Форма № 6 к ПВК в целях ПОД/ФТ ОАО АКБ «Акцент

Форма № 6
к ПВК в целях ПОД/ФТ ОАО АКБ «Акцент»
СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ/ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КЛИЕНТА
– ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ.
Фамилия, Имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) Отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Адрес места жительства (регистрация)
(индекс, страна, город, улица, номер дома,
корпус/строение, квартира)
Адрес места пребывания на территории РФ
(индекс, страна, город, улица, номер дома,
корпус/строение, квартира)
Адрес электронной почты (если имеется)
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН)
Номера контактных телефонов и факсов (если
имеются)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
(наименование, серия, номер, дата выдачи, наименование
органа, выдавшего документ, код подразделения (если
имеется))
Сведения о въездной визе (для лиц, не являющихся
гражданами РФ, если международным договором РФ не
предусмотрен безвизовый въезд на территорию РФ) (в
том числе срок, на который выдана виза)
Данные миграционной карты и вида на жительство
(дата выдачи, кем выдан, на какой срок выдан документ,
цель приезда)
Сведения о лицах, представляющих Клиента:
открывающих
счет
для
Клиента
и
(или)
распоряжающихся Банковским счетом (вкладом)
Клиента; являющихся бенефициарными владельцами
(при наличии указать Ф.И.О. и заполнить бланк по
Форме №7).
Сведения о свидетельстве об регистрации в качестве
индивидуального
предпринимателя
(для
индивидуальных предпринимателей)
(номер свидетельства, дата и место выдачи, орган,
выдавший свидетельство, срок на который выдано
свидетельство)
Вид предпринимательской деятельности (для
индивидуальных предпринимателей)
(в том числе производимые товары, выполняемые
работы, оказываемые услуги)
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
вид лицензии
номер лицензии
дата выдачи
кем выдана
срок действия
виды лицензируемой деятельности
Участие или совместная деятельность с юридическими
лицами или индивидуальными предпринимателями
(в случае положительного ответа указать наименование
организаций, ИП, какими видами деятельности
занимаются, доля участия в данных организациях)
Являетесь ли Вы участником или единоличным
исполнительным органом иного (Юридического лица)
Клиента, находящегося на обслуживании в Банке
(при положительном ответе указать наименование
организации, Номер счета, вид деятельности)
Имеет ли Вы открытые счета в других кредитных
организациях?
(в случае положительного ответа, указать наименование
кредитной организации, номера счетов и дату их
открытия)
открытие банковского счета,
Цели установления деловых отношений с Банком:
(отметить галочкой или крестиком)
открытие банковского вклада,
совершение операций на рынке ценных бумаг,
совершение операций на валютном рынке
(конверсионные операции),
обслуживание зар.платного проекта,
получение услуг инкассации,
иное ____________________________________________
(указать)
Предполагаемый характер деловых отношений с
Банком (отметить галочкой или крестиком):
 Операции с наличными денежными средствами,
 Операции по вкладным счетам,
Проведение расчетов с контрагентами в безналичной
форме,
Оплата налоговых и иных платежей социального
характера в бюджет РФ,
Выплата заработной платы сотрудникам,
Получение кредита,
 Операции с ценными бумагами,
 Валютные операции (конвертация валюты),
Переводы денежных средств на
счета лиц, не
являющихся
резидентами Республики Беларусь или
Республики Казахстан, по заключенным с ними
внешнеторговым договорам (контрактам), по которым
ввоз товаров
на территорию РФ осуществляется с
территории Республики Беларусь или
Республики
Казахстан,
 Кассовые операции,
 Документарные операции,
 Платежные карты,
купля/продажа ценных бумаг,
 Удаленные расчеты (InternetBanking)
 _______________________________
(иное указать)
Цели финансово – хозяйственной деятельности:
(отметить галочкой или крестиком)
 получение дохода от основной деятельности,
 осуществление финансовых сделок (кредиты,
инвестиции, депозиты),
 финансирование учредителями и/или партнерами по
бизнесу,
оплата расходов, связанных с основной деятельностью
(в т. ч. оплата услуг/товаров, расходы хозяйственного
характера, заработная плата, налоги и другое)
иное________________________________________
(указать)
Сведения о целях финансово – хозяйственной деятельности:
В неделю
В месяц
Сведения о планируемых операциях по счету
В квартал
В год
- количество операций
- сумма операций
- сумма операций по снятию денежных средств в
наличной форме
- операции, связанные с переводами денежных средств
в рамках внешнеторговой деятельности.
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым
юридическое лицо собирается осуществлять через
счета, открытые в ОАО АКБ «Акцент».
Основные контрагенты индивидуального
предпринимателя.
Планируемые плательщики и получатели по
операциям с денежными средствами, находящимися на
счете.
Данные о рейтинге («Standard & Poor's», «FitchRatings», «Moody's Investors Service» и другие) и
национальных рейтинговых агентств.
Источники поступления денежных средств
- финансирование учредителями и/или партнерами по
бизнесу,
- финансирование от нерезидентов-контрагентов
партнеров по бизнесу,
- в рамках заключенных договоров с контрагентами
(поставка товаров, предоставление работ или услуг,
договора займа),
- получение кредитов,
- осуществление сделок с недвижимым имуществом и
пр.
Сведения о финансовом положении (финансовый
результат деятельности ИП за последний отчетный
период)
Информация о деловой репутации
(сведения об изменении в характере деятельности ИП, о
финансовых проблемах, о репутации на национальном и
зарубежном рынках, иное)
Подтверждаю, что получателем выгоды по операциям,
проводимым через ОАО АКБ «Акцент» является
настоящий Индивидуальный предприниматель (в
случае появление выгодоприобретателей по
операциям, обязуюсь в пятидневный срок представить
в Банк информацию по нему)
Являетесь ли Вы иностранным публичным
должностным лицом (ИПДЛ)*?
□ Да
□ Нет
Являетесь ли Вы членами их семей: законной (ым)
супругой/супругом; родственником по прямой восходящей
и нисходящей линии (дети и супруги детей, родители,
братья, сестры, сводные братья, дедушки, бабушки);
полнородным или не полнородным (имеющим общего
отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или
усыновленным) иностранного публичного должностного
лица?
□ Да
□ Нет
Относитесь ли Вы к ближайшему окружению
иностранных публичных должностных лиц (партнеры
по бизнесу, личные советники/консультанты, а также лица,
которые получают значительную материальную выгоду
ввиду отношений с ИПДЛ?
□ Да
□ Нет
Положительный
Отрицательный
Являетесь ли Вы должностным лицом публичной
международной организации ?
□ Да
□ Нет
Являетесь ли Вы лицом, замещающим (занимающим)
государственные должности Российской Федерации,
должности членов Совета директоров Центрального Банка
Российской Федерации, должности федеральной
государственной службы, назначение на которые и
освобождение от которых осуществляются Президентом
Российской Федерации или Правительством Российской
Федерации?
□ Да
□ Нет
Являетесь ли Вы лицом, замещающим (занимающим)
должности в Центральном Банке Российской
Федерации, государственных корпорациях и иных
организациях, созданных Российской Федерацией на
основании федеральных законов, включенные в
перечни должностей, определяемые Президентом
Российской Федерации?
□ Да
□ Нет
Являетесь ли вы лицом, совершаемым операцию от имени ИПДЛ, от имени должностного лица публичной
международной организации, от имени лица занимающего (замещающего) государственные должности Российской
Федерации, члена Совета директоров Центрального Банка Российской Федерации, от имени госслужащего
федеральной государственной службы, от имени ФЛ занимающего должности в Центральном Банке Российской
Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов?
□ Да
□ Нет
Достоверность сведений, предоставленных мной и
изложенных в настоящих сведениях, подтверждаю.
В случае изменения анкетных данных перечисленных выше
обязуюсь незамедлительно предоставить в Банк (Филиал)
исчерпывающую информацию, надлежащим образом
оформленную в соответствии с требованиями Банка
(Филиала).
*Иностранными публичными должностными лицами являются физические лица, наделенные
значительными, публичными функциями в законодательном, исполнительном, административном или
судебном органе иностранного государства, и любые лица, выполняющие какую-либо публичную функцию
для иностранного государства. При этом деловые отношения с членами семьи и ближайшим окружением
несут аналогичные репутационные риски.
Дата заполнения Сведений
Подпись Индивидуального предпринимателя
м.п.
Я, __________________________________________________________________________________, в связи с
заключением договора Банковского счета и в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от
27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» настоящим даю своё согласие на обработку Банком моих
персональных данных.
Я предоставляю Банку право на осуществление всех действий (операций) с моими персональными данными:
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в
том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также право на передачу
такой информации третьим лицам, если это необходимо для исполнения договорных обязательств, поддержания
функционирования информационных систем обеспечения и мониторинга, организационной и финансовоэкономической деятельности Банка ив случаях, установленных законодательством.
Настоящее соглашение действует в течение неопределенного срока.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного
документа, который может быть направлен мной в адрес Банка по почте заказным письмом с уведомлением о
вручении, либо вручен лично под расписку представителю Банка.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных
данных, Банк обязан прекратить их обработку по истечении срока моих договорных отношений с Банком и срока
хранения Банком соответствующей документации, определенного законодательством РФ.
_____________________________ / _________________________________
Подпись лица, давшего согласие
(расшифровка подписи)