Заявление на подключение к услуге

Форма № 17
к Единым правилам обслуживания физических лиц
В ООО Банк Оранжевый
В Банк Оранжевый (ООО)
г. _______________________________
Тел./Факс для блокировки:__(__|__|__)__|__|__|__|__|__|__|
Кодовое слово: ________________________________________
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
на подключение услуги «ИНТЕРНЕТ-БАНК»
КЛИЕНТ:
Фамилия
Имя
Документ, удостоверяющий личность
серия, номер: личность:
Кем выдан:
Отчество
 Паспорт
 иной документ (указать):
Дата выдачи:
/
/
Код подразделения:
1. Я, нижеподписавшийся(-аяся), прошу заключить со мной Договор дистанционного банковского обслуживания
"ИНТЕРНЕТ-БАНК" в соответствии с «Едиными правилами обслуживания физических лиц в ООО Банк Оранжевый»
(далее - Правила).
2. Все положения Правил, в том числе касательно изменения режима доступа к Услуге и/или способа
идентификации/подтверждения Клиента, включая порядок применения Тарифов, известны мне в полном объеме,
возражений и дополнений не имею, считаю указанные Правила неотъемлемой частью настоящего Соглашения.
3. Для получения мною одноразовых паролей, необходимых при осуществлении переводов Прошу

использовать мобильный телефон № |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

выдать Карточку одноразовых паролей (TAN)
4. Прошу Банк в безакцептном порядке _____________________списывать плату в соответствии с "Правилами пользо(ежемесячно, ежегодно).
вания Услугой "ИНТЕРНЕТ-БАНК iBank" и Тарифами
 с моего банковского счета
 с моей банковской карты
№ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
№ |__|__|__|__|
|__|__|__|__|
|__|__|__|__|
_______________
|__|__|__|__|
_________________
(дата)
(подпись КЛИЕНТА)
Заявление принято Банке в ____ часов _____ минут “____” ____________ ____ г.
Уполномоченный сотрудник Банка: _________________ ( Ф.И.О.) “____” __________ ____ г.
 Логин
 Первичный пароль  TAN-карта
_________________
(дата)
М.П.
 ОТР-токен
получены:
_______________
(подпись КЛИЕНТА)