными
эффектами.
Степень
выраженности
побочных
эффектов
антигонадотропинов зависит от используемой дозы препарата, а также
от наличия у больной признаков гипоандрогенемии. Доза
антигонадотропинов для лечения колеблется от 400 до 800 мг/сутки.
Обычно длительность лечения не менее 3-х и не более 6-ти месяцев.
С конца 80-х годов применяется гестринон (неместран),
производное 19-норстероидов, обладает высокой антигонадотропной
активностью, имеет способность болкировать рецепторы эстрогенов и
14
прогестерона в эндометрии. Обладает пролонгированным действием и
высокой биологической активностью, поэтому применяется в малых
дозах 2,5мг 2 раза в неделю- 3-6 месяцев.
4 группа- агонисты гонадотропин-релизинг гормонов- эти
препараты блокируют рецепторы секреторных клеток передней доли
гипофиза, тормозят секрецию гонадотропинов, что приводит к резкому
снижению уровня половых стероидов. Основным клиническим
результатом является медицинская кастрация или «медикаментозная
псевдоменопауза», которая носит временный и обратимый характер.
Из препаратов этой группы используют: лейпролид, супрефакт,
госерелин(золадекс), трипторелин (декапептил-депо), нафарелин
(синарел), бусерелин. Агонисты ГнРГ выпускаются в следующих
формах :
1)эндоназальный спрей – отличаетися простотой применения,
возможностью быстрой отмены;
2)ежедневной подкожной инъекции, которые чаще применяются в
программе ЭКО;
3) ДЕПО – 1 инъекция в 1 или 3 месяца.
Побочные эффекты агонистов ГнРГ обусловлены развитием
гипоэстрогенемии : приливы, головная боль, смена настроения,
депрессия, остеопороз. Выбор данной группы препаратов
целесообразен
у
больных
разного
возраста,
имеющих
распространенный эндометриоз, выраженные клинические проявления
заболевания, при планировании спонтанной беременности тили ЭКО.
Курс лечения от 3-х до 6-ти месяцев.
В целях предупреждения отрицательного влияния длительной
гормонотерапии на органы желудочно-кишечной и гепетобилиарной
систем, рекомендуются средства, поддерживающие функцию этих
органов (легалон, эссенциале, карсил, фестал, мед).
Гормонотерапию
сочетают
с
другими
методами
патогенетической
терапии:
седативные,
болеутоляющие,
десенсебилизирующие, проводят , а также лечение ингибиторами
простагландинов.
В настоящее время для медикаментозной коррекции
иммунных
нарушений
при
эндометриозе
применяются
иммуномодуляторы: пентоксифиллин, Т-активин, тималин, левомизол,
а также циклоферон, реоферон, ронколейкин, виферон в свечах.
15
Иммунокоррегирующая терапия приносит наилучший эффект при
индивидуальном подборе препаратов, соответсвующих состоянию
иммунной системы у конкретной пациентки с эндометриозом.
Таким образом, необходимо отметить, что лечение
эндометриоза должно быть комплексным. Хирургическому лечению
принадлежит ведущая роль. Гистологическая верификация должна
быть обязательной, объем оперативного вмешательства, выбор
гормональных и имунномодулирующих препаратов и длительность
лечения должны быть индивидуально подобраны для каждой больной
с учетом возраста, степени распространенности заболевания,
сопутствующей соматической патологии, состояния иммунной
системы организма.
16
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: Клиника,
диагностик, лечение: Метод рекомендации. – Москва, 1997.-31с.
2. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Клиника-гинетические аспекты
аденомиоза// Акушерство и гинекология.-1999.-№3.-С.38-43.
3. Баскаков В.Б. Клиника и лечение эндометриоза.-Ленинград:
Медицина. 1990.- 240 с.
4. Голота В.Я., Голота О.В. Сучастні підходи до лікування
ендометріозу//Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1999. -№3.С.78-80
5. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Спорные и нерешенные вопросы
генитального эндометриоза // Акушерство и гинекология. –1993. №4. –21с.
6. Дамиров М.М. Клиника, диагностика и лечение сочетанных форм
внутреннего эндометриоза: Автореф. Дисс…канд. мед. Наук.-М.,
1991.-21с.
7. К вопросу о диагностике внутреннего эндометриоза матки /
В.И.Кулаков, Л.П.Бакулева, М.М. Дамиров и др. // Акушерство и
гинекология. – 1995.-№8.-С.38-40.
8. Лещинский П.Т. Клиника-параклиническая характеристика,
профилактика и лечение генитального эндометриоза: Автореф.
Дисс…канд.мед.наук.-Киев, 1991.-44 с.
9. Новые данные о патогенезе внутреннего эндометриоза /
М.М.Дамиров, В.И.Кулаков, Л.П.Бакулева и др. // Акушерство и
гинекология.- 1993.- №5. – С. 28-32.
10. Стрижаков
А.Н.
Актуальные
проблемы
генитального
эндометриоза // Акушерство и гинекология.-1988.-№8.- С. 3-5.
11. Эндометриоз //Под ред.проф. Е.В. Коханевич //В кн.: «Актуальные
вопросы гинекологии».-Киев: Книга-плюс, 1998.- 161 с.
1.
17