опросный лист - Западно-Сибирский Центр Бронирования

Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
ОПРОСНИК ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ВИЗЫ В АВСТРАЛИЮ
1. Когда Вы планируете посетить
Австралию
с
2. Планируете ли Вы въехать на
территорию Австралии больше чем
один раз?
нет
да (предоставьте детали)
3. Фамилия Имя
(по-английски как в загранпаспорте)
4 Другие имена, под которыми
Вы были известны
(девичья фамилия и др.)
5. Фамилия Имя Отчество
(на Вашем родном языке)
6. Пол (муж, жен)
7. Дата и место рождения
8. Семейное положение
(женат, обручен, никогда не был женат,
вдовец, состою в гражданском браке,
разведен, живу раздельно)
9. Данные загранпаспорта
(серия и номер, страна, дата выдачи и
окончания срока действия)
10. Гражданином каких стран
Вы являетесь?
11. Страна постоянного проживания
12. Профессия (должность)
13. Место работы
(наименование, адрес, телефон)
14. Адрес постоянного места
жительства (с индексом)
15. Адрес места жительства
по прописке (с индексом)
16. Номера телефонов
(рабочий / домашний или мобильный)
17. Вы согласны если посольство
будет общаться с Вами по факсу
или E-mail? (номер факса, e-mail)
до
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
18. Есть ли у Вас дети, вписанные в
паспорт, которые поедут с вами?
(ФИО, пол, дата рождения, страна
рождения)
19. Есть ли у Вас супруг/а, гражданский
супруг/а, дети или жених/невеста, кто
не поедет с Вами?
(ФИО, родство, дата рождения, адрес)
20. Есть ли вероятность того, что во
время пребывания в Австралии Вы
будете посещать соседние страны?
(Н. Зеландия, Сингапур, Папуа Новая
Гвинея и т.д.)
21. Есть ли у Вас родственники,
друзья, знакомые в Австралии?
(ФИО, кем является, дата рождения,
адрес, гражданин Австралии или
временно проживающий)
22. Что Вы хотите посмотреть/посетить
в Австралии?
23. Собираетесь ли Вы пройти курс
обучения более 4 недель, находясь
в Австралии?
(Если да, то название курса, учебного
заведения, срок обучения)
Здоровье
24. За последние 5 лет проживали ли
Вы или кто-либо из детей, включенных
в это заявление, за пределами страны
вашего постоянного проживания на
протяжении более 3 месяцев подряд?
(ФИО, страна, даты с-по)
25. Планируете ли Вы или кто-либо
из детей, включенных в это заявление:
Посетить Австралийские лечебные
учреждения для работы, обучения,
лечения или посещения больных?
Работать в Австралийском
дошкольном учреждении?
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
26. Вы (или Ваши дети, включенные
в это заявление):
Болели или болеете в настоящий
момент туберкулезом;
Контактировали с человеком, который
болел или болеет туберкулезом;
Когда-либо имели результаты
рентгенологического обследования,
отклоняющиеся от нормы;
(Если да, то укажите детали)
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
27. Думаете ли Вы или Ваши дети, включенные
в это заявление, что во время Вашего
предполагаемого нахождения в Австралии Вы понесете расходы на медицинское обслуживание или
Вам потребуется лечение или медицинский контроль вследствие:
- Нарушений кровообращения
- Рака
- Заболеваний сердца
- Гепатита В
- ВИЧ инфекция, включая СПИД
- Заболеваний почек, включая диализ
- Болезни печени
- Психических заболеваний
- Беременности
- Заболеваний дыхательных путей, требующих госпитализации
- Хирургической операции любого вида
Если да - предоставьте подробную информацию
Репутация
28. Были ли Вы (или кто-либо из детей, включенных в это заявление):
- Осуждены за совершение преступления или правонарушения в любой стране, включая осуждения,
которые считаются истекшими;
- Обвинены в каких-либо нарушениях закона и в настоящий момент ожидается судебный процесс;
- Признанным невиновным в совершении уголовного преступления или другого правонарушения на
основании психических заболеваний, умопомешательства или невменяемого состояния;
- Высланы или депортированы из какой-либо страны (включая Австралию), уехали из какой-либо
страны во избежание изгнания или депортации;
- Не были допущены или Вас просили покинуть какую-либо страну (включая Австралию);
- Когда-либо совершали или были вовлечены в совершение военных преступлений, преступлений
против человечества или против прав человека;
- Вовлечены в любого рода деятельность, представляющую угрозу национальной безопасности
Австралии;
- Имели невыплаченные долги Австралийскому Правительству или какому-либо государственному
органу власти в Австралии;
- Вовлечены в любого рода деятельности или были осуждены за какие-либо правонарушения,
имеющие отношение к нелегальному перемещению людей в любой стране (включая Австралию);
- Вовлечены в военную/военизированную подготовку
оружием/взрывчатыми средствами (любого типа).
или
были
обучены
пользованию
Если Вы ответили «да» на любой из этих вопросов, предоставьте всю необходимую информацию
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
Данные о работе
29. Вы работаете по найму или на
себя?
30. Название организации
(Адрес с индексом, телефон/факс,
должность, стаж работы на данном
предприятии)
31. Если Вы на пенсии
(год выхода на пенсию дд.мм.гг)
32. Если Вы студент
(название учебного заведения,
факультет, дата начала обучения)
33. Не работаю
(предоставьте данные о последнем
месте работы, если это возможно)
34. Другое
(предоставьте данные)
Платежные данные
35. Укажите как Вы будете
обеспечивать себя во время
пребывания в Австралии
36. Будет ли кто-то материально
помогать Вам в Австралии:
- ФИО, кем является по отношению к
Вам, дата рождения, адрес
- Какую поддержку Вам будут
оказывать (финансовую, проживание,
другое)
Предыдущие заявления
37. Когда-либо, Вы или кто-то, включенный в данное заявление:
- Нарушали визовые условия или выезжали за пределы Австралии после срока окончания действия
визы
- Получали отказ в визе или ее аннуляцию
Если да, предоставьте данные
38. Если Вы за последние 5 лет
обращались за постоянным или
временным видом на жительство в
Австралии, предоставьте следующие
данные:
- месяц, год, место подачи заявки,
категория требуемой визы, была ли
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
виза выдана?
Декларация
39. Заявитель
- Информация указанная в заявлении правильная
- У меня достаточно средств для оплаты расходов, связанных с посещением Австралии и выездом из
нее для всех, включенных в это заявление
- Я обязуюсь соблюсти все условия визы
- Я никогда не было туберкулеза или других заболеваний, которые могут принести вред или
потребуют затрат от Австралии (в противном случае я приложил подробности)
- Я никогда не был осужден за совершение преступления или правонарушения в какой-либо стране.
Я никогда не был обвинен в каких-либо нарушениях закона и не нахожусь под следствием. Я не
имею никаких невыплаченных долгов Австралийскому Правительству или какому-либо
государственному органу власти в Австралии
- Я понимаю, что результатом наложения визового условия 8503 является то, что я не смогу подать
заявление на то, чтобы остаться в Австралии после разрешенной даты, указанной на моей визовой
наклейке. Я согласен на то, чтобы это условие было включено в любую визу, выданную мне в
результате подачи этого заявления
Я подтверждаю, что я понимаю, что если визовое условие 8503 наложено на мою визу, это будет
указано на визовой наклейке кодом условия 8503 и кратким описанием «Дальнейшее пребывание
не разрешено». Я сознаю, что это значит, что условие 8503 было наложено на мою визу, что я
должен покинуть Австралию в день или до даты или до истечения периода времени, указанного на
моей визовой наклейка, и что я понимаю ограничения, которые накладывает на меня условие 8503.
Я обязуюсь известить об этом условии моего спонсора(если имеется), чтобы он тоже знал, что
такое условие приложено к моей визе.
Дата: «____»______________ 20__ год
Подпись: _______________________ Ф.И.О.
40. Родитель
Т.к. заявитель младше 18 лет, я не имею никаких возражений против его поездки в Австралию.
Подпись: _______________________ Ф.И.О.
________________________________________________________________________________
Любая личная информация, приведенная в настоящем заявлении, а также дополнительная
информация, предоставляемая для оформления визы (далее – полученная личная информация),
будет обрабатываться, и храниться в соответствии с Законом о защите личной информации
административными органами (Закон №58 от 2003 года, далее – Закон). Полученная личная
информация будет использоваться только в целях обработки заявления на оформление визы и в той
степени, в которой это необходимо для целей, указанных в статье 8 Закона. В соответствии с данным
Законом полученная личная информация будет защищена от нецелевого использования, утери или
несанкционированного доступа.
Я предупрежден, что за сообщение в анкете неточных или неправдивых сведений, а также при
условии нарушения мной в прошлых поездках законодательства или паспортного режима стран, мне
может быть отказано в получении визы Посольством без объяснения причин. Претензии в данном
случае предъявлять не буду.
Дата: «____»______________ 20__ год
Подпись: _______________________ Ф.И.О.
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
Я хотел(а) бы получать рассылку новостей:
по e-mail,
по телефону.
(нужное подчеркнуть)