Анкета клиента – индивидуального предпринимателя

Анкета клиента – индивидуального предпринимателя
или физического лица, занимающегося в установленным законодательством РФ частной практикой*
* все поля анкеты обязательны для заполнения
1. Сведения о Клиенте
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона
или национального обычая) отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Дата
Документ (паспорт РФ)
место рождения
серия и номер документа
ИНН
дата выдачи документа
Номера контактных телефонов и факсов
наименование органа,
выдавшего документ, и код
подразделения (если имеется)
Адрес электронной почты (если имеется)
□ Индивидуальный предприниматель
Сведения о регистрации физического лица в
качестве индивидуального предпринимателя
дата регистрации
государственный
регистрационный
номер
наименование
регистрирующего
органа
□
Нотариус
Документ (Приказ), подтверждающий
наделение нотариуса полномочиями
дата документа
номер документа
□
Адвокат
Документ, удостоверяющий регистрацию
адвоката в реестре адвокатов
дата документа
номер документа
Документ/Приказ
Документ
наименование
органа, выдавшего
подтверждение о
наделении нотариуса
полномочиями
место регистрации
место регистрации
наименование
органа
удостоверявшего
регистрацию
адвоката в реестре
адвокатов
место регистрации
1.1. Адрес места жительства (регистрации)
1.2.Почтовый Адрес или места пребывания
□ соответствует Адресу места жительства (регистрации)
Адрес (индекс, город, улица,
дом, строение/корпус, кв)
Адрес (индекс, город, улица, дом,
строение/корпус, кв)
1.3.Договор аренды/право собственности/или иной документ подтверждающий право нахождения по Почтовому Адресу или места пребывания
индивидуального предпринимателя (подлежит заполнении при отличии от Адреса места жительства)
Тип документа (Договор
аренда/субаренды/право собственности)
№ договора/ Рег.номер
Иной документ
(регистрация по месту
пребывания)
№ документы
Дата заключения/выдачи
Дата выдачи
Место свершения (город)
Место свершения (город)
Наименование органа,
выдавшего документ
Адрес по месту
пребывания Клиента
(индекс, город, улица,
дом, строение/корпус, кв)
Наименование арендодателя/ИНН/КИО
Адрес по месту пребывания Клиента
(индекс, город, улица, дом,
строение/корпус, кв)
Срок действия договора
Площадь арендуемого помещения
Ежемесячная оплата (в рублях)
Срок действия
2. Сведения об осуществлении деятельности, в том числе подлежащей лицензированию
2.1.Основные виды деятельности (в том числе
производимые товары, выполняемые услуги)
2.3.Сведения об осуществлении деятельности, подлежащей лицензированию
□ не ведет деятельность, подлежащую лицензированию
□ деятельность, подлежит лицензированию (при наличии заполняются сведения о лицензии)
ОКВЭД/
расшифровка
вид
2.2.Фактически осуществляемые виды
деятельности компании в процентном
соотношении
номер
дата выдачи лицензии
%
кем выдана
%
срок действия
перечень видов лицензируемой
деятельности
%
3. Персональный состав Клиента (должность, ФИО, число, месяц, год рождения, место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)
3.1.Лица, наделенные правом подписи:
Должность
Должность
Фамилия, имя и (если иное
не вытекает из закона или
Фамилия, имя и (если иное
не вытекает из закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид документа
серия и номер документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и код
подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв)
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид документа
серия и номер документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и код
подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город, улица,
дом, строение/корпус, кв)
4. Сведения о бенефициарных1 владельцах (ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность и процент их участия)
В случае, отсутствия информации о бенефициарных владельцах, бенефициарным владельцем признается индивидуальный
предприниматель или физическое лицо, занимающееся в установленным законодательством РФ частной практикой, указанный в
п. 1. настоящей анкеты.
Бенефициарный владелец
свыше 20 % участия
Фамилия, имя и (если иное
не вытекает из закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и код
подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв.)
Бенефициарный владелец
свыше 20 % участия
Фамилия, имя и (если иное
не вытекает из закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и код
подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город, улица,
дом, строение/корпус, кв.)
5. Сведения об основных и планируемых контрагентах компании с указанием их вида деятельности
□ договора с контрагентами на момент предоставления сведений не заключены.
Полное/Сокращенное наименование
ИНН/КИО
вида деятельности
Полное/Сокращенное наименование
ИНН/КИО
вида деятельности
6. Сведения о взаимосвязанных компания (наименование, ИНН, вид деятельности)
□ взаимосвязанные компании на момент предоставления сведения отсутствуют.
Полное/Сокращенное наименование
ИНН/КИО
вида деятельности
Полное/Сокращенное наименование
ИНН/КИО
вида деятельности
7. Сведения об открытых р/с Клиента (с указание номера р/с, датой открытия р/с, наименованием кредитной организации в которой р/с открыт)
□ открытые счета в иных кредитных организаций на момент предоставления сведений отсутствуют.
Полное/Сокращенное
наименование кредитной
организации
Номер Счета
Дата открытия
8.Сведения о численности персонала,
работающего у Клиента
Полное/Сокращенное
наименование кредитной
организации
Номер Счета
Дата открытия
9.Планируемый годовой оборот (в рублях)
10.Источники получения информации о Банке
при подаче документов на открытие счета
(реклама, интернет, контрагенты
(наименование, ИНН, ОГРН
11.Сведения о планируемых операциях по Счету
1 Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет либо имеет возможность
контролировать действия индивидуального предпринимателя или физического лица, занимающегося в установленным законодательством РФ частной
практикой.
Вид операций
Безналичные операции
Тип операций
Количество операций,
в течение 1 (Одного) года
Сумма операций,
в течение 1 (Одного) года
Списание
Зачисление
Выдачи на заработную плату и
выплаты социального характера
Наличные операции
Прочие выдачи
Операции, связанные с
переводом денежных средств
в рамках внешнеторговой
деятельности
 Да
 Нет
Зачисление
Списание
переводы денежных средств на счета своих контрагентов - нерезидентов, не являющимися резидентами Республики
Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц по внешнеторговым
контрактам, по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики
Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве
подтверждающих документов будут предоставляться товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные
документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан
12. Виды договоров (контрактов) расчеты по которым собираются осуществлять операции по Счету:
КУПЛЯ-ПРОДАЖА
НАЕМ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
ВЫПОЛНЕНИЕ НАУЧНО Договор купли-продажи
 Договор найма жилого
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ, ОПЫТНО Договор розничной куплипомещения;
КОНСТРУКТОРСКИХ И
продажи
БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ РАБОТ
 Публичная оферта товара
 Договор безвозмездного
 Договоры на выполнение научно Договор найма-продажи
пользования;
исследовательских работ, опытно Договор поставки
ПОДРЯД
конструкторских и технологических
МЕНА
 Договор подряда
работ
 Договор мены
 Договор бытового подряда
ВОЗМЕЗДНОЕ ОКАЗАНИЕ УСЛУГ
ДАРЕНИЕ
Договор
строительного  Договор возмездного оказания услуг
Договор дарения
подряда
ПЕРЕВОЗКА
РЕНТА И ПОЖИЗНЕННОЕ

Договор
подряда
на  Договор перевозки груза
СОДЕРЖАНИЕ С
выполнение
проектных
и  Договор перевозки пассажира
ИЖДИВЕНИЕМ
изыскательских работ;
 Договор фрахтования
Договор ренты

Государственный
или  Договоры об организации перевозок
АРЕНДА
муниципальный контракт на  Договоры между транспортными
Договор аренды;
выполнение подрядных работ организациями
 Договор проката
для
государственных
или
ТРАНСПОРТНАЯ ЭКСПЕДИЦИЯ
 Договор аренды
муниципальных нужд;
Договор транспортной экспедиции
транспортного средства с
ЗАЕМ И КРЕДИТ
экипажем;
Договор займа
 Договор аренды здания или
Кредитный договор
сооружения;
Товарный кредит
Договор аренды
Коммерческий кредит
предприятия;
 Договор финансовой
аренды
ФИНАНСИРОВАНИЕ ПОД УСТУПКУ
ДЕНЕЖНОГО ТРЕБОВАНИЯ
 Договор финансирования под
уступку денежного требования
СТРАХОВАНИЕ
 Договор страхования
ПОРУЧЕНИЕ
 Договор поручения
КОМИССИЯ
 Договор комиссии
АГЕНТИРОВАНИЕ
 Агентский/Субагентский договор
ДОВЕРИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ИМУЩЕСТВОМ
 Договор доверительного управления
имуществом
КОММЕРЧЕСКАЯ КОНЦЕССИЯ
 Договор коммерческой концессии
ПРОСТОЕ ТОВАРИЩЕСТВО
 Договор простого товарищества
ПРОЧЕЕ
□
□ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ К ПДЛ
 да
 нет
□  Действует ли физическое лицо от имени лиц, принадлежащих к ПДЛ
□
□ НАЛИЧИЕ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ
□  НЕТ
□ ДА (обязательное заполнение анкеты по форме Банка)
□ Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
□ Прошу внести изменения в карточку образцов подписей и оттиска печати в поле «место нахождения (место жительства)» в связи со сменой адреса
местонахождения почтового адреса /фактического адреса индивидуального предпринимателя в соответствии с п.1.2.
«____» ___________20___г. Предприниматель _______________________ /______________________/
(дата заполнения анкеты) М.П. (должность)
ОТМЕТКИ БАНКА**
** заполняются сотрудником банка
10
11
12
13
14
15
16
17
Уровень риска
Обоснование оценки риска
Дата начала отношений с клиентом, в частности дата
открытия первого банковского счета (банковского вклада)
Дата обновления анкеты клиента
Фамилия, имя, отчество, должность сотрудника, ответственного за работу с клиентом:
открывшего счет
утвердившего открытие счета
куратора счета
Сотрудник банка, принявший анкету ______________________/___________________/