Классификация? - Кировская ГМА
реклама
ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача №1 Больной Саша М., 10 лет. Заболел остро, в 14.00 часов 19 февраля, когда впервые появились боли в животе. Была тошнота, рвота 2 раза. За медицинской помощью не обращался. Ночь спал беспокойно. Утром 20 февраля получал анальгин, но-шпу, отмечал некоторое улучшение состояния. Вечером 20 февраля боли вновь усилились, был жидкий стул 1 раз, в 20.00 час. 20 февраля доставлен в приёмный покой детской больницы. При осмотре – кожа и видимые слизистые чистые, бледные. Дыхание везикулярное, без хрипов, ЧД 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 120 в минуту. Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области и в эпигастрии. Дефанс "+" справа и "+" слева. Симптомы раздражения брюшины вызываются с обеих сторон, больше справа. Обследован per rectum – выявлены нависание и болезненность переднего свода прямой кишки. Oбщий анализ крови от 20.02. – Нв - 136 г/л, эритроциты - 4,2х1012/л, тромбоциты – 260 х 109/л, лейкоциты – 14 х 109/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 86%, лимфоциты - 16%, эозинофилы - 4%, базофилы - 1%, СОЭ -10 мм/час. Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Поставить диагноз? Дифференциальная диагностика? Дополнительные методы диагностики? Классификация? Врачебная тактика? Лечение? Диспансеризация? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача № 2 Больной К., 13 лет. Вечером 9 декабря впервые были отмечены боли в правой нижней конечности и подъем температуры до 37,6 0 С. Была вызвана карета скорой помощи, приехавший фельдшер диагностировал ОРВИ, был назначен арбидол, ибупрофен, ребенок оставлен на месте. 10 декабря с вышеозначенной клиникой (+ появилась припухлость, отечность мягких тканей в области верхней трети правой бедренной кости, правой подвздошной кости) родители обратились с ребенком к участковому педиатру, для исключения «травмы правого бедра» мальчик был направлен в травм пункт, где была выполнена рентгенография правого бедра и таза (патологии не выявлено), сделан общий анализ крови (лейкоциты 12,0 х 109/л, палочкоядерные 7%, СОЭ 27), мальчик получил консультацию педиатра и невролога (исключен острый вялый паралич, диагноз – «люмбаго, ишиас»), ребенок отправлен домой для амбулаторного лечения неврологической патологии. Но заболевание прогрессировало, появился влажный кашель, t до 390, мелкопузырчатые хрипы над обоими легкими, и ребенок 12 декабря в тяжелом состоянии был доставлен по экстренности в приемный покой детского хирургического стационара. Контрольные вопросы 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация? Допущенные диагностические ошибки? Принципы лечения? Осложнения, исходы? Диспансеризация, прогноз? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача № 3 Больной Р., 4 лет доставлен в хирургическое отделение районной больницы через семь часов после травмы. При поступлении состояние тяжёлое, беспрерывно стонет. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. На вопросы отвечает вяло. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 124 удара в минуту. Язык сухой. На передней стенке живота, в эпигастральной области имеется дугообразный кровоподтёк. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Живот напряжён и болезненный. Симптом Щёткина – Блюмберга положительный. Поставлен диагноз: разрыв полого органа брюшной полости, перитонит. Срочная операция – срединная лапаротомия. В рану выделилось небольшое количество мутноватой жидкости. При ревизии желудка, тонкого и толстого кишечника повреждений не найдено. Лишь при дополнительной тщательной ревизии привлекло внимание желтовато-зеленоватое пропитывание висцеральной брюшины справа от трейтцевой связки. Брюшинный листок у перехода на толстую кишку рассечён. Обнаружен забрюшинный разрыв нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки диаметром до двух сантиметров. На рану кишки наложен двухрядный шов. Забрюшинное пространство дренировано. В брюшную полость поставлены пластиковые трубки для введения антибиотиков. Операционная рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на 12 день после операции. Контрольные вопросы Сформулируйте предварительный диагноз? Классификация закрытых повреждений органов брюшной полости? Классификация повреждений двенадцатиперстной кишки? Назначить интенсивную медикаментозную терапию послеоперационном периоде. 5. Прогноз? 6. Диспансеризация? 7. Санаторно-курортное лечение? 1. 2. 3. 4. Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук в М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача № 4 Ребёнок К., 12 лет, оперирован 28 августа в городской больнице дежурным хирургом по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита и перитонита через 46 часов от начала заболевания. Произведена аппедэктомия типичным способом с погружением культи отростка в кисетный шов. Правая подвздошная ямка санирована, через отдельный прокол в брюшной стенке поставлена тонкая трубка для введения антибиотиков. На седьмые сутки сняты швы, рана зажила первичным натяжением. Несколько правее и ниже пупка в брюшной полости стал пальпироваться плотный инфильтрат, появилась субфебрильная температура. Ребёнок продолжал получать антибиотики, назначены токи УВЧ. К 12-му дню инфильтрат увеличился в размерах и приблизился к передней брюшной стенке. Диагностирован абсцесс, который вскрыт под наркозом 10 сентября путём разведения краёв послеоперационной раны. Выделилось около 50,0 зловонного гноя. Общее состояние больного улучшилось. 12 октября появились резкие схваткообразные боли в животе. С диагнозом кишечной непроходимости больной оперирован 13 октября. Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости обширный спаечный процесс, спайки рассечены. Одна из шнуровидных спаек перекидывалась через дистальный отдел подвздошной кишки, создавая странгуляционную непроходимость. Адгезиолизис, вскрыто четыре межпетельных абсцесса, в этом отделе кишка расценена нежизнеспособной, произведена резекция тонкой кишки на протяжении одного метра с последующим анастомозом «конец в бок» поперечноободочной кишки в области печёночного угла. С целью разгрузки соустья наложена проксимальная кишечная стома (по С.С. Юдину). На 46-е сутки с момента начала заболевания в удовлетворительном состоянии ребёнок выписан под наблюдение хирурга поликлиники. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Контрольные вопросы Какие тактические ошибки допущены дежурным хирургом при поступлении больного? Какие дополнительные методы диагностики следовало использовать в данном случае? Какой доступ был более предпочтителен? Назначьте интенсивную терапию этому больному до операции и после операции. Выши рекомендации по уходу, физиотерапии, ЛФК? Прогноз? Диспансеризация, санаторно-курортное лечение? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача № 5 Больной Ш., 1 год 11 мес., поступил в хирургическое отделение 22 апреля. Со слов мамы, ребёнок заболел 17 апреля, когда она обратила внимание на его вялость, сонливость, повышение температуры до 37,70С, была однократная рвота, жидкий стул. Неоднократно осматривался участковым педиатром, проводилось симптоматическое лечение по поводу острой респираторной вирусной инфекции. В последние сутки ребёнок стал жаловаться на боли в животе. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии и ухудшением состояния 22,01.04 г направлен в стационар. При поступлении состояние тяжёлое, положение вынужденное, кожные покровы бледные. Пульс 140 ударов в минуту. Язык обложен белым налётом, сухой. Живот симметричный, умеренно вздут, правая половина отстаёт в акте дыхания, болезненный в подвздошных областях, больше справа, над лоном; здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины положительные. Аускультативно перистальтика кишечника не выслушивается. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера сохранён, определяется нависание передней стенки кишки над лоном и справа. Анализ крови: лейкоциты 15,6×109/л, палочкоядерные 23%, сегментоядерные 44%, лимфоциты 20%, моноциты 12%, наблюдается анизоцитоз, пойкилоцитоз. Анализ мочи без особенностей. Контрольные вопросы 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Ваш диагноз? Особенности клиники заболевания у детей разных возрастных групп? Классификация? Методы обследования? Методы лечения? Прогноз? Диспансеризация? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача 6 Больной Ж., 8 лет поступил в хирургическое отделение больницы 16 апреля в 20 часов с подозрением на острый аппендицит. При поступлении жалобы на сильные боли по всему животу, тошноту, однократную рвоту, слабость. Заболел 16 апреля в 18 часов, когда после езды на велосипеде внезапно почувствовал резкую боль в животе. Боли были такими сильными, что ребёнок не мог найти удобного положения, вёл себя беспокойно. Последние два года отмечал плохой аппетит, иногда лёгкие боли в животе, что связывали с глистной инвазией, по поводу чего проводили лечение. Ребёнок пониженного питания, кожные покровы и слизистые губ обычной окраски. Температура при поступлении 36,8 С. Пульс 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 90/40 мм. Язык влажный, покрыт у корня лёгким серым налётом. Живот слегка вздут, брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации определяется напряжение мышц и болезненность по всему животу. Симптом Щёткина – Блюмберга положительный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень, почки, селезёнка не пальпируются. Дизурических явлений нет, газы отходят. Ввиду того, что боли несколько уменьшились, больного решили наблюдать, назначив на область живота холод, антибиотики в/м. 17 апреля в 9 часов состояние ухудшилось, боли в животе усилились, появилась сухость во рту. При пальпации живот резко напряжён во всех отделах. Назначены дополнительные методы обследования, на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаружен свободный газ под куполом диафрагмы. Контрольные вопросы 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Ваш предположительный диагноз? Дифференциальный диагноз? Ошибки дежурного врача? Назначить дополнительные методы обследования? Подготовка к операции? Предполагаемый объём операции? Прогноз, диспансеризация? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача № 7 Ребёнок С., 13 лет, в течение двух недель находился на лечении в соматическом отделении по поводу хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей. За время нахождения проведена фиброгастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, и при этом каких-либо изменений в расположении внутренних органов не выявлено. В день развития приступа утром появились боли в левой половине живота, тошнота. Перед этим ребёнка посетили родители и самовольно накормили пирожками и колбасой (в большом количестве). После промывания желудка, очистительной клизмы, введения спазмолитиков болевой синдром купировался, ребёнок успокоился. Через 12 часов состояние ребёнка резко ухудшилось. Вновь появились сильные боли в животе, тошнота, развилась одышка до 56-60 дыханий в минуту, сердечный толчок определяется справа от грудины, при аускультации дыхание слева не выслушивается, перкуторно – коробочный звук на фоне притупления. Живот мягкий, не вздут, на пальпацию не реагирует, кишечная перистальтика временами усилена. Рентгенография грудной клетки: смещение органов средостения вправо, Левая плевральная полость вытеснена округлым образованием с нечёткими контурами, левое лёгкое поджато кверху на фоне гомогенного затемнения. Клинически – нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Контрольные вопросы 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Поставить диагноз Этиология и патогенез? Классификация? Дополнительное обследование? Лечебная тактика? Осложнения, прогноз? Диспансеризация? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача № 8 Мальчик Е., 8 лет, пострадал в результате дорожно-транспортного происшествия (сбит машиной), поступил приблизительно через 1 час после травмы. Общее состояние ребёнка очень тяжёлое, в сознании, вялый, правильно отвечает на вопросы. Кожные покровы бледно-серые, холодные, пальцы кистей, стоп с цианотическим оттенком. Язык сухой. Дыхание справа значительно ослаблено, слева проводится хорошо, имеется притупление тона при перкуссии грудной стенки справа от пятого межреберья и ниже. ЧД- 2426 в минуту, ЧСС – 116 в минуту, АД 80/40 мм рт. ст. Живот вздут незначительно, болезненный при пальпации во всех отделах, больше справа, имеются положительные перитонеальные симптомы, щадит живот при дыхании. Границы печени и селезёнки не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физические отправления не нарушены. По катетеру из мочевого пузыря получена светлая, прозрачная моча. На границе брюшной и грудной стенок справа по боковой поверхности имеется обширный участок осаднения кожи, а также ссадины, гематомы на конечностях. В общем анализе крови гемоглобин 99 г/л, эритроциты 3,2×1012/л, гемотокрит – 30%. При УЗИ брюшной полости определяется свободная жидкость под печенью и диафрагмой – до 100 мл; множественные контузионные очаги в печени. По УЗИ грудной клетки – в правой плевральной полости свободная жидкость до верхнего края лопатки. Контрольные вопросы 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Ваш диагноз? Биомеханизм травмы? Классификация повреждений? Дополнительные методы диагностики? Тактика? Лечение? Прогноз? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача № 9 Мальчик З., новорожденный, матери 27 лет, вторая беременность, первые самостоятельные роды в срок, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов, масса тела при рождении 4314 г, рост 54 см. При рождении состояние ребёнка средней степени тяжести в связи с ранним периодом адаптации, лёгкой асфиксией при рождении. Сердечно-лёгочная деятельность не нарушена, при осмотре активный, плач громкий, стул мекониальный. При клиническом осмотре обращает на себя внимание увеличение в размерах левой половины живота. При пальпации определяется образование размером до 10 см в длину и 6 см в ширину, мягкоэластичное, безболезненное. При аускультации перистальтика кишечника активная. Стул самостоятельный и после очистительной клизмы без патологических примесей. По данным УЗИ – головной мозг, тимус, селезёнка, печень, надпочечники без особенностей. Правая почка 49×25×33 мм, лоханка не расширена, паренхима 11 мм. Левая почка - 93×73×75 мм, представлена множеством кист диаметром максимально от 30 до 53 мм, паренхима не определяется. Контрольные вопросы 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Ваш диагноз? Методы дополнительного обследования? Дифференциальный диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Лечение? Прогноз? Диспансеризация? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача № 10 Больной М., 14-ти лет, попал в автомобильную аварию. Из анамнеза известно, что у больного после травмы имела место кратковременная потеря сознания, была однократная рвота съеденной пищей. Через 3 часа мальчик доставлен в приемный покой центральной районной больницы. При осмотре выявлена выраженная бледность кожных покровов. Линейная рана на лбу. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации в различных отделах. Стул, диурез в норме. Выявлен горизонтальный нистагм. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение. На следующие сутки отмечено ухудшение состояния. Больной вял, спутанно отвечает на вопросы. Анизокория. Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Теории возникновения и развития ЧМТ. Классификация. С каким диагнозом ребенок был госпитализирован в стационар? О каком осложнении можно думать в данном случае? Необходимые методы обследования. Принципы лечения. Исходы и прогноз? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача № 11 Мальчик 10-ти лет был сбит легковой машиной. В стационар доставлен через 30 минут после травмы. У него выявлены множественные ссадины левой нижней конечности и рентгенологически – закрытый перелом диафиза левого бедра со смещением под углом. При объективном обследовании выявлено, что ребенок заторможен, АД 70/40 мм рт. ст., пульс нитевидный 110 ударов в минуту, ЧД 35 в мин., тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Отмечается резкая бледность кожи, акроцианоз, снижение местной температуры конечностей. Жалуется на боли в левом подреберье, иррадиирующие в левое плечо. При пальпации живот не вздут, резко болезненный в левом подреберье, отмечается притупление перкуторного тона в отлогих местах живота. Контрольные вопросы 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Ваша тактика? Необходимые дополнительные исследования? Вероятный диагноз? Классификация повреждений? Лечебная тактика? Методы оперативного пособия? Осложнения и исходы? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Задача № 12 Мальчик 12-ти лет упал с дерева. Доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после травмы. При осмотре выявлены: открытый перелом костей правого предплечья, множественные ссадины правой половины туловища, заподозрен перелом 8-9 ребер справа. Отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Состояние ребенка тяжелое, он резко заторможен, кожные покровы бледные, влажные, слизистые серо-цианотичные, АД 50/30 мм рт.ст., пульс нитевидный до 132 ударов в минуту, сердечные тоны глухие. Частота дыханий – 44 в минуту, хрипов при аускультации нет. Отмечаются симптом «бледного пятна» 5 секунд, гипостазы. При пальпации живота отмечаются боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, выраженная болезненность при надавливании на пупок, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, притупление перкуторного тона в отлогих местах живота, «+» симптом «ваньки-встаньки». Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Определите врачебную тактику. Вероятный диагноз? Классификация повреждений? Дополнительные методы обследования? Лечебная тактика? Способы и методы оперативного пособия? Исходы, прогноз, диспансеризация? Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Кафедра детской хирургии Экзаменационные билеты для интернов и ординаторов по детской хирургии (ситуационные задачи) Ответы 1) Острый аппендицит 2) Острый гематогенный остеомиелит 3) Тупая травма живота (забрюшинный разрыв 12-перстной кишки) 4) Осложнения острого аппендицита 5) Острый аппендицит 6) Осложнение язвенной болезни 7) Диафрагмальная грыжа 8) Гемоторакс 9) Мультикистоз почки 10) ЧМТ, внутричерепная гематома 11) Травма селезенки 12) Травма печени Заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА профессор, доктор медицинских наук М.П. Разин
