Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной

Приложение №1
к Порядку
СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
ООО «Клиника лечения боли»
692519 Российская Федерация, Приморский край, г.Уссурийск,
ул. Краснознамённая, д. 135 «А»
от ______________________ 20___г.
Отрывной талон справки
Справка о стоимости медицинской
помощи, оказанной застрахованному
лицу в рамках программы ОМС
Номер амбулаторной карты _________
_________________________________
Ф.И.О. застрахованного лица
_______________________________________________________
Ф.И.О. застрахованного лица
в период с ________________20__г. по ________________20__г.
в период с _________________20 __г.
по __________________20__г.
оказаны медицинские услуги:
Наименование медицинской услуги
Стоимость (руб.)
Справка выдана на руки
«____»_________________20___г.
ВНИМАНИЕ!
Настоящая справка носит уведомительный
характер, оплате за счет личных средств граждан не подлежит и
не является основанием для возврата средств застрахованному
лицу либо его законному представителю. При несоответствии
фактически оказанных услуг приведенным в настоящей справке
необходимо обратиться в свою страховую медицинскую
организацию или в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Приморского края по телефону
(423) 240-24-45
___________________________
подпись застрахованного лица
Отрывной талон вклеивается в
амбулаторную карту пациента
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
Владивостокский филиал ООО «Клиника лечения боли»
690091, г. Владивосток, ул. Авроровская дом 5
от ______________________ 20___г.
_______________________________________________________
Отрывной талон справки
Справка о стоимости медицинской
помощи, оказанной застрахованному
лицу в рамках программы ОМС
Номер стационарной карты _________
_________________________________
Ф.И.О. застрахованного лица
Ф.И.О. застрахованного лица
в период с ________________20__г. по ________________20__г.
оказаны медицинские услуги:
Наименование медицинской услуги
в период с _________________20 __г.
по __________________20__г.
Стоимость (руб.)
Справка выдана на руки
ВНИМАНИЕ!
Настоящая справка носит уведомительный
характер, оплате за счет личных средств граждан не подлежит и
не является основанием для возврата средств застрахованному
лицу либо его законному представителю. При несоответствии
фактически оказанных услуг приведенным в настоящей справке
необходимо обратиться в свою страховую медицинскую
организацию или в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Приморского края по телефону
(423) 240-24-45
«____»_________________20___г.
___________________________
подпись застрахованного лица
Отрывной талон вклеивается в
стационарную карту пациента