О мерах социальной поддержки отдельных

В КСЗН Гатчинского муниципального района
ЗАЯВЛЕН ИЕ
От гр._____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Адрес
_______________________________________________________тел.________________
Социальная категория:______________________________________________________________
(ветеран труда, труженик тыла, жертва политических репрессий)
Паспортные данные:____________________________________________________________________________
В соответствии с Законом Ленинградской области от №106-оз от 01.12.2004 г. «О мерах
социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Ленинградской области»
статья 3 (для ветеранов труда), статья 2 (для труж. тыла), статья 4 для жертв полит. репрессий).
Прошу назначить и выплачивать (нужное подчеркнуть):
1. Ежемесячную денежную выплату (ЕДВ).
2. Ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) по части расходов по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг.
3. Ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) по оплате жилого помещения на совместно
проживающего члена семьи:
- находящегося на моем иждивении.
- получающего пенсию по старости и не пользующегося правом на аналогичную выплату по
другим основаниям;
ЕДВ и ЕДК прошу перечислять:
1. В сбербанк № _______________ счет № ___________________________________________
2. На банковскую карту____________________________________________________________
3. На почтовое отделение № __________дата выплаты _________ по адресу________________
С порядком назначения и выплаты ЕДВ, ЕДК ознакомлен(а).
Пенсию получаю через:
- Управление Пенсионного Фонда по г. Гатчина и Гатчинскому району.
__________________________________________________________________________________
(указать иной орган, выплачивающий пенсию и адрес)
Ежемесячную денежную выплату по иным основаниям не получаю.
Об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ЕДВ, ЕДК (перемене места
жительства; переход на получение мер социальной поддержки по другим основаниям,
назначение ежемесячной денежной выплаты по федеральному закону или иному нормативному
акту, изменении данных сберкнижки, и др.), обязуюсь сообщить в КСЗН Гатчинского
муниципального района
в течение 10-ти дней со дня наступления соответствующих
обстоятельств. Даю согласие на обработку персональных данных в целях предоставления мер
социальной поддержки в соответствии с областным и федеральным законодательством.
Мною предъявлены документы:
1. Паспорт _______________________________
2. Льготное удостоверение _________________
3. Пенсионное удостоверение _______________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Уведомление о назначении выплаты не направлять, направлять.
«_____»______________________201______г
___________________________(подпись)
Для граждан, получающих пенсию по иным основаниям (ГУВД, МО, ФСБ, ФСО и других ведомствах):
Гарантирую, что ЕДВ из Федерального бюджета не получаю, в случае обнаружения переплаты по моей вине
обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы ЕДВ.
«_____»______________________201______г
____________________________(подпись)
Заявление принято отделом «одного окна»: «_____»______________201____ , зарегистрировано под №______
Специалист________________
______________________________________________
(подпись)
(ФИО)