ЗАЯВЛЕНИЕ Страхование здоровья частных лиц

ЗАЯВЛЕНИЕ
Страхование здоровья частных лиц
Страхователь (лицо, которое заключает договор страхования для себя или в пользу другого лица)
Физическое лицо
Имя, фамилия:
Перс. код:
Адрес:
LV–
Контактный телефон:
Э-почта:
–
или
Юридическое лицо
Название:
Рег. номер:
Юридический адрес:
LV–
Контактный телефон:
Э-почта:
Плательщик (лицо, которое осуществляет оплату страховой премии)
Физическое лицо
Имя, фамилия:
Перс. код:
Адрес:
LV–
–
или
Юридическое лицо
Название:
Рег. номер:
Юридический адрес:
LV–
Подтверждаю, что вся предоставленная мной выше информация является правдивой. Я знаю,
что в случае, если я предоставлю неверную или неполную и/или недостоверную информацию,
Латвийский филиал АО “If P&C Insurance” имеет право не выплачивать мне или лицу,
установленному в договоре страхования, страховое возмещение, и я могу быть призван(а) к
ответственности в порядке, установленном нормативными актами ЛР.
Да
Нет
Подтверждаю, что согласно Закону о защите личных данных физических лиц и другим
нормативным актам разрешаю Латвийскому филиалу АО “If P&C Insurance” как заведующему
системой и оператору данных в целях обеспечения действия договора страхования обрабатывать
мои данные или данные застрахованного лица, в том числе, но не только сенситивные личные
данные, а также разрешаю Латвийскому филиалу АО “If P&C Insurance” запрашивать и получать
мои данные или данные застрахованного лица в государственных и самоуправленческих
учреждениях, у физических и/или юридических лиц (включая поставщиков услуг
здравоохранения, но не ограничиваясь ими).
Да
Нет
Подтверждаю, что ознакомился(ась) с правилами страхования частных лиц АО “If P&C Insurance”
№ 57.4. и согласен(на) с ними.
Да
Нет
Даю согласие на получение информации о предложениях АО “If P&C Insurance”.
Да
Нет
Дата:
Место:
Страхователь (имя, фамилия))
Подпись страхователя
ЗАЯВЛЕНИЕ
Страхование здоровья частных лиц
Вопросы застрахованному лицу
Застрахованное лицо (лицо, в пользу которого заключается договор страхования)
Имя, фамилия:
Перс. код:
Адрес:
LV–
Контактный телефон:
Э-почта:
–
Место работы, должность:
Пол:
Возраст:
женщина
лет
Вес:
мужчина
кг
Рост:
см
1. Курите ли Вы?
Да
Нет
2. Выпиваете ли Вы за неделю больше 6 единиц алкоголя? (50 мл водки = 1 единица, 250
Да
Нет
3. Посещали ли Вы врача больше 6 раз в течение прошлого года?
Да
Нет
4. Принимали ли Вы медикаменты дольше 7 дней в течение последних 6 месяцев?
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
мл пива = 1 единица, 1 бокал вина = 1 единица)
5. Наблюдались/лечились ли Вы в течение последних 3 лет от заболеваний:
5.1. дыхательных органов (например, бронхиальная астма, хронический бронхит, пнеймония,
туберкулез и др.);
5.2. сердечно-сосудистой системы (например, повышенное кровяное давление, инфаркт,
инсульт, варикоз вен, нарушения кровообращения, тромбоэмболия и др.);
5.3. нервной системы (например, эпилепсия, депрессия, воспаление нервов, энцефалит, менингит,
паралич и др.);
5.4. системы органов пищеварения (например, язва желудка или двенадцатиперстной кишки
или кровотечение из пищеварительного тракта, геморрой, гепатит A, заболевание или воспаление
печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и др.);
5.5. почек и мочеполовой системы (например, почечно-каменная болезнь, киста почки,
воспаление почек, воспаление мочеточника, стеноз мочеточника, изменения в анализах мочи, белки в
моче, кровь в моче, недержание мочи, заболевания простаты и др.);
5.6. с нарушениями обмена веществ и составом крови (например, гормональные
изменения, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина или глюкозы, подагра, заболевания
щитовидной железы, анемия, нарушения свертываемости крови и др.);
5.7. иммунной системы или инфекционными заболеваниями (например, ВИЧ, СПИД,
сексуально-трансмиссивные заболевания, гепатит, волчанка и др.);
5.8. кожи (например, экзема, аллергия, псориаз, грибковая инфекция, доброкачественные и
злокачественные образования на коже и др.);
5.9. мышечной и опорно-двигательной системы (например, заболевания костей, суставов,
позвоночника, межпозвонковых дисков, мышц, сухожилий, боли в спине, артрит и др.);
5.10. органов зрения (например, глаукома, катаракта, отслоение сетчатки, сужение поля зрения и
снижение остроты зрения, повышение глазного давления и др.);
5.11. органов слуха (например, нарушения слуха, воспаления уха и др);
Да
Нет
5.13. от других выше не названных заболеваний (например, онкологические заболевания).
Да
Нет
6. Для представительниц женского пола - беременны ли Вы?
Да
Нет
7. Лечились ли Вы в стационаре в течение последних 3 лет?
Да
Нет
8. Планируете ли Вы в течение ближайшего года лечиться в стационаре?
Да
Нет
9. Являетесь ли Вы инвалидом 1-й или 2-й группы?
Да
Нет
Подтверждаю, что вся предоставленная мной выше информация является
правдивой. Я знаю, что в случае, если я предоставлю неверную или неполную
и/или недостоверную информацию, Латвийский филиал АО “If P&C Insurance” имеет
право не выплачивать мне или лицу, установленному в договоре страхования,
страховое возмещение, и я могу быть призван(а) к ответственности в порядке,
установленном нормативными актами ЛР.
Да
Нет
Подтверждаю, что согласно Закону о защите личных данных физических лиц и
другим нормативным актам разрешаю Латвийскому филиалу АО “If P&C Insurance”
как заведующему системой и оператору данных в целях обеспечения действия
договора страхования обрабатывать мои данные или данные застрахованного лица,
в том числе, но не только сенситивные личные данные, а также разрешаю
Латвийскому филиалу АО “If P&C Insurance” запрашивать и получать мои данные
или данные застрахованного лица в государственных и самоуправленческих
учреждениях, у физических и/или юридических лиц (включая поставщиков услуг
здравоохранения, но не ограничиваясь ими).
Да
Нет
Подтверждаю, что ознакомился(ась) с правилами страхования частных лиц АО “If
P&C Insurance” № 57.4. и согласен(на) с ними.
Да
Нет
Даю согласие на получение информации о предложениях АО “If P&C Insurance”.
Да
Нет
5.12. репродуктивной системы (например, болезни яичников, маточных труб, семенников, матки
и молочной железы и др.);
Подтверждение
Дата:
Место:
Застрахованное лицо (имя, фамилия)
Подпись застрахованного лица