Договор мед страхования

ПРОЕКТ
ДОГОВОР____________________________________
о закупках услуг
добровольного медицинского страхования работников
и членов их семей на случай болезни
г. Астана
"____" ____________ 2014 г.
Товарищество с ограниченной ответственностью
«Научно-исследовательский
институт технологий добычи и бурения «КазМунайГаз», именуемое в дальнейшем
«Страхователь»,
в
лице
_________________,
действующего
на
основании
_______________________, с одной стороны, и _______________, зарегистрированный в
соответствии с законодательством ________________, именуемый в дальнейшем «Страховщик»,
в лице ________________, действующего на основании __________________, с другой стороны,
далее совместно именуемые Стороны, в соответствии с Правилами закупок товаров, работ и услуг
акционерным обществом «Фонд национального благосостояния «Самрук-Қазына» и
организациями, пятьдесят и более процентов голосующих акций (долей участия) которых прямо
или косвенно принадлежат АО «Самрук-Қазына» на праве собственности или доверительного
управления, утвержденными решением Совета директоров АО «Самрук-Қазына» от 26 мая 2012г.,
протокол №80 (далее – Правила) и протоколом об итогах тендера от «__» _______ 201__ года
№____,
заключили настоящий Договор о закупах услуг добровольного медицинского
страхования работников и членов их семей на случай болезни (далее - Договор) о
нижеследующем.
1. В данном Договоре ниже перечисленные понятия будут иметь следующее толкование:
1)
Амбулаторная карта - документ, содержащий сведения о медицинских услугах,
оказанных Застрахованным, а также о лекарственных средствах, выписанных работниками
медицинских учреждений в период действия Договора.
2) Амбулаторное лечение - лечение Застрахованных в амбулаторно-поликлиническом
режиме в медицинских учреждениях, входящих в систему Страховщика.
3) Амбулаторно-поликлинические услуги по экстренным показаниям включают в себя
прием семейного врача, срочные консультативно-диагностические мероприятия (в рамках
выбранной программы страхования) и лечебно-диагностические процедуры, необходимые для
установки диагноза и направленные на немедленное купирование экстренного состояния.
4) Врачебная тайна – правило поведения медицинских организаций и медицинских
работников о неразглашении информации о состоянии здоровья и заболеваниях Застрахованного;
5) Договор – гражданско-правовой договор, заключенный между Страхователем и
Страховщиком в соответствии с Правилами и нормативными правовыми актами Республики
Казахстан, зафиксированный в письменной форме, подписанный Сторонами со всеми
приложениями и дополнениями к нему, а также со всей документацией, на которую в Договоре
есть ссылки;
6) Застрахованное лицо (Застрахованный, Выгодоприобретатель) - физическое лицо, в чью
пользу заключен Договор и кому непосредственно предоставляется Медицинское обслуживание;
7)
Госпитализация – оказание медицинской помощи Застрахованному в стационарных
условиях;
8)
Госпитализация по экстренным показаниям – госпитализация Застрахованного в
медицинскую организацию в случае внезапного ухудшения состояния его здоровья;
9)
Диагностические показания – комплекс мероприятий, определяемый по
назначению семейного врача, необходимый для постановки диагноза (лабораторные и
инструментальные исследования, консультации специалистов, клиническое обследование).
Диагностические мероприятия проводятся при угрожающих состояниях, при впервые
появившихся болевых симптомах и при обострениях хронических заболеваний;
1
10)
Лечебные показания – комплекс мероприятий, необходимый для лечения
Застрахованного с установленным диагнозом в период обострения заболевания;
11)
Медицинский ассистанс - юридическое лицо, которое организовывает и
предоставляет для Застрахованного медицинскую помощь в соответствии с Договором и имеет
лицензию на право осуществления соответствующей деятельности;
12)
Медицинские документы – справка о состоянии здоровья Застрахованного, выписка
из истории болезни и амбулаторной карты, лист временной утраты трудоспособности,
медицинское лабораторное заключение, рецепты, направления, выданные уполномоченными
специалистами и/или организациями и свидетельствующие о постановке диагноза, проведении
лечения и/или других медицинских манипуляциях, связанных со здоровьем Застрахованного.
13)
Медицинская организация – специализированная медицинская организация, которая
предоставляет Застрахованному медицинские услуги, имеющая лицензию на право осуществления
соответствующей медицинской деятельности, с которой Страховщик (Представитель
Страховщика) заключил Договор на оказание медицинских услуг Застрахованному;
14)
Медицинские показания – комплекс мероприятий, необходимых для диагностики,
лечения и профилактики различных заболеваний, в том числе и заболеваний, находящихся вне
стадии обострения;
15)
Международный страховой полис – документ, выдаваемый Страховщиком
работнику Страхователя (Застрахованному) и членам его семьи перед выездом Застрахованных за
рубеж и являющийся Договором страхования, регламентирующим отношения между
Страховщиком и работником Страхователя (Застрахованным), размер, порядок и сроки оплаты
страховой премии, суммы, порядок, размеры и сроки осуществления страховой выплаты, а также
иные условия страхования;
16)
Направление семейного врача или врача - координатора – документ установленного
образца, выдаваемый семейным врачом/врачом-координатором Представителя Страховщика,
определяющий перечень, объем и порядок оказания медицинских услуг Застрахованному;
17)
Несчастный случай – любое внезапное и непредвиденное, обладающее признаками
случайности и вероятности событие (включая острые отравления), в результате которого
Застрахованному причинен вред здоровью. При этом возникновение и развитие такого события не
должно и не может зависеть от воли Застрахованного, а причина или одна из причин его
наступления носит внешний характер по отношению к организму пострадавшего (внешнее
воздействие);
18)
Неотложная медицинская помощь - комплекс медицинских услуг, оказываемых при
острых нарушениях физического здоровья пациента, угрожающих его жизни и здоровью;
19)
Острое заболевание – внезапное и непредвиденное расстройство здоровья
Застрахованного, вызванное воздействием внешних факторов, включая инфекционное
заболевание и острое отравление, а также обострение хронического заболевания Застрахованного
в период действия Договора страхования.
20)
Программа страхования – объем оказываемых медицинских услуг и лекарственного
обеспечения, предоставляемых Застрахованному Системой Страховщика в пределах
установленных лимитов согласно Договору;
21)
Профилактические показания – основания для проведения комплекса мероприятий,
необходимых для предотвращения возможных заболеваний и профилактики установленных
заболеваний (вакцинации, профилактические осмотры);
22)
Представитель Страховщика – страховая компания, оказывающая медицинские
услуги на территории страхования РК и за пределами РК;
23)
Семейный врач или Врач - координатор – лицо, состоящее в трудовых отношениях
со Страховщиком и осуществляющее регулирование, процедуры оказания Застрахованным
медицинских услуг, установленных настоящим Договором, либо непосредственно оказывающее
медицинские услуги Застрахованным;
24)
Система Страховщика - Список аккредитованных медицинских организаций,
включая стоматологические клиники, аптеки и клинико-диагностические лаборатории, врачи,
2
медицинские специалисты, медицинские учреждения, осуществляющие медицинскую
деятельность на основании соответствующих лицензий и состоящие в договорных отношениях
со Страховщиком или принадлежащие последнему, осуществляющие оказание медицинских услуг
Застрахованным в рамках Договора;
25)
Служебная командировка - направление Застрахованного, состоящего в трудовых
отношениях со Страхователем, по распоряжению последнего для выполнения трудовых
обязанностей вне места постоянной работы;
26)
Список Застрахованных – перечень лиц, подлежащих медицинскому страхованию,
включая членов семьи, предоставляемый Страхователем Страховщику (Представителю
Страховщика) и по необходимости обновляемый в порядке и сроки, установленные Договором.
Список Застрахованных приведен в Приложении №2 к Договору;
27)
Стоматологические показания – любые лечебно-диагностические мероприятия,
связанные с заболеванием зубов;
28)
Стационарное лечение по медицинским показаниям – стационарное лечение
Застрахованного в медицинских организациях из Списка Страховщика (Представителя
Страховщика), необходимость которого была заранее очевидна и дата проведения которого была
заранее определена врачом из Списка Страховщика (Представителя Страховщика);
29)
Стационарное лечение по экстренным показаниям – стационарное лечение
Застрахованного в медицинских организациях из Списка Страховщика (Представителя
Страховщика), в связи с внезапно возникшим заболеванием Застрахованного;
30)
Страхователь – ТОО «Научно-исследовательский институт технологий добычи и
бурения «КазМунайГаз»;
31)
Страховая премия – сумма денег, которую Страхователь оплачивает Страховщику за
принятие последним обязательств, предусмотренных Договором;
32)
Страховая сумма – это сумма денег, на которую застрахован объект, которая
является предельным объемом ответственности Страховщика (Представителя Страховщика),
установленная в соответствии с Программами страхования Договора;
33)
Страховая выплата – сумма денег, выплачиваемая Страховщиком (Представителем
Страховщика) Выгодоприобретателю в пределах страховой суммы при наступлении страхового
случая или нескольких страховых случаев за весь период действия страховой защиты, а также при
невозможности получения медицинских услуг у врачей и в медицинских организациях из списка
Страховщика (Представителя Страховщика);
34)
Страховая
документация
документация,
выдаваемая
Страховщиком
Застрахованным для получения медицинских услуг, предусмотренных Программой страхования.
Страховая документация включает в себя: личную карточку Застрахованного с указанием на ней
индивидуального номера карточки, Фамилию, Имя, Отчество ее владельца, название Программы
страхования, периода страхования, наименование Страхователя, номера контактных телефонов
Представителя Страховщика. Данная страховая документация подтверждает право
Застрахованных на получение медицинской помощи в медицинских учреждениях;
35)
Страховой случай – событие, с наступлением которого Договор предусматривает
осуществление страховой выплаты;
36)
Страховщик – _________________ (наименование компании);
37)
Телесное повреждение – причинение ущерба здоровью путём нарушения
анатомической целостности или физиологических функций органов либо тканей тела;
38)
Территория страхования при страховании на случай болезни – Республика
Казахстан, зарубежные страны, в которые оформляются международные полисы для
Застрахованных;
39)
Узкий врач специалист - медицинский работник с высшим медицинским
образованием, имеющий диплом/сертификат по определенной специальности клинического
профиля;
3
40)
Члены семьи - (лица, включенные в список Застрахованных) – супруг (супруга)
Застрахованного и/или дети в возрасте от рождения до 25 лет (включительно), родители до 70
лет (включительно), братья/сестры;
41)
Экстренная медицинская помощь – это комплекс медицинских мероприятий,
направленных на устранение состояний, представляющих угрозу для жизни Застрахованного, а
также состояний, требующих немедленного медицинского вмешательства;
42)
Экстренные медицинские показания – показания, при которых медицинская помощь
должна быть оказана немедленно, а именно в первые сутки после возникновения случая, и отказ
или промедление в оказании медицинской помощи повлечёт за собой развитие тяжёлых
необратимых состояний организма, вплоть до летального исхода.
2. Перечисленные ниже документы и условия, оговоренные в них, образуют данный
Договор и считаются его неотъемлемой частью, а именно:
1) настоящий Договор;
2) техническая спецификация (приложение №1 к Договору);
3) список Застрахованных (приложение № 2 к Договору);
4) список аккредитованных медицинских организаций (включая стоматологические
клиники, аптеки и клинико-диагностические лаборатории) (приложение № 3 к Договору);
5) форма акта оказанных услуг (приложение №4 к Договору);
6) форма отчета о местном содержании в услугах (приложение № 5 к Договору).
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Предметом Договора является предоставление услуг добровольного медицинского
страхования работников и членов их семей на случай болезни, в связи с чем, Страхователь
обязуется уплатить страховую премию, а Страховщик обязуется при наступлении страхового
случая организовать и обеспечить (финансировать) оказание Застрахованным медицинских услуг,
предусмотренных Договором.
1.2. Услуги, оказываемые в рамках данного Договора, должны соответствовать или быть
выше стандартов, указанных в Приложении № 1.
2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
2.1. Объектом страхования являются работники Страхователя в количестве, указанном в
списке (приложение №2 к Договору), связанные с оплатой расходов, вызванных обращением
Застрахованного к врачам и/или в медицинские учреждения из списка Страховщика за
медицинскими услугами в объеме и на условиях, определенных Программой страхования,
предусмотренной в Договоре.
2.2. Лица, включенные Страхователем в список Застрахованных, не являющиеся
работниками Страхователя, имеют все права Застрахованного лица, предусмотренные Договором.
3. СТРАХОВАЯ СУММА
3.1. Страховая сумма на одного Застрахованного устанавливается в соответствии с
Программой страхования.
3.2. Общая Страховая сумма по Договору, составляет ______________ (____) тенге.
3.3. Размер Страховой суммы на одного застрахованного по страхованию лиц,
выезжающих за рубеж, указывается в международном страховом полисе.
3.4. После осуществления Страховой выплаты размер Страховой суммы уменьшается на
величину осуществленной Страховой выплаты.
4. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ И ПОРЯДОК ЕЕ УПЛАТЫ
4.1. Размер Страховой премии на одного Застрахованного определяется согласно
приложению №1 к Договору.
4.2. Условия оплаты:
4
4.2.1. Страхователь оплачивает Страховщику авансовый платеж в размере 50% (пятьдесят)
от Общей суммы договора в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты предоставления
Страховщиком безотзывной банковской гарантии (обеспечения возврата авансового платежа),
оформленной в соответствии с Тендерной документацией и счета на оплату. Обеспечение возврата
авансового платежа (банковская гарантия) в размере получаемого авансового платежа
предоставляется Страховщиком в срок не позднее 20 (двадцати) рабочих дней со дня заключения
Договора и со сроком действия до момента полного исполнения Страховщиком своих обязательств
по Договору.
4.2.2. оставшаяся сумма Страховой премии в размере 50% от общей суммы Договора
перечисляется Страхователем в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента подписания
Сторонами акта оказанных услуг (приложение №4).
В случае изменения количества Застрахованных корректировка страховой премии
производится путем подписания Сторонами дополнительного соглашения согласно условиям
пункта 132-135 Правил, которое будет являться неотъемлемой частью Договора. Страховая премия
по дополнительному соглашению уплачивается Страхователем в соответствии с пунктами 4.2.1 и
4.2.2.
4.3. В случае если Страховщик является нерезидентом Республики Казахстан и оказывает
услуги без образования постоянного учреждения на территории Республики Казахстан, оплата
производится за вычетом налога у источника выплаты по ставке, установленной в соответствии с
налоговым законодательством Республики Казахстан, если такое удержание налога у источника
выплаты предусмотрено налоговым законодательством Республики Казахстан. Также Страховщик,
до подписания Договора, представляет документ, подтверждающий налоговую регистрацию
нерезидента в стране резидентства с указанием номера налоговой регистрации и страны
резидентства.
4.4. В случае оказания услуг через постоянное учреждение, зарегистрированное в
налоговых органах Республики Казахстан в соответствии с законодательством РК, Страховщик
предоставляет Страхователю до подписания Договора нотариально заверенную копию
свидетельства налогоплательщика-нерезидента, осуществляющего деятельность в Республике
Казахстан через постоянное учреждение, и уплачивает налоги и другие обязательные платежи
самостоятельно в соответствии с налоговым законодательством Республики Казахстан.
4.6. Несвоевременное предоставление Страховщиком счета на оплату освобождает
Страхователя от ответственности за несвоевременную оплату услуг.
4.7. В случае изменения адреса или реквизитов Сторон, Стороны обязуется оперативно
уведомить в письменном виде о соответствующих изменениях. Такое уведомление является
неотъемлемой частью Договора и вступает в силу после его доставки или в указанный день
вступления в силу (если указано в уведомлении), в зависимости от того, какая из этих дат наступит
позднее.
5. ДЕЙСТВИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ/ ЗАСТРАХОВАННОГО ПРИ НАСТУПЛЕНИИ
СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
5.1. Для получения медицинских услуг, Застрахованный должен обратиться к работнику
страховщика или медицинской сервисной компании и следовать его указаниям.
5.2. При каждом обращении к работнику медицинской сервисной компании
Застрахованный обязан предъявить страховую карточку и документ, удостоверяющий личность.
Получение медицинских услуг в медицинских организациях Страховщика возможно лишь при
наличии направления работника медицинской сервисной компании, за исключением экстренных
случаев.
5.3. Основанием для предоставления Застрахованному медицинских услуг до момента
получения страховой карточки является настоящий договор страхования.
5.4. Медицинские услуги Застрахованным оказываются непосредственно Медицинской
организацией или по решению/направлению Медицинской организации в лечебных учреждениях,
входящих в список Страховщика.
5
5.5. Медицинские услуги и медикаменты считаются назначенными в соответствии с
медицинскими показаниями, если данные медицинские услуги и медикаменты являются
необходимыми и достаточными для диагностики и лечения заболевания Застрахованного.
5.6. При организации стационарного лечения по экстренным и лечебным показаниям,
выбор медицинской организации и отделения осуществляется работником медицинской
сервисной компании по согласованию со страховщиком, согласно Списку аккредитованных
медицинских организаций Страховщика, соответствующего выбранной программе страхования.
5.7. В ходе курса стационарного лечения, как по экстренным, так и по лечебным
показаниям, Страховщиком покрываются диагностика и лечение, связанное только с основным
заболеванием и сопутствующими заболеваниями, находящимися в причинно-следственной связи с
основным заболеванием, послужившим непосредственной причиной госпитализации
застрахованного, до 14 койко-дней по одному страховому случаю. Страховщиком не покрываются
расходы за госпитализацию в палату VIP и/или люкс уровня.
5.8. В случае возникновения у Застрахованного экстренных показаний к стационарному
лечению, когда у Застрахованного не было возможности обратиться в медицинскую сервисную
компанию, Страхователь, Застрахованный самостоятельно или через других лиц, должны
уведомить Страховщика или медицинскую сервисную компанию о наступлении страхового случая
в течение 24 (двадцати четырех) часов с момента, когда им стало известно о наступлении
страхового случая.
5.9. Застрахованный имеет право получать медицинские услуги в медицинских
организациях Страховщика.
5.10. Застрахованный имеет право получать медицинские услуги, предусмотренные
программой страхования, при согласовании и по направлению семейного врача в медицинские
организации, не являющиеся медицинской организацией Страховщика только в случае, если
необходимая застрахованному по экстренным, лечебным показаниям или для установления
диагноза медицинская услуга по какой-либо причине не может быть оказана в медицинских
организациях Страховщика.
5.11. При получении медицинских услуг в медицинских организациях Страховщика,
застрахованный подтверждает своей подписью (на бланке направления, на рецептурном бланке
при получении лекарств в аптеке, заказ-наряде при получении стоматологического лечения, либо в
реестре посещений при приеме семейным врачом) факт оказания ему медицинской услуги.
5.12. В случае если на момент исключения медицинской организации из списка
аккредитованных
медицинских организаций Страховщика, застрахованный уже получил
медицинскую услугу в этой медицинской организации, или еще продолжает получать курс
лечения и для завершения лечения требуется время, страховщик оплачивает такие медицинские
услуги, но
не более одного календарного месяца с момента получения страхователем
уведомления.
6. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ
6.1. Страховщик назначает своим Представителем Страховщика по вопросам организации и
предоставления медицинских услуг Застрахованным на территории страхования РК, в
соответствии с Приложением № 1 к Договору - ______________ (наименование компании),
телефоны круглосуточной диспетчерской службы call-centre - ________________, телефоны в г.
Астана ________________________. Представитель Страховщика, в свою очередь, назначает
ответственных лиц (семейного врача и/или врача-координатора) за организацию медицинских
услуг, предоставляемых Застрахованным.
6.2. При наступлении Страхового случая Представитель Страховщика самостоятельно
организовывает, контролирует и оплачивает расходы врачей или медицинских организаций за
оказание Застрахованному медицинской помощи (услуг) в пределах Страховой суммы,
предусмотренной Договором.
6.3. Размер страховой выплаты определяется исходя из стоимости медицинских услуг,
полученных Застрахованным у врачей и в медицинских организациях из списка Страховщика
(Представителя Страховщика), по ценам, согласованным между Представителем Страховщика и
6
врачом и/или медицинской организацией по каждому определенному Страховому случаю, но не
дороже расценок, применяемых врачом и\или медицинской организацией при оказании
медицинских услуг по отношению к иным лицам.
6.4. Страховая выплата осуществляется Страховщиком (Представителем Страховщика)
безналичным платежом, с оформлением всех надлежащих документов на основании счета
медицинской организации, с указанием диагноза Застрахованного, сроков лечения, перечня
оказанных услуг, их стоимости и общей суммы расходов по всем услугам, оказанным
Застрахованному в пределах Программы страхования.
6.5. Страховые выплаты при страховании Застрахованного, выезжающего за рубеж,
компенсирование расходов на оказанные медицинские услуги за рубежом, осуществляются
Страховщиком (Представителем Страховщика) в пределах объема и лимитов, указанных в
международном страховом полисе.
6.6. Продолжительность пребывания, на стационарном лечении Застрахованного
определяется врачом клиники из списка Страховщика (Представителя Страховщика), но его
стоимость не может превышать Страховой суммы, установленной Программой страхования.
6.7. В случае превышения расходов Застрахованного Страховой суммы за оказанные
медицинские услуги, Представитель Страховщика обязан уведомить об этом Застрахованного в
течение 3 (трех) рабочих дней со дня получения от медицинской организации или врача счета на
оплату.
6.8. После уведомления о превышении расходов Застрахованный обязан внести сумму
перерасхода на банковский счет Страховщика (Представителя Страховщика), либо наличным
платежом в кассу Страховщика (Представителя Страховщика) в течение 3 (трех) рабочих дней.
7. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ИНФОРМАЦИИ
7.1. Страховщик не должен без предварительного письменного согласия Страхователя
раскрывать кому-либо содержание Договора или какого-либо из его положений, а также
технической документации или информации, предоставленных Страхователем или от его имени
другими лицами, за исключением того персонала, который привлечен Страховщиком для
выполнения настоящего Договора. Указанная информация должна предоставляться этому
персоналу конфиденциально и в той мере, насколько это необходимо для выполнения договорных
обязательств. Документация и любая информация, передаваемая Сторонами друг другу по
Договору, является конфиденциальной в течение срока действия Договора, а также 5 (пяти) лет
после его истечения и не будут публиковаться и/или распространяться какой – либо Стороной для
всеобщего сведения, а также передаваться третьим лицам без предварительного письменного
согласия другой Стороны, за исключением уполномоченных государственных органов, имеющих
право требовать информацию по Договору.
7.2. Страховщик не должен без предварительного письменного согласия Страхователя
использовать какие-либо вышеперечисленные документы или информацию, кроме как в целях
реализации Договора.
7.3. Страховщик соглашается, что Страхователь имеет право раскрывать АО «СамрукҚазына» информацию по Договору, включая, но не ограничиваясь, информацию о реквизитах и
деталях платежа, путем направления обслуживающими Страхователя банками-контрагентами
выписок через защищенный канал передачи данных в информационно-аналитическую систему АО
«Самрук-Қазына» с использованием требуемых протоколов каналов связи.
8. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
8.1. Правовые взаимоотношения и ответственность Сторон возникают с момента вступления
Договора в силу.
8.2. Страховщик (Представитель Страховщика) имеет право:
8.2.1. проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также
выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий Договора;
8.2.2. запросить историю болезни и любые другие медицинские сведения о Застрахованном
в медицинской организации, оказывающей Застрахованному медицинские услуги;
7
8.2.3. направлять запросы в соответствующие медицинские и иные компетентные
организации по факту Страхового случая;
8.2.4. самостоятельно выяснять причины и обстоятельства события, имеющего признаки
Страхового случая;
8.2.5. требовать от Страхователя (Застрахованного) информацию и документы,
необходимые для установления факта Страхового случая, обстоятельства его возникновения;
8.2.6. в случае отсутствия необходимых узких специалистов в медицинских учреждениях
из Списка Страховщика (Представителя Страховщика) (Приложение №3 к Договору) и при
необходимости стационарного лечения по экстренным показаниям, Застрахованный может
обратиться в другие медицинские организации, в свою очередь Страховщик (Представитель
Страховщика) произведет страховые выплаты на основании подтверждающих документов.
Застрахованный, получивший услуги в медицинских учреждениях не из Списка Страховщика
(Представителя Страховщика), должен предоставить документы на возмещение расходов в течение
10 (десяти) календарных дней со дня окончания оказания медицинских услуг. Полный пакет
документов предоставляется семейному врачу. Возмещение наличных расходов Застрахованным
будет осуществляться согласно Программе страхования, с учетом исключений из Страховых
случаев, указанных в Приложении № 1 к Договору;
8.2.7. совершать иные действия, не противоречащие законодательству Республики
Казахстан;
8.3. Страховщик не вправе в одностороннем порядке изменять список врачей и
медицинских учреждений в Системе Страховщика (включая стоматологические клиники, аптеки и
клинико-диагностические лаборатории).
8.4. Страховщик (Представитель Страховщика) обязан:
8.4.1. назначить своего Представителя по вопросам организации и предоставления
медицинских услуг Застрахованным;
8.4.2. ознакомить Страхователя с условиями, предусмотренными Договором, разъяснить им
права и обязанности, возникающие из Договора, Программой страхования и Перечнем
медицинских услуг, оказываемых Страхователю (Застрахованным) по Договору;
8.4.3. предоставлять Страхователю отчет по оказанным медицинским услугам,
Застрахованным с указанием Ф.И.О., суммы, периода и вида медицинских услуг;
8.4.4. организовать, оплатить и контролировать качество медицинских услуг, оказываемых
Застрахованному, а также защищать его интересы в пределах Договора;
8.4.5. обеспечить контроль над выполнением соответствующих договоров с медицинскими
организациями, указанными в Приложении № 3 к Договору, на оказание ими услуг
Застрахованным согласно условиям Договора;
8.4.6. обеспечить врачебную тайну страхования, в том числе не разглашать полученные им
в результате своей профессиональной деятельности сведения о Застрахованном, Страхователе;
8.4.7. предоставить Страхователю страховую документацию на каждого Застрахованного в
течение 10 (десяти) рабочих дней со дня подписания Договора;
8.4.8. изготовить на платной основе, взамен утраченных Застрахованным, медицинских
карточек в течение 7 (семи) рабочих дней с момента обращения Застрахованного.
8.4.9. выполнять иные обязанности, предусмотренные Договором и законодательством
Республики Казахстан.
8.4.10. обеспечить указанную Страховщиком в заявке на участие в тендере долю местного
содержания в Услугах в размере __________, предоставив соответствующие подтверждающие
документы. В течение 3 (трех) рабочих дней со дня подписания Договора предоставить
информацию о прогнозируемой доле местного содержания;
8.4.11. в течение 3 (трех) рабочих дней по окончании оказания Услуг предоставить
Страхователю отчетность по местному содержанию оказываемых Услуг согласно разделу 12
Правил закупок, с приложением копий подтверждающих документов по форме согласно
приложению №4 к настоящему Договору. Местное содержание в Услугах рассчитывается в
соответствии с Единой методикой расчета организациями местного содержания при закупке
товаров, работ и услуг, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от
8
«20» сентября 2010 года №964;
8.4.12. устранять по требованию Заказчика все недостатки в Услугах, выявленные на любой
стадии исполнения Договора в течение 10 (десяти) рабочих дней;
8.4.13. в случае наступления каких-либо обстоятельств, препятствующих исполнению
обязательств по Договору, уведомить об этом Страхователя в течение 3 (трех) рабочих дней с
момента наступления таких обстоятельств;
8.4.14. в течение 20 (двадцати) рабочих дней со дня заключения Договора предоставить
Страхователю банковскую гарантию возврата авансового платежа, или иного обеспечения
возврата авансового платежа, предусмотренного Правилами закупок, указанного в пункте 4.2
настоящего Договора.
8.4.15. в течение 20 (двадцати) рабочих дней со дня заключения Договора внести
обеспечение исполнения Договора в размере 5 (пяти) процентов от суммы, выделенной для
закупки данных Услуг, в соответствии с Правилами закупок. Исполнитель вправе выбрать один из
следующих видов обеспечения исполнения Договора:
1) гарантийный денежный взнос, который вносится на банковский счет Заказчика;
2) банковскую гарантию;
3) электронную банковскую гарантию.
8.4.16. не допускать совершение действий, приводящих к возникновению у третьих лиц
права требования в целом либо в части на внесенный гарантийный денежный взнос до полного
исполнения обязательств по Договору;
8.5.Страхователь имеет право:
8.5.1. получать разъяснения по Программе страхования, по условиям Договора, о порядке и
качестве предоставления медицинских услуг;
8.5.2. изменять состав списка Застрахованных путем направления письменного
уведомления Страховщику, но не более количества Застрахованных, указанных в п.2.1. Договора;
8.5.3.запросить информацию о состоянии оплаты Страховых случаев с указанием
количества обращений, стоимости медицинских услуг, прейскуранта цен на медикаменты и
других медицинских услуг, за исключением информации, составляющей врачебную тайну,
согласно п.1 ст.95 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»;
8.5.4. обращаться к Страховщику с просьбой о внесении изменений в Список медицинских
организаций;
8.5.5. отказаться от исполнения Договора в одностороннем порядке и требовать
возмещения убытков в случае представления Страховщиком недостоверной информации по доле
местного содержания в предоставляемых услугах;
8.5.6. в случае нарушения Страховщиком исполнения договорных обязательств,
Страхователь вправе удержать из суммы внесенного обеспечения исполнения Договора сумму
неустойки, начисленную Страховщику за нарушение исполнения им договорных обязательств и
возникших в связи с этим убытков. Оставшаяся сумма обеспечения исполнения договора
возвращается Страховщику в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты полного и надлежащего
исполнения им своих обязательств по Договору, а также устранения им допущенных и возможных
к устранению нарушений условий Договора (в случае допущения таких нарушений) без внесения
его в Перечень ненадежных потенциальных поставщиков (поставщиков) Холдинга. При этом в
случае полной оплаты штрафных санкций самостоятельно Страховщиком, обеспечение
исполнение договора Страхователем не удерживается и Страховщик не вносится в Перечень
ненадежных потенциальных поставщиков (поставщиков) Холдинга;
8.5.7. изменять и дополнять список аккредитованных медицинских организаций, включая
стоматологические клиники, аптеки и клинико-диагностические лаборатории, указанные в
Приложении №3 к Договору путем направления Страховщику соответствующего письменного
уведомления, а также требовать прекращения договоров с вышеуказанными медицинскими
организациями и их замены по согласованию со Страхователем;
8.5.8. совершать иные действия, предусмотренные законодательством Республики
Казахстан.
8.6. Страхователь обязан:
9
8.6.1. осуществлять оплату Страховой премии в сроки и в размерах, предусмотренных
условиями Договора;
8.6.2. ознакомить Застрахованных с условиями, предусмотренными Договором, разъяснить
им права и обязанности, возникающие из настоящего Договора;
8.6.3. ознакомить Застрахованных с Программой страхования и со списком медицинских
услуг, оказываемых Страхователю (Застрахованным) по настоящему Договору. При увольнении
Застрахованных работников в течение 3 (трех) рабочих дней письменно уведомлять об этом
Страховщика с предоставлением всех данных о таких работниках и членов их семей, а также
изъять у таких работников и членов их семей страховую документацию и передать вместе с
письменным уведомлением Страховщику;
8.6.4. письменно уведомить Страховщика за 15 (пятнадцать) рабочих дней о дате
проведения вакцинации для Застрахованных с предоставлением списка Застрахованных и
регионов;
8.6.5. уведомить Страховщика о прикреплении платных дополнительных членов семьи
Застрахованного работника Страхователя за 3 рабочих дня до предполагаемой даты прикрепления,
путем предоставления официального письма, заверенного подписью руководителя кадровой
службы и печатью Страхователя;
8.6.6. обеспечить возврат внесенного обеспечения исполнения Договора в течение 10
(десяти) рабочих дней с момента полного и надлежащего исполнения Страховщиком своих
обязательств по Договору, подтвержденного соответствующим подписанным обеими Сторонами
актом оказанных услуг и предоставления письма со стороны Страховщика о возврате внесенного
обеспечения с указанием банковских реквизитов. Обязательство Страхователя по возврату
внесенного обеспечения исполнения Договора не распространяется на случай расторжения
Договора в связи с невыполнением Страховщиком своих обязательств по Договору.
8.6.7. подписать акт оказанных услуг, только в случае отсутствия претензий в течение 10
(десяти) рабочих дней со дня получения акта оказанных услуг от Страховщика;
8.6.8. выполнять иные обязанности, предусмотренные Договором и законодательством
Республики Казахстан.
8.7. Застрахованный имеет право:
8.7.1. требовать осуществления Страховщиком контроля над качеством и объемом
оказываемых медицинских услуг медицинскими организациями Страховщика и ставить
Страхователя в известность о качестве предоставляемых медицинских услуг и медицинскими
организациями, входящих в Систему Страховщика;
8.7.2. обращаться за необходимой медицинской помощью в медицинские организации из
Списка Страховщика (Приложение 3 к Договору);
8.7.3. на получение качественных медицинских услуг в составе и объеме, предусмотренных
Договором и приложением №1 к нему;
8.7.4. дополнительно за отдельную оплату прикрепить членов семьи по условиям
Программы страхования, указанной в приложении №1 к настоящему Договору, путем
предоставления Страховщику письменного Заявления, за подписью работника Страхователя
(Застрахованного), копий документов, подтверждающих родство.
8.7.5. иные права, предусмотренные Договором и законодательством Республики Казахстан.
8.8. Застрахованный обязан:
8.8.1. до обращения в медицинскую организацию из списка Страховщика за медицинской
помощью (услугой), установленной Договором, связаться с Представителем Страховщика и
получить информацию о дальнейших действиях;
8.8.2. заботиться о сохранности страховой документации и не передавать ее другим лицам
с целью получения ими медицинских услуг;
8.8.3. Застрахованный или члены его семьи в случае получения медицинских услуг и/или
приобретения медицинских препаратов после прекращения действия страховой защиты в
отношении, Застрахованного, либо не предусмотренных Программой страхования, обязаны
возместить Представителю Страховщика указанные расходы в течение 3 (трех) рабочих дней со
дня получения требования об оплате;
10
8.8.4. соблюдать условия Договора, соблюдать предписания лечащего врача и распорядок,
установленный в медицинской организации;
8.8.5. предоставлять Представителю Страховщика всю имеющуюся у него информацию,
позволяющую судить о причинах, ходе и последствиях Страхового случая, характере и размерах
причиненного убытка;
8.8.6. заботиться о сохранности своего здоровья;
8.8.7. при получении медицинских услуг, предусмотренных в Программе страхования,
предъявить врачу и/или в медицинскую организацию из списка Представителя Страховщика
личную карточку Застрахованного и документ, удостоверяющий личность;
8.8.8. получить письменное разрешение Представителя Страховщика или направление
врача из списка Представителя Страховщика в случаях, определенных Программой страхования,
указанной в приложении №1 к Договору;
8.8.9. при экстренной госпитализации в медицинскую организацию не из Списка
Представителя Страховщика (равно как из Списка Представителя Страховщика), не позднее 3
(трех) рабочих дней сообщить Страховщику/Представителю Страховщика лично или через своего
представителя о наступлении Страхового случая;
8.8.10. передать Страховщику/Представителю Страховщика всю информацию, включая
медицинские и другие документы, имеющие отношение к Страховому случаю, необходимые
Страховщику/Представителю Страховщика для выяснения всех обстоятельств, связанных с
наступлением Страхового случая;
8.8.11. при увольнении возвратить Страхователю всю Страховую документацию;
8.8.12. в течение 3 (трех) рабочих дней после уведомления Застрахованного о превышении
им Страховой суммы за оказанные ему медицинские услуги внести сумму перерасхода на
банковский счет Представителя Страховщика, либо наличным платежом в кассу Представителя
Страховщика;
8.8.13. при утрате/утере карточки Застрахованного, известить об этом Страхователя в
течение 7 (семи) рабочих дней Утерянные карточки признаются недействительными и не могут
являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с Договором;
8.8.14. в день предоставления Заявления на прикрепление дополнительного члена семьи
оплатить Страховую премию за прикрепление из собственных средств, наличным платежом в
кассу Страховщика в соответствии с условиями Программы страхования, выполнять иные
обязанности, предусмотренные Договором и законодательством Республики Казахстан.
9. МЕЖДУНАРОДНОЕ СТРАХОВАНИЕ
9.1. При выезде Застрахованного в период действия Договора за рубеж он имеет право
на получение медицинских услуг, предусмотренных программой Международного страхового
полиса.
9.2. Застрахованный должен за 3 (трое) суток предупредить Страховщика о предполагаемой
поездке с указанием страны временного пребывания, количества дней пребывания, а также
предоставить представителю Страховщика копию паспорта и ИИН (по факсу, нарочно, по
электронной почте и т.д.).
9.3. Страховщик обязан выдать Застрахованному Международный страховой полис, в
котором указаны круглосуточные телефоны медицинских организаций, по которым
Застрахованному следует обратиться при наступлении Страхового случая в стране временного
пребывания.
10. ЗАМЕНА ЗАСТРАХОВАННОГО И ПРИНЯТИЕ НА СТРАХОВАНИЕ НОВЫХ
ЗАСТРАХОВАННЫХ
10.1. Замена Застрахованного осуществляется Страхователем с письменного уведомления
Страховщика. При этом Страхователь направляет Страховщику письменное уведомление, на
бланке Страхователя о выдаче соответствующих документов новому лицу и возвращает
документы Застрахованного, исключаемого из списка Застрахованных.
11
10.2. В случаях, когда Страховые выплаты по увольняемому без замены основному,
Застрахованному и по членам его семьи не осуществлялись, Страховщик возвращает
Страхователю Страховую премию за основного Застрахованного пропорционально не истекшему
периоду действия страховой защиты.
10.3. Действие страховой защиты в отношении вновь принятых работников (с
соответствующим увеличением штатной численности Страхователя или без таковой)
Страхователя начинается по истечении 2 (двух) рабочих дней со дня письменного уведомления об
этом Страховщика Страхователем.
10.4. В случае если Застрахованный, исключаемый из списка Застрахованных, не
воспользовался медицинскими услугами, предоставляемыми врачами и\или медицинскими
учреждениями из списка Представителя Страховщика, замена Застрахованного производится
Страховщиком посредством автозамены, без доплаты страховой премии за нового
Застрахованного, не ранее, чем через 15 (пятнадцать) рабочих дней после увольнения
Застрахованного, без подписания дополнительного соглашения, на основании письменной Заявки
и предоставленных Страхователем Списков принятых-уволенных работников, подтвержденных
подписью ответственного лица Страхователя и заверенных печатью Страхователя.
10.5. Страховщик выдает Страхователю либо Застрахованному карточку медицинского
обслуживания, оформленную на вновь принятого Застрахованного, в течение 5 (пяти) рабочих
дней с момента письменного уведомления Страховщика Страхователем.
10.6. Включение членов семьи за дополнительную оплату производится на основании
письменного Заявления Застрахованного работника копий документов, подтверждающих родство,
официального письма кадровой службы Страхователя, заверенного подписью руководителя
кадровой службы и печатью Страхователя; дополнительное соглашение при этом не заключается.
Период действия Страховой защиты на непрямого члена семьи начинается не ранее 3 (трех)
рабочих дней с даты подписания заявления и оплаты Страховой премии в кассу Страховщика и
действует до окончания периода страховой защиты по Договору страхования. Застрахованные
дополнительные члены семьи работника замене не подлежат и уплаченная за них страховая
премия не подлежит возврату.
10.7. Сверка по количеству застрахованных работников по программе страхования
производится ежемесячно.
11. ФОРС-МАЖОР
11.1. Сторона, не исполнившая или ненадлежащим образом исполнившая обязательства
по Договору, не несет имущественную ответственность, если докажет, что надлежащее
исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и
непредотвратимых при данных условиях обстоятельствах.
11.2. Форс-мажорные обстоятельства включают в себя, но не ограничиваются этим:
наводнения, пожары, землетрясения и другие стихийные бедствия, войны или военные действия
любого характера, блокады, запреты государственных органов.
11.3. Сторона, которая испытывает действие форс-мажорных обстоятельств, обязана
письменно уведомить о наступлении таких обстоятельств, другую Сторону в течение 3 (трех)
рабочих дней.
11.4. Действие форс-мажорных обстоятельств должно подтверждаться соответствующими
документами компетентных органов.
12. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
12.1. Ответственность Сторон за ущерб, не урегулированный Договором, определяется в
соответствии с законодательством Республики Казахстан.
12.2. В случае необоснованного отказа в предоставлении, или ненадлежащего
предоставления Застрахованному медицинских услуг медицинскими организациями и/или
врачами, данные медицинские организации и/или врачи несут ответственность в соответствии с
законодательством Республики Казахстан.
12
12.3. За вред, причиненный здоровью и жизни Застрахованного в результате действия либо
бездействия медицинской организации и/или врача, все претензии будут отнесены Застрахованным
и/или Страхователем непосредственно к медицинской организации и/или врачам, где
Застрахованный проходил обследование и лечение.
12.4. Страховщик не несет прямой ответственности за качество, своевременность и
обоснованность лечения, оказываемого Застрахованным медицинскими организациями, однако
претензии Застрахованных направляются непосредственно Страховщику для дальнейшей проверки
обоснованности указанных нарушений и вынесения решений по ним.
12.5. Задержка с оказанием услуг и/или ненадлежащее исполнение обязательств по
Договору со стороны Страховщика может привести к следующим санкциям, возлагаемым на него:
расторжение Страхователем Договора и/или выплата неустойки за несвоевременное оказание
услуг и/или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору.
12.6. За исключением форс-мажорных условий, если Страховщик не может предоставить
услуги в сроки, предусмотренные Договором, Страхователь без ущерба другим своим правам в
рамках Договора вычитает от суммы Страховой премии, указанной в пункте 4.1. Договора, в виде
пени сумму в размере 0,5 % от стоимости неоказанных в срок услуг за каждый календарный день
просрочки.
12.7. За исключением форс-мажорных условий, если Страховщик ненадлежащим образом
оказывает Услуги, Страхователь без ущерба другим своим правам в рамках Договора вычитает от
общей суммы Страховой премии в виде штрафа сумму в размере 10 % от общей суммы Страховой
премии.
12.8. Ответственность за неполноту условий исполнения данного Договора, подлежащих
указанию в договоре страхования, несет Страховщик.
12.9. За неисполнение обязательств по доле местного содержания Страховщик несет
ответственность в виде штрафа в размере 5%, а также 0,15% за каждый 1% невыполненного
местного содержания, от общей стоимости Договора, но не более 15% от общей стоимости
Договора.
12.10. За несвоевременное и недостоверное предоставление отчетности по местному
содержанию Страховщик несет ответственность в виде штрафа в размере 5% от стоимости Услуг
по настоящему Договору.
12.11. Страхователь имеет право отказаться в одностороннем порядке от исполнения
Договора и требовать возмещения убытков в случае представления Страховщиком недостоверной
информации по доле местного содержания в Услугах.
12.12. Страхователь вправе удержать сумму начисленных санкций из суммы, подлежащей
уплате Страховщику, в том числе при осуществлении возврата обеспечения исполнения Договора.
12.14. Оплата санкций не освобождает Стороны от выполнения своих обязательств по
Договору.
13. РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
13.1. Заказчик и Исполнитель должны прилагать все усилия к тому, чтобы разрешать в
процессе прямых переговоров все разногласия или споры, возникающие между ними по Договору
или в связи с ним.
13.2. Если в течение 21 (двадцати одного) календарного дня после начала таких
переговоров Заказчик и Исполнитель не могут разрешить спор по Договору, любая из Сторон
может потребовать решения этого вопроса в соответствии с законодательством Республики
Казахстан.
14. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ И ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ
СТРАХОВОЙ ЗАЩИТЫ
14.1. Настоящий Договор вступает в силу с ______________________и действует
по_________________________, а в части взаиморасчетов - до их полного завершения.
14.2. Период действия страховой защиты начинается _____________ года, и заканчивается
_______________ года (обе даты включительно).
13
14.3. После осуществления страховой выплаты по первому и последующим страховым
случаям по Программе страхования, Договор продолжает действовать в пределах остатка
Страховой суммы.
15. ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В УСЛОВИЯ
ДОГОВОРА И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА
15.1. Внесение изменений и дополнений в проект либо в заключенный Договор
допускается в случаях и на основаниях, предусмотренных Правилами.
15.2. Не допускается вносить в проект либо Договор изменения, которые могут изменить
содержание условий договора, явившихся
основой для выбора Страховщика, по иным
основаниям, не предусмотренным пунктами 132 - 135 Правил.
15.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть совершены в
письменной форме, подписаны уполномоченными представителями Сторон с проставлением
оттисков печатей. Изменения и дополнения к настоящему Договору, совершенные в надлежащей
форме, являются его неотъемлемой частью.
15.4. Все извещения, уведомления, предложения и иные документы, направляемые в
соответствии с исполнением Договора или в связи с ним одной из Сторон другой Стороне,
должны быть выполнены в письменной форме и отправлены по факсу / электронным
сообщением, или курьерской почтой по адресу другой Стороны не позднее 10 (десяти)
календарных дней до предполагаемой даты внесения изменения.
15.5. Страхователь вправе отказаться от Договора в любое время, с соблюдением условий
п.15.8. настоящего Договора. При досрочном расторжении Договора по инициативе Страхователя
в случае, если Застрахованный не воспользовался услугами страхования, уплаченная
Страхователем Страховщику страховая премия подлежит возврату за не истекший период
страховой защиты за вычетом расходов Страховщика на ведение дела в размере 10% от части
премии, подлежащей возврату. В случае обращения Застрахованного за медицинскими услугами
в период действия страховой защиты – оплаченная страховая премия подлежит возврату за
вычетом документально подтвержденных фактических расходов, понесенных Страховщиком.
15.6. Без ущерба каким-либо другим санкциям за нарушение условий Договора
Страхователь может расторгнуть настоящий Договор, направив Страховщику письменное
уведомление о невыполнении обязательств:
а) если Страховщик не может оказать Услуги в срок (-и), предусмотренные Договором, или
в течение периода продления этого срока, предоставленного Страхователем;
б) если Страховщик не может выполнить какие-либо другие свои обязательства по
Договору
в) в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения Страховщиком своих
обязательств по Договору.
15.7. Страхователь может в любое время расторгнуть Договор, направив Страховщику
соответствующее письменное уведомление, если Страховщик становится банкротом или
неплатежеспособным. В этом случае расторжение осуществляется немедленно и Страхователь не
несет финансовой обязанности по отношению к Страховщику при условии, если расторжение
Договора не наносит ущерба или не затрагивает каких-либо прав на совершение действий или
применение санкций, которые были или будут впоследствии предъявлены Страхователю.
15.8. Страхователь может в любое время расторгнуть Договор в силу нецелесообразности
его дальнейшего выполнения, направив Страховщику соответствующее письменное уведомление.
В уведомлении должна быть указана причина расторжения Договора, должен оговариваться объем
аннулированных договорных обязательств, а также дата вступления в силу расторжения Договора.
Когда Договор аннулируется в силу вышеуказанных обстоятельств, Страховщик имеет право
требовать оплату только за фактические затраты, связанные с исполнением Договора, на день
расторжения.
15.9. Договор прекращается в случае истечения срока действия Договора (если по
соглашению Сторон срок действия Договора не продлен на оговоренный между ними срок) или
14
исполнения Страховщиком в полном объеме своих обязательств, предусмотренных Договором,
после их прием ки в уставленном порядке.
15.10. Договор досрочно прекращается в отношении определенного Застрахованного в
случае его смерти, при этом Договор в отношении определенного Застрахованного (работника)
считается прекращенным с момента возникновения указанного обстоятельства, о чем
Страхователь в течение 3 (трех) рабочих дней уведомляет Страховщика. При этом страховая
премия или ее часть подлежит возврату.
15.11. При отказе Страхователя от Договора по причине неисполнения Страховщиком
(Представителем Страховщика) условий Договора, Страховщик (Представитель Страховщика)
возвращает Страхователю страховую премию в полном объеме в течение 10 (десяти) рабочих
дней со дня получения соответствующего требования Страхователя.
15.12. О намерении досрочного расторжения Договора, Сторона должна письменно
уведомить другую Сторону за 30 (тридцать) календарных дней до предполагаемой даты
расторжения Договора.
16. ДРУГИЕ УСЛОВИЯ
16.1. Все приложения к Договору и иные прилагаемые к нему документы являются
неотъемлемой его частью, если они совершены в письменной форме, скреплены подписями и
печатями Сторон.
16.2. Расходы по оформлению документации, необходимой для получения медицинских
услуг, входит в сумму страховой премии каждого Застрахованного.
16.3. Все остальные условия, не урегулированные Договором, регулируются в
соответствии с законодательством Республики Казахстан.
16.4. Переход прав и обязанностей по Договору к другим лицам не допускается, кроме
Представителя Страховщика.
16.5. Договор составлен в двух подлинных экземплярах на русском языке, имеющих
равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
16.6. В случае реорганизации одной из Сторон права и обязанности по Договору не
прекращаются и переходят к их правопреемникам.
17. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Страхователь
ТОО Научно - исследовательский
институт технологий добычи и
бурения «КазМунайГаз»
Юридический адрес:
Республика Казахстан, 010000,
район Есиль, пр. Кабанбай Батыра, д.19
БИН 140340010451
Банковские реквизиты:
ИИК KZ546010111000193945
В Астанинском региональном филиале
АО «Народный банк Казахстана»
БИК: HSBKKZKX, Кбе 17
Свидетельство по НДС:
Серия 62001 №0029366 от 08.04.2014 г.
Страховщик
_________________________________
БИН/ИИН
_
Свидетельство о постановке на учет по
налогу на добавленную стоимость
Серия ________ №________ от ____
года
г. Астана
Должность
Должность
____________________ФИО
__________________ФИО
15
Приложение №1
к Договору № _______________________
от «___»_________2014 г.
Техническая спецификация
услуг добровольного медицинского страхования работников
и членов их семей на случай болезни
Предмет услуг - добровольное медицинское страхование работников и членов их семей на
случай болезни работников ТОО «Научно-исследовательский институт технологий добычи и
бурения «КазМунайГаз».
Место оказания услуг: территория Республики Казахстан и за ее пределами.
Срок оказания услуг: Период действия страховой защиты по программе добровольного
страхования на случай болезни с даты подписания Договора и по истечению срока действия
Договора.
Страхование работников в количестве – 100 (сто) сотрудников ТОО «Научноисследовательский институт технологий добычи и бурения «КазМунайГаз».
Потенциальный поставщик должен обеспечить или предоставить условия оказания
услуг в соответствии с требованиями:
1) наличие у потенциального Страховщика подтвержденного рейтинга финансовой
устойчивости от одного из следующих международных рейтинговых агентств: Standard & Poors –
не ниже BB+, A.M. Best – не ниже B++, Fitch – не ниже BBB, Mooddy’s – не ниже BA3,
подтвержденного документально;
2)
включение потенциального Страховщика в официальный листинг Казахстанской
фондовой биржи KASE;
3)
наличие у потенциального Страховщика сертифицированной системы менеджмента
в соответствии требованиями международных стандартов качества ISO, подтвержденной
документально;
4) предоставить возможность застрахованным работникам Заказчика обращаться
непосредственно в медицинские учреждения и иметь прямой доступ к ним;
5) выдать каждому застрахованному работнику Страхователя и членам его семьи
(непосредственно или через Страхователя) именные Страховые карты категорий «стандартная»,
«золотая» после заключения Договора;
6) предоставить
сведения
об
организации
потенциального
Страховщика
осуществляющего медицинский ассистанс, которая после подписания Договора о закупках будет
оказывать застрахованным работникам Страхователя услуги по организации и предоставлению
медицинской помощи на территории Республики Казахстан (в том числе в городах Астана,
Алматы, Атырау, Актау), а также за ее пределами, в форме электронного документа, подписанного
уполномоченным лицом потенциального поставщика и скрепленного его печатью;
7) предоставить электронные копии лицензии и приложений к ней организации,
осуществляющей медицинский ассистанс, на право занятия медицинской деятельностью либо
заявление потенциального Страховщика, содержащее ссылку на официальный интернет источник
(веб-сайт) государственного органа, выдавшего лицензию, использующего электронную систему
лицензирования;
8) предоставить список медицинских учреждений собственной региональной сети
организации, осуществляющей медицинский ассистанс, в городах Астана (левый берег), Алматы,
Атырау, в форме электронного документа, подписанного уполномоченным лицом потенциального
поставщика и скрепленного его печатью;
16
9) предоставить сведения о наличии не менее 5 (пяти) клиник прямого доступа (наличие в
клинике семейного врача представителя страховщика) в городе Астана, в форме электронного
документа, подписанного уполномоченным лицом потенциального Страховщика и скрепленного
его печатью;
10) Страховщик обязан самостоятельно контролировать объем, сроки и высокое качество
предоставляемой
медицинской
помощи,
оказываемой
медицинскими
учреждениями
Застрахованным.
1.ПРОГРАММА СТРАХОВАНИЯ
1.1. Категория для руководящих работников
Объем оказываемой медицинской помощи
Описание
покрытия
Круглосуточная консультационно-диспетчерская служба
Консультации
Организация визитов врача по вызову
Организация вызова скорой помощи
полное покрытие
Запись на прием к специалистам
Информация о медицинском персонале, медицинских учреждениях, лимитах
стоматологии и аптек
Скорая помощь: экстренная медицинская помощь
- организация госпитализации
полное покрытие
- первичная консультация и лечение специалистами экстренной помощи
медикаменты
Услуги семейного врача ассистанса и медицинской сестры в условиях поликлиники по
экстренным и лечебным показаниям
 осмотр врачом; диагностика; медицинские назначения;
 оформление направлений на консультацию и лечение к узким специалистам;
 оформление направлений на лабораторно-инструментальные исследования;
 оформление листов временной нетрудоспособности;
полное покрытие
 выписка рецептов на получение лекарственных препаратов в аптеках –
участниках медицинской сети;
 координация, организация плановой госпитализации и наблюдение при
стационарном лечении;
 ведение амбулаторной медицинской карты
Выезд семейного врача на дом по экстренным показаниям
 осмотр врачом; диагностика; медицинские назначения;
 оформление направлений на прием к узким специалистам;
 оформление направлений на лабораторно-инструментальные исследования;
 оформление листов временной нетрудоспособности;
 выписка рецептов на получение лекарственных препаратов в аптеках;
полное покрытие
 по назначению семейного врача, в том числе после стационарного лечения медицинские манипуляции – подкожные, внутрикожные, внутримышечные
инъекции, перевязки;
 забор крови для диагностических лабораторных исследований;
 экспресс - анализы крови на сахар крови, лейкоциты;
 снятие электрокардиограммы (ЭКГ);
Амбулаторно-поликлиническая помощь по экстренным и лечебным показаниям, включая
лечение, лабораторно-инструментальные обследования и физиопроцедуры
 осмотр, консультации врачей - специалистов разного профиля;
 диагностические лабораторные исследования по показаниям:
полное покрытие
клинические, биохимические, цитологические, бактериологические исследования
мазка (бакпосев),
ИФА или ПЦР – 3 показателя 1 раз в год; РИФ;
17
 диагностические инструментальные исследования по показаниям:
ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ, ЭхоЭГ, РЭГ, УЗИ, рентгенография, флюорография,
эндоскопия. МРТ/КТ – 1 раз в год, ультразвуковая доплерография;
 другие диагностические лабораторные и инструментальные исследования для
постановки диагноза или установления состояния Застрахованного.
 лечебные манипуляции: инъекции, хирургические, гинекологические,
офтальмологические, оториноларингологические и другие амбулаторные
процедуры;
 услуги дневного стационара ежедневно с 8.00 до 20.00 часов
Патронаж медицинской сестры:
(на дому, в медицинских центрах по списку, по показаниям)
Полное покрытие
10 процедур
3 раза в год
Массаж по лечебным показаниям
Традиционная физиотерапия, занятия лечебной физкультурой
Электролечение, диадинамометрмия, аэроионотерапия, светолечение,
ультразвуковая терапия, теплолечение, криотерапия, аэрозольтерапия, галотерапия,
полное покрытие
магнитотерапия, оксигенотерапия по назначению узких специалистов с
направлением семейного врача.
Лечебная физкультура по назначению узких специалистов с направлением
семейного врача.
Стационарное лечение
В случае экстренных показаний:
 осмотр, консультации врачей - специалистов узких профилей;
 пребывание в палате; питание, общий и специальный уход;
 консервативное (терапевтическое) лечение, проведение врачами-хирургами
оперативного лечения (операций), включая анестезию (обезболивание);
 госпитализация в специализированные отделения медицинских клиник по
направлению семейного врача проведение лабораторно-инструментального
исследования;
полное покрытие
 использование операционной, реанимационной палаты и палаты интенсивной
терапии;
 использование процедурного кабинета, кабинетов физиолечения и лечебной
физкультуры, медицинского оборудования;
 проведение лечебных манипуляций по назначению врача;
 использование шин, перевязочного материала, шприцев, игл и иных медицинских
расходных материалов;
 применение лекарственных средств, необходимых для лечения.
По лечебным показаниям:
 осмотр, консультации врачей - специалистов узких профилей;
 пребывание в палате; питание, общий и специальный уход;
 консервативное (терапевтическое) лечение, проведение врачами-хирургами
оперативного лечения (операций), включая анестезию (обезболивание);
 госпитализация в специализированные отделения медицинских клиник по
направлению семейного врача не менее 14-ти койка – дней за один страховой
случай;
 проведение лабораторно-инструментального исследования;
полное покрытие
 использование операционной, реанимационной палаты и палаты интенсивной
терапии;
 использование процедурного кабинета, кабинетов физиолечения и лечебной
физкультуры, медицинского оборудования;
 проведение лечебных манипуляций по назначению врача;
 использование шин, перевязочного материала, шприцев, игл и иных медицинских
расходных материалов;
применение лекарственных средств, необходимых для лечения.
Стоматология и лекарственные препараты
Покрытие расходов на стоматологическое лечение:
18
• консультации врачей-стоматологов специалистов (при продолжении лечения);
• лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса с использованием
современных пломбировочных материалов;
• лечение острого и хронического периодонтита в фазе обострения;
190 000 тенге
• механическая и медикаментозная обработка и пломбирование зубных каналов (с
использованием гуттаперчевых штифтов);
• покрытие зубов фтористыми препаратами (в лечебных целях-при лечении
гиперестезии зубов);
• хирургическая стоматология
• удаление зубов по медицинским показаниям;
• разрезы при периоститах, периодонтитах, вскрытие абсцессов, иссечение
слизистого «капюшона»;
• неотложная помощь;
• оказание полного спектра услуг при «острой боли», включая хирургическую
помощь;
• анестезиологические манипуляции;
• анестезия: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая;
• методы диагностики: рентгендиагностика, радиовизиография (по медицинским
показаниям).
Исключение: не предусмотрены все виды стоматологического протезирования,
включая подготовку зубов - депульпирование, косметологические услуги, лечение
зубов под общим наркозом, ортодонтия, стоматологическая пластика,
имплантология, профилактические процедуры, лечение пародонтоза, пародонтита.
Лекарственные препараты по рецепту семейного врача в пределах лимита,
установленного программой
Вакцинация против гриппа по эпидемиологическим показаниям (для сотрудников)
В соответствии с эпидемиологической обстановкой 1 раз в год. При
полное покрытие
единовременном вакцинировании необходимо проведение вакцинации в офисе ТОО
«НИИ ТДБ «КМГ»
Профилактический осмотр (для сотрудников)
По приказу МЗ РК №709 1 раз в год
полное покрытие
2 случая по
Ведения беременности и родовспоможения
250 000
Медицинское страхование сотрудников и членов его семьи, выезжающих за рубеж
• покрытие расходов по оказанию экстренной медицинской помощи за рубежом;
50 000 €
• эвакуация по медицинским показаниям.
До 60
Территория покрытия - весь мир.
календарных дней
Семейное подключение - прикрепление членов семьи и их количество
• супруг/-а, дети от рождения до 25 лет, родители до 70 лет, братья/сестры
• семейное подключение осуществляется с даты подписания Договора.
Страховая сумма по программе/категории услуг является общей для
сотрудника и членов его семьи
Прикрепление дополнительных членов семьи (включая братьев, сестер работника)
осуществляется за дополнительную страховую премию, но не более 2 (двух)
человек
Страховая сумма (общий лимит покрытия)
количество
членов семьи,
прикрепляемых
бесплатно – 3
человека
Не более 70 000
тенге за одного
человека
не менее
2 000 000 тенге
19
1.2. Категория «Стандарт»
Объем оказываемой медицинской помощи
Описание
покрытия
Круглосуточная консультационно-диспетчерская служба
Консультации
Организация визитов врача по вызову
Организация вызова скорой помощи
полное покрытие
Запись на прием к специалистам
Информация о медицинском персонале, медицинских учреждениях, лимитах
стоматологии и аптек
Скорая помощь: экстренная медицинская помощь
- организация госпитализации;
полное покрытие
- первичная консультация и лечение специалистами экстренной помощи;
- медикаменты.
Услуги семейного врача ассистанса и медицинской сестры в условиях поликлиники по
экстренным и лечебным показаниям
 осмотр врачом; диагностика; медицинские назначения;
 оформление направлений на консультацию и лечение к узким специалистам;
 оформление направлений на лабораторно-инструментальные исследования;
 оформление листов временной нетрудоспособности;
полное покрытие
 выписка рецептов на получение лекарственных препаратов в аптеках –
участниках медицинской сети;
 координация, организация плановой госпитализации и наблюдение при
стационарном лечении;
 ведение амбулаторной медицинской карты.
Выезд семейного врача на дом по экстренным показаниям
 осмотр врачом; диагностика; медицинские назначения;
 оформление направлений на прием к узким специалистам;
 оформление направлений на лабораторно-инструментальные исследования;
 оформление листов временной нетрудоспособности;
 выписка рецептов на получение лекарственных препаратов в аптеках;
полное покрытие
 по назначению семейного врача, в том числе после стационарного лечения медицинские манипуляции – подкожные, внутрикожные, внутримышечные
инъекции, перевязки;
 забор крови для диагностических лабораторных исследований;
 экспресс - анализы крови на сахар крови, лейкоциты;
 снятие электрокардиограммы (ЭКГ);
Амбулаторно-поликлиническая помощь по экстренным и лечебным показаниям, включая
лечение, лабораторно-инструментальные обследования и физиопроцедуры
 осмотр, консультации врачей - специалистов разного профиля;
 диагностические лабораторные исследования по показаниям:
клинические, биохимические, цитологические, бактериологические исследования
мазка (бакпосев); ИФА или ПЦР – 3 показателя 1 раз в год; РИФ;
 диагностические инструментальные исследования по показаниям:
ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ, ЭхоЭГ, РЭГ, УЗИ, рентгенография, флюорография,
полное покрытие
эндоскопия. МРТ/КТ – 1 раз в год, ультразвуковая доплерография;
 другие диагностические лабораторные и инструментальные исследования для
постановки диагноза или установления состояния Застрахованного;
 лечебные манипуляции: инъекции, хирургические, гинекологические,
офтальмологические, оториноларингологические и другие амбулаторные
процедуры;
20
 услуги дневного стационара ежедневно с 8.00 до 20.00 часов.
Патронаж медицинской сестры:
(на дому, в медицинских центрах по списку, по показаниям)
Полное покрытие
10 процедур 2
раза в год
Массаж по лечебным показаниям
Традиционная физиотерапия, занятия лечебной физкультурой
Электролечение, диадинамометрмия, аэроионотерапия, светолечение,
ультразвуковая терапия, теплолечение, криотерапия, аэрозольтерапия, галотерапия,
полное покрытие
магнитотерапия, оксигенотерапия по назначению узких специалистов с
направлением семейного врача.
Лечебная физкультура по назначению узких специалистов с направлением
семейного врача.
Стационарное лечение
В случае экстренных показаний:
 осмотр, консультации врачей - специалистов узких профилей;
 пребывание в палате; питание, общий и специальный уход;
 консервативное (терапевтическое) лечение, проведение врачами-хирургами
оперативного лечения (операций), включая анестезию (обезболивание);
 госпитализация в специализированные отделения медицинских клиник по
направлению семейного врача не менее 14-ти койка – дней за один страховой
случай;
 проведение лабораторно-инструментального исследования;
полное покрытие
 использование операционной, реанимационной палаты и палаты интенсивной
терапии;
 использование процедурного кабинета, кабинетов физиолечения и лечебной
физкультуры, медицинского оборудования;
 проведение лечебных манипуляций по назначению врача;
 использование шин, перевязочного материала, шприцев, игл и иных медицинских
расходных материалов;
 применение лекарственных средств, необходимых для лечения.
По лечебным показаниям:
 осмотр, консультации врачей - специалистов узких профилей;
 пребывание в палате; питание, общий и специальный уход;
 консервативное (терапевтическое) лечение, проведение врачами-хирургами
оперативного лечения (операций), включая анестезию (обезболивание);
 госпитализация в специализированные отделения медицинских клиник по
направлению семейного врача не менее 14-ти койка – дней за один страховой
случай;
 проведение лабораторно-инструментального исследования;
полное покрытие
 использование операционной, реанимационной палаты и палаты интенсивной
терапии;
 использование процедурного кабинета, кабинетов физиолечения и лечебной
физкультуры, медицинского оборудования;
 проведение лечебных манипуляций по назначению врача;
 использование шин, перевязочного материала, шприцев, игл и иных медицинских
расходных материалов;
 применение лекарственных средств, необходимых для лечения.
Стоматология и лекарственные препараты
Покрытие расходов на стоматологическое лечение:
Консультации врачей-стоматологов специалистов (при продолжении лечения).
100 000 тенге
• лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса с использованием
современных пломбировочных материалов;
• лечение острого и хронического периодонтита в фазе обострения;
• механическая и медикаментозная обработка и пломбирование зубных каналов (с
использованием гуттаперчевых штифтов);
• покрытие зубов фтористыми препаратами (в лечебных целях-при лечении
21
гиперестезии зубов).
• хирургическая стоматология;
• удаление зубов по медицинским показаниям;
• разрезы при периоститах, периодонтитах, вскрытие абсцессов, иссечение
слизистого «капюшона»;
• неотложная помощь;
• оказание полного спектра услуг при «острой боли», включая хирургическую
помощь;
• анестезиологические манипуляции;
• анестезия: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая;
• методы диагностики: рентгендиагностика, радиовизиография (по медицинским
показаниям).
Исключение: не предусмотрены все виды стоматологического протезирования,
включая подготовку зубов - депульпирование, косметологические услуги, лечение
зубов под общим наркозом, ортодонтия, стоматологическая пластика,
имплантология, профилактические процедуры, лечение пародонтоза, пародонтита.
Лекарственные препараты по рецепту семейного врача в пределах лимита,
установленного программой
Вакцинация против гриппа по эпидемиологическим показаниям
В соответствии с эпидемиологической обстановкой 1 раз в год. При
полное покрытие
единовременном вакцинировании необходимо проведение вакцинации в офисе ТОО для сотрудников
«НИИ ТДБ «КМГ»
Профилактический осмотр (для сотрудников)
По приказу МЗ РК №709 1 раз в год
полное покрытие
2 случая по
Ведения беременности и родовспоможения
250 000
Медицинское страхование сотрудников и членов его семьи, выезжающих за рубеж
• покрытие расходов по оказанию экстренной медицинской помощи за рубежом;
30 000 €
• эвакуация по медицинским показаниям.
До 40
Территория покрытия – весь мир
календарных дней
Семейное подключение – прикрепление членов семьи и их количество
• супруг/-а, дети от рождения до 25 лет, родители до 70 лет, братья/сестры.
количество
• семейное подключение осуществляется с даты подписания Договора.
членов семьи,
прикрепляемых 3
Страховая сумма по программе/категории услуг является общей для
человека
сотрудника и членов его семьи
Прикрепление дополнительных членов семьи (включая братьев, сестер работника)
Не более 60 000
осуществляется за дополнительную страховую премию, но не более 2 (двух)
тенге за одного
человек
человека
не менее
Страховая сумма (общий лимит покрытия)
1 500 000 тенге
2. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
2.1. Страховым случаем по Договору является обращение Застрахованного в медицинские
организации из списка Страховщика (приложение № 3 к Договору) по поводу заболевания,
травмы, по иным основаниям, требующим оказания медицинской помощи или консультации
медицинских специалистов, а также другие случаи, не указанные в пунктах 3 и 4 настоящего
приложения.
2.2. Страховым случаем по настоящему Договору также признается обоснованная
необходимость получения Застрахованным в системе Ассистанса медицинских услуг при условии
наличия острого заболевания, обострения хронического заболевания, отравления и других
несчастных случаев, возникших в период действия настоящего Договора.
2.3. Экстренными показаниями для оказания амбулаторно-поликлинической помощи
являются:
22
острая боль (боли в животе, боли в области сердца);
кровотечения;
травмы (переломы, ушибы и т.д.);
гипертермия выше 39°С;
2.4. Экстренные показания к стационарному лечению являются:
бессознательное состояние;
наружные кровотечения, сопровождающиеся выраженной кровопотерей,
внутренние кровотечения и кровоизлияния в органы;
ожоги и обморожения;
острые травмы, требующие круглосуточного пребывания в стационаре;
отравления;
судороги;
острые хирургические состояния;
острая почечная недостаточность;
острая печеночная недостаточность;
острая церебральная недостаточность;
острая дыхательная недостаточность;
острая сердечно-сосудистая недостаточность;
острый инфаркт миокарда;
гипертонический криз;
нестабильная стенокардия.
последствия автомобильной катастрофы.
а
также
3. ОСНОВАНИЯ ОСВОБОЖДЕНИЯ СТРАХОВЩИКА ОТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
3.1. Страховщик вправе отказать страхователю в страховой выплате, если страховой случай
произошел в следствии:
1) умышленных действий Страхователя, Застрахованного, направленных на возникновение
страхового случая либо способствующих его наступлению, за исключением действий,
совершенных в состоянии необходимой обороны и крайней необходимости;
2)
действий
Страхователя,
Застрахованного,
признанных
в
установленном
законодательными актами порядке умышленными преступлениями или административными
правонарушениями, находящимися в причинной связи со страховым случаем.
В состав умышленных действий Застрахованного, направленных на возникновение
страхового случая либо способствующих его наступлению, в любом случае включаются:
1) покушение Застрахованного на самоубийство, за исключением тех случаев, когда
Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
2) умышленное причинение себе телесных повреждений Застрахованным;
3) не выполнения Застрахованным предписаний лечащего врача, а также нарушения
Застрахованным либо иным представителем (сотрудником) Страхователя определенного
больничного режима, внутренних норм и правил медицинского учреждения, общепринятых норм
и правил поведения в общественных местах, местах общего пользования, общепризнанных норм
морали и/или нравственности, наличия фактов оскорбления медицинского персонала либо иного
грубого, агрессивного, некорректного либо грубого поведения включая, но не ограничиваясь в
отношение медицинских работников и/или третьих лиц;
4) осуществление Застрахованным трудовых функций:
- вопреки указаниям лечащего врача;
- при направлении Застрахованного на стационарное лечение (госпитализацию);
- в период стационарного лечения (госпитализации) Застрахованного;
- после определения у Застрахованного неизлечимого прогрессирующего заболевания,
приводящего к летальному исходу последнего;
23
5) действий Застрахованного, признанных в установленном законодательными актами
порядке умышленными преступлениями или административными правонарушениями,
находящихся в причинной связи со страховым случаем.
3.2. Поскольку договором добровольного страхования и законодательными актами об
обязательном страховании не предусмотрено иное, страховщик освобождается от осуществления
страховой выплаты, если страховой случай наступил в следствии:
1) воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
2) военных действий;
3) гражданской войны, народных волнений всякого рода, массовых беспорядков или
забастовок;
4) сообщение Страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте
страхования, страховом риске, страховом случае и его последствиях;
5) умышленное непринятие страхователем мер по уменьшению убытков от страхового
случая;
6) получение Страхователем соответствующего возмещения убытка по имущественному
страхованию от лица, виновного в причинении убытка;
7) воспрепятствование страхователем страховщику в расследовании обстоятельств
наступления страхового случая и в установлении размера причиненного им убытка;
8) не уведомление Страховщика о наступлении страхового случая;
9) отказ страхователя от своего права требования к лицу, ответственному за наступление
страхового случая, а также отказ передать Страховщику документы, необходимые для перехода к
Страховщику права требования. Если страховое возмещение уже было выплачено, Страховщик
вправе требовать его возврата полностью или частично;
10) другие случаи, предусмотренные законодательными актами.
Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован Страхователем
в суде.
3.3. Основанием для отказа Страховщика произвести страховую выплату могут быть
следующие неправомерные действия Застрахованного и (или) Страхователя:
1)
сообщение Застрахованным и (или) Страхователем Страховщику заведомо ложных
сведений о здоровье Застрахованного на момент заключения Договора, страховом риске,
страховом случае и его последствиях;
2)
передача Застрахованным Страховой карты другим лицам с целью получения ими
медицинской помощи;
3)
непредставление в разумный срок документов и сведений, необходимых
Страховщику для установления причин, характера страхового случая и его связи с наступившим
результатом, в случаях, когда Страхователь имел на это возможность;
4)
умышленное непринятие Застрахованным и (или) Страхователем мер по
уменьшению убытков от страхового случая;
5)
воспрепятствование Застрахованным Страховщику в расследовании обстоятельств
наступления страхового случая и установления размера причиненного им убытка;
6)
невыполнение или ненадлежащее выполнение Страхователем и\или Застрахованным
условий Договора;
Стороны согласны с тем, что страховой случай, определяемый в соответствии с условиями
настоящего Договора и произошедший вследствие употребления Застрахованным алкогольных,
наркотических, а также иных веществ (кроме назначенных для лечения лекарственных
препаратов)
вызывающих эффект интоксикации является основанием для освобождения
Страховщика от осуществления страховой выплаты.
Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается
Страхователю в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа.
24
4. СЛУЧАИ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИЕ СТРАХОВОМУ ПОКРЫТИЮ
4.1. Страховщик принимает на страхование всех работников за исключением лиц,
состоящих на учете в наркологическом, психоневрологическом, онкологическом, кожновенерологическом диспансерах, болеющих СПИД-ом или туберкулезом.
Не является страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинской
помощи в связи:
4.1.1. со следующими заболеваниями, за исключением случаев, когда окончательный
диагноз еще не установлен:
4.1.1.1. Туберкулез, саркоидоз, полиомиелит и их последствия независимо от клинической
формы и стадии процесса.
4.1.1.2. Венерические заболевания и все заболевания, передающиеся половым путем.
4.1.1.3. Климактерический синдром включая сопутствующие климаксу патологические
проявления (миокардиодистрофия, остеопороз и т.д.).
4.1.1.4. Спаечная болезнь, кроме случаев, угрожающих жизни.
4.1.1.5. ВИЧ-инфекция; подтвержденные иммунодефицитные состояния, развернутая
иммунодиагностика.
4.1.1.6. Микозы, псориаз, нейродермит, аллопеция, врожденный и приобретенный ихтиоз,
витилиго; хронические заболевания кожных покровов.
4.1.1.7. Системные поражения соединительной ткани, аутоиммунные заболевания
ревматические болезни.
4.1.1.8. Врожденные и приобретенные аномалии и пороки развития, в том числе, лечение
искривления носовой перегородки с косметологической, пластической или лечебной целью.
4.1.1.9. Профессиональные заболевания.
4.1.1.10. Деформирующие остеоартрозы.
4.1.1.11. Лечение острых, хронических гепатитов и циррозов печени, болезни вирусной
этиологии, болезнь Крона, хроническая печеночная недостаточности и ее осложнений (кожный
зуд, гипербилирубинемия, печёночная кома)
4.1.1.12. Злокачественные и доброкачественные новообразования, а также обусловленные
ими осложнения.
4.1.1.13.
Лечение псевдоэрозий и эрозий шейки матки (за исключением случаев, прямо
угрожающих жизни и здоровью Застрахованного).
4.1.1.14.
Гиперпластические процессы любой локализации, разрастания лимфоидной
ткани (аденоиды и т.д.).
4.1.1.15.
Заболевания эндокринной системы: сахарный и несахарный диабет и его
осложнения, болезнь надпочечников и их последствия, расстройства питания и нарушения обмена
веществ, кроме случаев, угрожающих жизни.
4.1.1.16.
Поликистоз почек, хронический гломерулонефрит, хроническая почечная
недостаточность, амилоидоз почек, гидронефроз, врожденные аномалии развития почек и
мочевыводящих путей, энурезы любого происхождения; заболевания предстательной железы
(хронические простатиты, аденомы).
4.1.1.17. Бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),
бронхиальная астма, эмфизема легких и другие хронические заболевания легких с дыхательной
недостаточностью 2-3 стадии.
4.1.1.18. Остеопорозы, хронические остеомиелиты, артрозы с нарушением функции
суставов III степени, пяточные шпоры.
4.1.1.19. Психические заболевания и их осложнения, а также различные травмы и
соматические состояния, возникшие в связи с заболеваниями психической природы.
4.1.1.20. Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения нервной системы
4.1.1.21. Аневризма, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), болезнь Бюргера
(облитерирующий тромбангиит, эндоартериит), варикозная болезнь, плановое лечение
хронического геморроя.
4.1.1.22. Эпилепсия, демиелинизирующие заболевания нервной системы.
25
4.1.1.23. Ожирение.
4.1.1.24. Нарушения осанки.
4.1.1.25. Нарушения речи.
4.1.1.26.
Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью
кровообращения IIБ - III стадии, миокардит Абрамова – Фидлера, заболевания, требующие
внедрения искусственного водителя ритма, синдром WPW.
4.1.1.27. Пластические операции, все виды протезирования и косметология, виды лечения
связанные с устранением косметических и иных недостатков внешности и телесных аномалий,
изменение формы либо структуры носовых перегородок и проведение с этой целью челюстной лицевых оперативных вмешательств;
4.1.1.28. Изменение массы тела (хирургическое и/или медикаментозное); хирургическое
изменение пола; трансплантация органов или тканей;
4.1.1.29. Стерилизация, подбор методов контрацепции (в том числе, введение и удаление
внутриматочной спирали, за исключением случаев, прямо угрожающих жизни женщины, в виде
маточных
кровотечений, замершей беременности, внематочной беременности, апоплексии
яичника, перекрута ножки опухоли (кисты), перитонита).
4.1.1.30.
Эндопротезирование,
аортокоронарное
шунтирование,
стентирование,
коронарография, включая диагностику и все сопутствующие исследования, необходимые для их
проведения.
4.1.1.31. Проведение урологического массажа, импотенция, бесплодие.
4.1.2. со следующими обстоятельствами:
4.1.2.1. Бесплодие, импотенция, аборты и их осложнения (за исключением случаев, прямо
угрожающих жизни женщины).
4.1.2.2. Нарушение менструального цикла (диагностика и лечение).
4.1.2.3. Искусственное оплодотворение.
4.1.2.4. Травмы, ожоги, отравления, полученные в состоянии алкогольного, токсического
или наркотического опьянения;
4.1.2.5.
Попытка самоубийства; умышленное нанесение телесных повреждений самому
себе.
4.1.2.6. Острые отравления алкоголем и его суррогатами, наркотическими средствами.
4.1.2.7. Травматическое повреждение или иное расстройство здоровья, наступившее в
результате совершения Застрахованными умышленного преступления.
4.1.2.8. Заболевания, травмы и другие повреждения организма, связанные с выделением
ядерной энергии, радиоактивным облучением и/или их последствиями.
4.1.2.9. Травмы, полученные Застрахованными при управлении каким бы то ни было
транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения
либо без соответствующих документов (а также, в том случае, если Застрахованный передал
управление лицу, находившемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического
опьянения либо не имевшему соответствующих документов);
4.1.2.10. Заболевание или несчастный случай в результате военных действий, беспорядков,
коллективных актов насилия политического, идеологического или социального происхождения,
если доказано, что лицо, в пользу которого заключен Договор страхования, принимало в них
участие;
4.1.2.11. Заболевания, травмы и другие повреждения организма, произошедшие в период
действия Договора страхования, но явившиеся прямым следствием военных действий, войны,
оккупации территории, акта агрессии, вооруженных инцидентов (независимо от того, была ли
объявлена война), забастовки, локаута, общественных беспорядков;
4.1.2.12. Опасные увлечения Застрахованных – прыжки с парашютом, подводное плавание,
воздухоплавание, авторалли, скалолазание, горные лыжи, рафтинг, альпинизм, серфинг,
скейтбординг, катание на роликовых коньках, парапланеризм, автомобильные и мото гонки,
верховая езда, американский футбол, регби, силовые виды спорта (тяжелая атлетика) все виды
борьбы, спелео-ныряние, родео, высокоскоростные гонки на роликовых досках, горный велоспорт.
26
4.1.2.13. Расходы, связанные с приобретением металлоконструкций, имплантов, протезов
для проведения реконструктивных и других видов операций – с целью лечения заболеваний
опорно-двигательного аппарата.
4.1.2.14. Расходы, связанные с приобретением товаров медицинского назначения,
предназначенные для реабилитации и ухода за больным.
4.1.2.15. Расходы, связанные с использованием, ремонтом и подгонкой корригирующих
медицинских устройств или приспособлений (контактных линз, оправ, слуховых устройств,
слуховых имплантатов).
4.1.3. Застрахованными по настоящему Договору не могут быть следующие лица:
4.1.3.1. ВИЧ-инфицированные;
4.1.3.2. имеющие к моменту начала страхования злокачественные и доброкачественные
новообразования, независимо от того когда они выявлены в период действия Договора либо до его
заключения;
4.1.3.3. имеющие к началу страхования I-II группы инвалидности;
4.1.3.4. госпитализированные к началу страхования.
4.2. Страховщик не компенсирует затраты на покупку следующих лекарственных
препаратов:
4.2.1. контрацептивные препараты;
4.2.2. хондропротекторы;
4.2.3. поливитамины в профилактических целях;
4.2.4. противотуберкулезные препараты;
4.2.5. биологические активные добавки;
4.2.6. гомеопатические препараты;
4.2.7. антидепрессанты;
4.2.8. косметические средства;
4.2.9. анорексантные препараты;
4.2.10. иммунодепрессанты.
Страховщик не компенсирует затраты, образовавшиеся в результате перерасходования
лимита, выделенного Программой страхования на лекарственные препараты.
4.3 Не являются страховыми случаями заболевания, лечение которых запрещается в
негосударственном секторе здравоохранения (согласно Приказа Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 14 октября 2009 года № 526):
4.3.1. Карантинные инфекции: оспа, полиомиелит (вызванный диким полиовирусом),
человеческий грипп(вызванный новым подтипом), тяжелый острый респираторный синдром
(ТОРС), холера, чума, желтая лихорадка, лихорадка Ласса, болезнь вызванная Марбург, болезнь
вызванная Эбола, Лихорадка Западного Нила, Лихорадка Денге, Лихорадка Рифт-Вали (долины
Рифт), менингококковая инфекция.
4.3.2. Особо опасные инфекции: инфицирование вирусом иммунодефицита человека,
синдром
приобретенного
иммунодефицита,
крымская
геморрагическая
лихорадка,
геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лепра, бешенство, летоспироз, листериоз,
туберкулез, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, ящур.
4.3.3. Паразитарные заболевания: эхинококкоз, малярия.
4.3.4. Воздушно-капельные инфекции: дифтерия, коклюш, корь, краснуха, эпидемический
паротит, носительство возбудителей дифтерии, врожденная краснушная инфекция (синдром
врожденной краснухи);
4.3.5. Острые инфекционные заболевания: острые гепатиты, брюшной тиф и паратифы А,В,С, сальмонеллезы, дизентерия, иерсиниоз, риккетсиозы, клещевой вирусный энцефалит.
4.3.6. Психические заболевания.
4.3.7. Злокачественные новообразования, за исключением случаев оказания отдельных
видов лечебно-диагностических услуг пациентам с данным видом заболеваний, по согласованию с
27
уполномоченным органом в области здравоохранения.
4.3.8. Онкогематологические заболевания.
4.3.9. Венерические заболевания (сифилис, гонорея).
Страхователь:
ТОО «Научно-исследовательский институт
технологий добычи и бурения
«КазМунайГаз»
Должность
______________________ФИО
М.П.
Страховщик:
Должность
______________________ФИО
М.П.
28
Приложение №2
к Договору № _______________________
от «___»_________2014 г.
Список Застрахованных
№
Програ
мма
страхов
ания
Фамил
ия
Имя
Отчес
тво
Статус
(работн
ик /
член
семьи)
День,
месяц,
год
рождени
я
Страхователь:
ТОО «Научно-исследовательский
институт технологий добычи и бурения
«КазМунайГаз»
Должность
______________________ФИО
М.П.
Домаш
ний
адрес
Контак
тный
телефо
н
Регион
обслужи
вания
№
докумен
та,
удостов
еряюще
го
личност
ь
ИИН
застра
хован
ного
Страховщик:
Должность
______________________ФИО
М.П.
29
Приложение №3
к Договору № _______________________
от «___»_________2014 г.
Список аккредитованных медицинских организаций (включая
стоматологические клиники, аптеки и клинико-диагностические лаборатории)
№
Наименование
медицинских
организаций
Виды
оказываемых
услуг
Особенности
Страхователь:
ТОО «Научно-исследовательский
институт технологий добычи и бурения
«КазМунайГаз»
Должность
______________________ФИО
М.П.
Адрес
Телефон
Страховщик:
Должность
______________________ФИО
М.П.
30
Приложение №4
к Договору № _______________________
от «___»_________2014 г.
к приказу Министра финансов
Республики Казахстан
от 19 августа 2013 года №402
Приложение 50
к приказу Министра финансов
Республики Казахстан от
20 декабря 2012 года № 562
Форма Р-1
Заказчик
____________________________________________________
полное наименование, адрес, данные о средствах связи
Исполнитель
____________________________________________________
полное наименование, адрес, данные о средствах связи
Договор (контракт) № _______________________________________________________
(указать предмет договора)
Номер
докумен
та
Дата
составления
Отчетный период
с
по
АКТ ОКАЗАННЫХ УСЛУГ
Номер по
порядку
Наименование
услуг
1
2
Сведения о наличии
отчета о маркетинговых
исследованиях,
консультационных и
прочих услуг (дата,
номер, количество
страниц)
3
Выполнено работ (оказано услуг)
Единица
измерения
количество
цена за
единицу
Стоимость
4
5
6
7
Сумма
НДС,в
KZT
8
Сумма с
НДС, в KZT
9
Итого
Приложение: Перечень документации ____________________________________________________
Стоимость оказанных услуг __________________________включая все налоги и другие обязательные
платежи в бюджет.
Услуги оказаны качественно и в срок, отвечают требованиям, оговоренным в договоре.
Стороны замечаний и претензий друг к другу не имеют.
Акт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой
из сторон.
Сдал (Исполнитель)
Принял (Заказчик)
_________/_________/_____________
должность
М.П.
подпись
расшифровка подписи
______________/____________/________________
должность
М.П.
подпись
расшифровка подписи
31
Приложение №5
к Договору№ ________________________
от «___»_________ 2014 г.
Форма отчетности по местному содержанию в работах и услугах
№ п/п
Договора
(m)
Стоимость
Договора
(СДj)
KZT
Суммарная
стоимость
товаров в
рамках
договора
(СТj)
KZT
Cуммарная
стоимость
договоров
субподряда
в рамках
договора
(ССДj)
KZT
Доля фонда
оплаты
труда
казахстанских
кадров,
выполняющего
j-ый договор
(Rj)
%
№ п/п
Товара
(n)
Наименование Товара
(на государственном
языке)
Наименование
Товара (на русском
языке)
КПВЭД
Товара
Код единиц
измерений в
соответствии с
МКЕИ*
Сертификат СТKZ
Кол-во
товаров
Закупленных
поставщиком
в целях
исполнения
договора
Цена
товара
KZT
Стоимость
(CTi)
KZT
Доля КС
согласно
Сертификата
СТ-KZ (Ki)
%
Номер
Дата
выдачи
Примечание
ИТОГО
Доля местного содержания рассчитывается согласно Единой методики расчета организациями местного содержания, утвержденной постановлением Правительства №964 от
20.09.2010), по следующей формуле:
Общее количество договоров, заключенных в целях поставки работы (услуги),
включая договор между Заказчиком и подрядчиком, договоры между подрядчиком и
субподрядчиками и т.д.
j
Порядковый номер договора;
СДj
Стоимость j-oгo договора;
CTj
Суммарная стоимость товаров, закупленных поставщиком или субподрядчиком в рамках j-ого
договора;
CСДj
Суммарная стоимость договоров субподряда, заключенных в рамках исполнения j-oгo договора
Rj
Доля фонда оплаты труда местных кадров в общей численности работников поставщика
или субподрядчика, выполняющего j-ый договор;
S
Общая стоимость договора о закупке работы (услуги).
m
КСр/у
n
і
CТi
Ki
Местное содержание (КСр/у) в договоре на поставку работ (услуг),
Общее количество товаров, закупленных поставщиком в целях исполнения договора
о закупках как напрямую, так и посредством заключения договоров субподряда;
Порядковый номер товара
Стоимость i-ого товара;
Доля Местного содержания в товаре, указанная в сертификате «CT-KZ»;
Ki = 0, в случае отсутствия сертификата «CT-KZ»;
Доля местного содержания (%):
___________________________ М.П.
Ф.И.О. руководителя, подпись
**КСр/у = ___________
** указывается итоговая доля местного содержания в договоре в цифровом формате до сотой доли (0,00)
_____________________________
Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон
Страхователь:
ТОО «Научно-исследовательский институт технологий добычи и бурения
«КазМунайГаз»
Должность
Страховщик:
Должность
______________________ФИО
______________________ФИО
32