Приложение №2 к Регламенту - Анкета клиента - юр - Локо-Банк

Приложение № 2
к «Регламенту оказания КБ «ЛОКО-Банк» (АО) услуг на рынке ценных бумаг»
Анкета клиента - юридического лица
1. Сведения Клиента
Полное наименование
Сокращенное наименование
Наименование на иностранном языке (если имеется)
Организационно-правовая форма (ООО,ЗАО и т.д.)
ИНН/КИО
ОКПО/ОКАТО
Сведения о государственной регистрации:
дата
ОГРН
наименование регистрирующего органа
место регистрации (город)
Номера контактных телефонов и факсов
Адрес электронной почты (если имеется)
Интернет-сайт
2. Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица 1, его постоянно действующего органа
Подразделения ПОД/ФТ, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности:
□
присутствует, по своему местонахождению юридического лица
□
отсутствует, по своему местонахождению юридического лица
2.1.Адрес местонахождения /адрес регистрации
предприятия, в соответствии с учредительными
(правоустанавливающими) документами/
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв)
2.2.Почтовый адрес /фактический адрес нахождения
единоличного исполнительного органа, руководителя
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв)
2.3.Договор аренды/право собственности/или иной документ
подтверждающий право нахождения по фактическому адресу
единоличного исполнительного органа, руководителя филиала,
представительства2.
Тип документа (Договор
аренда/субаренды/право
собственности)
№ договора/ Рег.номер
Дата заключения/выдачи
Место свершения (город)
Наименование
арендодателя/ИНН/КИО
Адрес (индекс, город, улица, дом,
строение/корпус, кв) / адрес
место нахождения Клиента
Срок действия договора
Площадь арендуемого
помещения
Ежемесячная оплата (в рублях)
3. Сведения об органах юридического лица:
Высший орган управления (например, акционеры, участники)
Единоличный исполнительный орган (например, Генеральный
Директор, Директор)
Иной орган управления(например, Совет Директоров)
Х иной орган управления отсутствует.
1
при совпадении почтового адреса/фактического адреса нахождения единоличного исполнительного органа, руководителя филиала,
представительства и адреса местонахождения (адрес регистрации предприятия, в соответствии с учредительными (правоустанавливающими)
документами) с адресом места жительства (регистрации) его постоянно действующего органа Подразделения ПОД/ФТ, иного органа или лица,
которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности пп.2.2,2.3 не подлежит заполнению.
4. Персональный состав ЛИЦ НАДЕЛЕННЫХ ПРАВОМ ПОДПИСИ, в соответствии с карточкой образцов подписей и оттиска печати
(должность, ФИО, число, месяц, год рождения, место рождения, реквизиты документа удостоверяющего личность)
4.1. Лица, наделенные правом подписи:
Должность
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения
(если имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв)
Должность
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв)
Должность
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения
(если имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв)
Должность
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв)
4.2. Сведения о Руководителе организации и Главном Бухгалтере, подлежат заполнению в случае отсутствия таковых лиц в пп. 4.1
(должность, ФИО, число, месяц, год рождения, место рождения, реквизиты документа удостоверяющего личность)
При отсутствии в штате должности Главного бухгалтера, обязанности по ведению бухгалтерского учета БЕЗ ПРАВА ПОДПИСИ, переданы:
□ Бухгалтерской
службы
□ Специализированной
организации
(аудиторской фирме)
□ Бухгалтеруспециалисту
(индивидуальному
аудитору) (ФИО и тел.)
□ руководитель
организации ведет
бухгалтерский учет
лично
Договор
№
Дата
Наимено
вание
Договор
№
Дата
Наимено
вание
Договор
№
Дата
ФИО
Приказ
№
Дата
ФИО
ИНН
ИНН
тел:
тел:
Должнос
ть
тел:
Должнос
ть
тел:
Руководитель организации (в случае совпадения с п.4.1. не
□ Прочее (иные
соглашения
заключенные на
ведение учета)
Договор
№
Дата
Наимено
вание/Ф
ИО
тел:
Главный бухгалтер (в случае совпадения с п.4.1. не подлежит
2
подлежит заполнению):
Должность
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения
(если имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв.)
Контактные телефоны
Служ___________/моб.___________
_
заполнению):
Должность
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв.)
Контактные телефоны
Служ___________/моб.____________
5. Сведения об участниках/акционерах (ФИО, реквизиты документа удостоверяющего личность и процент их участия в уставном
капитале)
Участник/Акционер
% участия
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения
(если имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв.)
Участник/Акционер
% участия
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв.)
Участник/Акционер
% участия
Полное/Сокращенное
наименование
ИНН/КИО
Сведения о государственной регистрации:
дата
ОГРН / номер
наименование
регистрирующего органа
место регистрации
(город)
Адрес местонахождения /адрес регистрации предприятия, в
соответствии с учредительными (правоустанавливающими)
документами)
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
Участник/Акционер
% участия
Полное/Сокращенное
наименование
ИНН/КИО
Сведения о государственной регистрации:
дата
ОГРН / номер
наименование
регистрирующего органа
место регистрации
(город)
Адрес местонахождения /адрес регистрации предприятия, в
соответствии с учредительными (правоустанавливающими)
документами)
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
3
строение/корпус, кв.)
строение/корпус, кв.)
6. Сведения о бенефициарных2 владельцах организации (ФИО, реквизиты документа удостоверяющего личность и процент их участия
в уставном капитале)
В случае, отсутствия информации о бенефициарных владельцах, бенефициарным владельцем признается единоличный
исполнительный орган клиента, указанный в п. 3.2. настоящей анкеты.
Бенефициарный
владелец организации
свыше 20 % участия
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения
(если имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв.)
Бенефициарный
владелец организации
свыше 20 % участия
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв.)
Бенефициарный
владелец организации
свыше 20 % участия
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения
(если имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв.)
Бенефициарный
владелец организации
свыше 20 % участия
Фамилия, имя и (если
иное не вытекает из
закона или
национального обычая)
отчество
Дата
место рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид Документа
серия и номер
документа
дата выдачи документа
наименование органа,
выдавшего документ, и
код подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Адрес (индекс, город,
улица, дом,
строение/корпус, кв.)
7. Сведения об осуществлении деятельности, в том числе подлежащей лицензированию
Основные виды деятельности (в том числе
производимые товары, выполняемые услуги)
Сведения об осуществлении деятельности, подлежащей
лицензированию
□ не ведет деятельность, подлежащую лицензированию
□ деятельность, подлежит лицензированию (при наличии заполняются
сведения о Лицензии)
2 Бенефициарный владелец – физическое лицо: в собственности или под прямым или косвенным контролем, которого находится по меньшей мере
20% основного капитала или общего числа акций с правом голоса, или которое иным образом контролирует деятельность организации, напрямую или
через участие в других организациях пользуется правами владельца и является собственником организации, хотя при этом юридически право
собственности принадлежит другому лицу
4
ОКВЭД/
расшифровка
вид
Фактически осуществляемые виды деятельности
организации в процентном соотношении
%
номер
дата выдачи лицензии
%
кем выдана
%
срок действия
перечень видов
лицензируемой деятельности
%
8. Сведения об основных и планируемых контрагентах организации с указанием их вида деятельности
либо
□ договора с контрагентами на момент предоставления сведений не заключены.
Полное/Сокращенное
наименование
ИНН/КИО
Вид деятельности
Полное/Сокращенное
наименование
ИНН/КИО
Вид деятельности
Полное/Сокращенное
наименование
ИНН/КИО
Вид деятельности
Полное/Сокращенное
наименование
ИНН/КИО
Вид деятельности
9. Сведения о взаимосвязанных компаниях (наименование, ИНН, вид деятельности)
либо
□ взаимосвязанные организации на момент предоставления сведения отсутствуют.
Полное/Сокращенное
наименование
ИНН/КИО
Вид деятельности
Доля участия
Полное/Сокращенное
наименование
ИНН/КИО
Вид деятельности
Доля участия
Полное/Сокращенное
наименование
ИНН/КИО
Вид деятельности
Доля участия
Полное/Сокращенное
наименование
ИНН/КИО
Вид деятельности
Доля участия
10. Сведения об открытых р/с организации (с указание номера р/с, датой открытия р/с, наименованием кредитной организации в
которой р/с открыт)
□ открытые счета в иных кредитных организаций на момент предоставления сведений отсутствуют.
Полное/Сокращенное
наименование
кредитной организации
Номер Счета
Дата открытия
Полное/Сокращенное
наименование
кредитной организации
Номер Счета
Дата открытия
Полное/Сокращенное
наименование
кредитной организации
Номер Счета
Дата открытия
Полное/Сокращенное
наименование
кредитной организации
Номер Счета
Дата открытия
11.Сведения о численности
персонала работающего в
организации
12.Планируемый годовой
оборот (в рублях)
13.Источники получения
информации о Банке при подаче
документов на открытие счета
(реклама, интернет, контрагенты
(наименование, ИНН, ОГРН
14.Сведения о величине
зарегистрированного и оплаченного
уставного (складочного) капитала
или величине уставного фонда,
имущества
15.Сведения о планируемых операциях по Счету
Вид операций
Безналичные операции
Тип операций
Количество операций,
в течение 1 (Одного) года
Сумма операций,
в течение 1 (Одного) года
Списание
5
Наличные операции
Зачисление
Выдачи на заработную плату
и выплаты социального
характера
Прочие выдачи
Операции, связанные с
переводом денежных
средств в рамках
внешнеторговой
деятельности
 Да
 Нет
Списание
Зачисление
переводы денежных средств на счета своих контрагентов - нерезидентов, не являющимися резидентами
Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению
третьих лиц по внешнеторговым контрактам, по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов
Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики
Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов будут предоставляться
товарно-транспортные
накладные
(товарно-сопроводительные
документы),
оформленные
грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан
16. Виды договоров (контрактов) расчеты по которым собираются осуществлять операции по Счету:
КУПЛЯ-ПРОДАЖА
НАЕМ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ВЫПОЛНЕНИЕ НАУЧНОФИНАНСИРОВАНИЕ ПОД УСТУПКУ
 Договор купли-продажи
 Договор найма жилого
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ, ОПЫТНОДЕНЕЖНОГО ТРЕБОВАНИЯ
 Договор розничной
помещения;
КОНСТРУКТОРСКИХ И
 Договор финансирования под
купли-продажи
БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ РАБОТ
уступку денежного требования
 Публичная оферта
ПОЛЬЗОВАНИЕ
 Договоры на выполнение СТРАХОВАНИЕ
товара
 Договор безвозмездного
научно-исследовательских работ,  Договор страхования
 Договор найма-продажи
пользования;
опытно-конструкторских
и ПОРУЧЕНИЕ
 Договор поставки
ПОДРЯД
технологических работ
 Договор поручения
МЕНА
 Договор подряда
ВОЗМЕЗДНОЕ ОКАЗАНИЕ УСЛУГ
КОМИССИЯ
 Договор мены
 Договор бытового подряда  Договор возмездного оказания  Договор комиссии
ДАРЕНИЕ
Договор
строительного услуг
АГЕНТИРОВАНИЕ
Договор дарения
подряда
ПЕРЕВОЗКА
 Агентский/Субагентский договор
РЕНТА И ПОЖИЗНЕННОЕ
 Договор подряда на  Договор перевозки груза
ДОВЕРИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ С
выполнение проектных и  Договор перевозки пассажира
ИМУЩЕСТВОМ
ИЖДИВЕНИЕМ
изыскательских работ;
 Договор фрахтования
 Договор доверительного
Договор ренты
 Государственный или  Договоры об организации
управления имуществом
АРЕНДА
муниципальный контракт на перевозок
КОММЕРЧЕСКАЯ КОНЦЕССИЯ
Договор аренды;
выполнение
подрядных  Договоры между
 Договор коммерческой концессии
 Договор проката
работ для государственных транспортными организациями
ПРОСТОЕ ТОВАРИЩЕСТВО
 Договор аренды
или муниципальных нужд;
ТРАНСПОРТНАЯ ЭКСПЕДИЦИЯ
 Договор простого товарищества
транспортного средства с
Договор
транспортной
экипажем;
экспедиции
 Договор аренды здания
ЗАЕМ И КРЕДИТ
или сооружения;
Договор займа
Договор аренды
Кредитный договор
предприятия;
Товарный кредит
 Договор финансовой
Коммерческий кредит
аренды;
□ НАЛИЧИЕ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ
□  НЕТ
□ ДА (обязательное заполнение анкеты по форме Банка)
□
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
□ Прошу внести изменения в карточку образцов подписей и оттиска печати в поле «место нахождения (место жительства)» в связи со
сменой адреса местонахождения почтового адреса /фактического адреса нахождения единоличного исполнительного органа,
руководителя филиала, представительства в соответствии с п.2.2.
«____» ______________20______г. ___________________________ _______________________ /______________/
(дата заполнения анкеты)
М.П. (должность)
ОТМЕТКИ БАНКА**
** заполняются сотрудником банка
□ В результате принятия мер по идентификации бенефициарных владельцев бенефициарный владелец не выявлен,
бенефициарным владельцем признан единоличный исполнительный орган Клиента.
6
15
16
17
18
19
20
21
22
Уровень риска
Обоснование оценки риска
Дата начала отношений с клиентом, в частности
дата открытия первого банковского счета
(банковского вклада)
Дата обновления анкеты клиента
Фамилия, имя, отчество, должность сотрудника, ответственного за работу с клиентом:
открывшего счет
утвердившего открытие счета
куратора счета
Сотрудник банка, принявший анкету ______________________/___________________/
7