Заявление - Социальная защита города Липецка

Областное бюджетное учреждение
«Центр социальной защиты населения по
городу Липецку»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
Гражданина (гражданки)_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес, телефон_______________________________________________________________
Льготная категория____________________________________________________________
(ветеран труда, труженик тыла, реабилитированный, пострадавший от политических репрессий)
В соответствии с законом Липецкой области от 02.12.2004 № 141-ОЗ «О мерах
социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области» прошу
перечислять мне ежемесячную денежную выплату в сбербанк
№__________________________________________________________________________
счет №
____________________________________________________________________________
на почтовое отделение №____ п/о
С порядком назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а).______________
Прилагаю копии следующих документов:
-паспорта;
-пенсионного удостоверения;
-удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки.
Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие. В
соответствии с действующим законодательством несу ответственность за предоставление
ложных сведений или неполных документов.
Обязуюсь в течение одного месяца информировать учреждение о наступлении
событий, которые влекут за собой прекращение права на получение мер социальной
поддержки по назначению ЕДВ (приобретение ветераном труда, тружеником тыла,
реабилитированным лицом и лицом, пострадавшим от политических репрессий права на
получение ЕДВ за счёт средств федерального бюджета; перемена места жительства;
утрата права на меры социальной поддержки; изменение законодательства).
С обработкой самостоятельно моих персональных данных в целях реализации
нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных
правовых актов Липецкой области, предусматривающих предоставление мер социальной
поддержки по назначению ЕДВ, согласен(на)/ не
согласен(на)______________________(подпись).
С порядком получения ЕДВ ознакомлен(на) и обязуюсь его выполнять.
«____»___________________20____г.
Подпись ________________________
Заявление и копии представленных документов гр.__________________________ принял
специалист
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, контактный телефон)
и зарегистрировал за №______ от «____»_________________20_____.
_____________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и копии представленных документов
гр.___________________________________________________________________________
Принял специалист_____________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
И зарегистрировал за №_______от «____»________________20____г.
Обязуюсь в течение одного месяца информировать областное бюджетное учреждение «Центр
социальной защиты населения по городу Липецку» о наступлении событий, которые влекут за
собой прекращение права на получение мер социальной поддержки по назначению ЕДВ (перемена
места жительства, утрата права на льготу, изменение законодательства и др.).
На обработку (сбор, систематизации, накопление, хранение, уточнение, использование,
обезличивание) самостоятельно моих персональных данных, для решения вопроса о
представлении мер социальной поддержки по назначению ЕДВ, мною дано согласие
___________________(подпись)