опросный лист - Западно-Сибирский Центр Бронирования

Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
wsrc@wsrc.ru, www.wsrc.ru
ОПРОСНИК ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ВИЗЫ В КАНАДУ
1.Фамилия Имя Отчество
(по-русски и по-английски как в
загранпаспорте)
2. Бывшие фамилии (если были)
3. Настоящее гражданство
4. Дата и место рождения
5. Гражданство при рождении
6. Семейное положение
(дата регистрации брака/ развода)
7. ФИО супруга/супруги
(+ девичья фамилия)
8. Дата, место рождения,
гражданство, город и страна
проживания, номер паспорта,
срок действия паспорта
супруга/супруги
9. Предыдущий брак/гражданский брак
(ФИО, тип отношений, период)
10. ФИО отца, дата рождения, город
и страна проживания, должность (если
работает)
11. ФИО матери (укажите также ее
девичью фамилию), дата рождения,
город и страна проживания, должность
(если работает)
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
wsrc@wsrc.ru, www.wsrc.ru
12. ФИО детей,
дата и место рождения,
гражданство, семейное положение,
должность по месту работы,
город и страна и адрес проживания
13. ФИО сестер и братьев,
дата и место рождения,
гражданство, семейное положение,
должность по месту работы,
город и страна и адрес проживания
14. Серия и номер загранпаспорта
15. Срок действия загранпаспорта
16. Домашний адрес
(по регистрации и фактический),
индекс, телефон, e-mail
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
wsrc@wsrc.ru, www.wsrc.ru
17. Место работы
(название компании, сфера
деятельности, должность, адрес,
телефон)
18. Место назначения
(страна, город)
19. Дата вылета, количество ночей
20. Приглашающая сторона
(Имя/название, сфера деятельности,
адрес, телефон и кем Вам приходится
приглашающая сторона)
21. Серия и номер внутреннего
паспорта
22. Какими средствами Вы
располагаете для пребывания в
Канаде?
23. Перечислите все образовательные
учреждения, в которых Вы обучались
после школы
(название факультета, даты обучения,
курс, адрес)
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
wsrc@wsrc.ru, www.wsrc.ru
24. Предыдущая работа
(название работодателя, должность,
адрес, даты работы)
25. Лечились ли Вы или члены Вашей семьи от туберкулеза легких или находились ли Вы в тесном
контакте с больным туберкулезом за последние два года?
ДА / НЕТ
Если да, то указать детали
26. Страдаете ли вы или члены Вашей семьи от физического или психического расстройства, для
лечения которого этому человеку потребуется социальное и/или медицинское обслуживание, кроме
медикаментозного лечения, во время данного пребывания?
ДА / НЕТ
Если да, то указать детали
27. Совершали ли Вы или члены Вашей семьи какое-либо преступление, арестовывали ли Вас или
членов Вашей семьи или обвинялись ли Вы или члены Вашей семьи в правонарушении в какой-либо
стране?
ДА / НЕТ
Если да, то указать детали
28. Отказывали ли Вам или членам Вашей семьи во въезде в Канаду или высылали ли Вас или
членов Вашей семьи из Канады?
ДА / НЕТ
Если да, то указать детали
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
wsrc@wsrc.ru, www.wsrc.ru
29. Обращались ли Вы или члены Вашей семьи за какой-либо визой в Канаду (например, за визой на
постоянное место жительства, за разрешением на работу или учебу, за визой временного резидента,
за разрешением на временное пребывание)?
ДА / НЕТ
Если да, то указать детали
30. Отказывали ли Вам или членам Вашей семьи в визе в Канаду?
ДА / НЕТ
Если да, то указать детали
31. Принимали ли Вы или члены Вашей семьи участие в военное или мирное время в военных
преступлениях или преступлениях против человечества, бесчеловечных актах, депортации
гражданского населения?
ДА / НЕТ
Если да, то указать детали
32. Проживали ли Вы или члены Вашей семьи, сопровождающие Вас, в какой-либо другой стране
помимо страны, гражданином которой Вы являетесь, или страны постоянного проживания, более
шести месяцев в течение последних пяти лет?
ДА / НЕТ
Если да, то указать ФИО, кто проживал, страну проживания, даты пребывания
Любая личная информация, приведенная в настоящем заявлении, а также дополнительная информация,
предоставляемая для оформления визы (далее – полученная личная информация), будет обрабатываться, и
храниться в соответствии с Законом о защите личной информации административными органами (Закон №58 от
2003 года, далее – Закон). Полученная личная информация будет использоваться только в целях обработки
заявления на оформление визы и в той степени, в которой это необходимо для целей, указанных в статье 8
Закона. В соответствии с данным Законом полученная личная информация будет защищена от нецелевого
использования, утери или несанкционированного доступа.
Я предупрежден, что за сообщение в анкете неточных или неправдивых сведений, а также при условии нарушения
мной в прошлых поездках законодательства или паспортного режима стран, мне может быть отказано в получении
визы Посольством без объяснения причин. Претензии в данном случае предъявлять не буду.
Дата: «______»______________ 20__ год
Подпись: _________________________ Ф.И.О.
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
wsrc@wsrc.ru, www.wsrc.ru
Я хотел(а) бы получать рассылку новостей:
по e-mail,
по телефону.
(нужное подчеркнуть)