Заявление на возмещения по страхованию

№ дела
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ
ПО СТРАХОВАНИЮ ВЪЕЗЖАЮЩИХ
НА ТЕРИТОРИЮ ЛАТВИИ
И СТРАН ШЕНГЕНСКОГО ДОГОВОРА
Заявление на возмещение принято:
Заявление на возмещение принято:
(имя, фамилия, филиал, дата, подпись)
(имя, фамилия, филиал, дата, подпись)
Полис страхования
серия
№
Период страхования:
по
c
I. Застрахованный
Имя, Фамилия
Персональный код
LV-
Адрес места жительства
Телефон
Электронная почта
II. Страховой случай (дата, время, место, обстоятельства)
Дата
:
Время
Место (Страна, город)
Острое заболевание
ДТП
Бытовая травма
Смерть
Рабочая травма
Спортивная травма
Стоматологическая помощь
Другое
Детальное описание страхового случая
Заявлен ли страховой случай в “Baltikums Vienna Insurance Group” AAS и/ или Сервисной компании?
Да
Нет, так как
III. Первая неотложная помощь
Дата
Медицинское учреждение
Имя Фамилия семейного врача Застрахованного
IV. Персонально оплаченные расходы
нет
есть, на общую сумму
V. Приложенные документы
Чеки
Счета
количество
количество
Полис страхования
сумма
сумма
Медицинская документация
Другое
количество
VI. Вид получения возмещения
Банковским перечислением (при указании для получения страхового возмещения Уполномоченную персону, необходимо
предоставить доверенность)
Владелец счета (имя, фамилия)
Банк
Персональный код
Номер счета
Своей подписью подтверждаю, что вся предоставленная мною информация правдива. Если предоставленная мною информация об обсоятельствах произошедшего случая
является неверной, вводящей в заблуждение, или не приняты во внимание распоряжения Страховщика, выплата страхового возмещения может быть уменьшена или
отказана. Подтверждаю, что “Baltikums Vienna Insurance Group” AAS имеет право ознакамливаться и запрашивать любую письменную информацию и документацию,
которая необходима для расчета страхового возмещения до его выплаты. Врачи и медицинские учереждения, к которым обратится “Baltikums Vienna Insurance Group”
AAS, будут уполномочены выдать необходимую информацию по поводу моего состояния здоровья и медицинского обслуживания.
Данным подтверждаю, что разрешаю “Baltikums Vienna Insurance Group” AAS, как оператору системы персональных данных, обрабатывать и/или передавать на обработку
третьим лицам мои персональные данные, в том числе идентификационные коды и сенситивные данные с целью обеспечить выполнение страхового договора, согласно
закону о защите данных Физических персон и других нормативных актов. Я принимаю, что выплата страхового возмещения будет произведена только после подачи всех
необходимых документов, которые подтверждают наступление страхового случая, в результате которого возникли расходы. Согласен для обмена информацией со
Страховщиком использовать указанный электронный адрес.
Имя, Фамилия
Дата подачи заявления
подпись
Заполняет работник “Baltikums Vienna Insurance Group” AAS
Отказ, согласно правилам страхования
№
Дата:
Выплатить страховое возмещение
в размере
-
№ пункта
Подпись врача эксперта
EUR