опросный лист - Западно-Сибирский Центр Бронирования

Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
ОПРОСНИК ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ВИЗЫ В США
1.Фамилия Имя Отчество
(по-русски и по-английски как в
загранпаспорте)
2. Использовали ли Вы когда-нибудь
другие имена (девичья фамилия,
профессиональный псевдоним,
духовный сан и т.п.)
3. Пол (мужской, женский)
4. Семейный статус (женат/замужем,
)
5. Дата и место рождения (страна,
область, город)
6. Настоящее гражданство
7. Гражданство при рождении
8. Имели ли Вы когда-либо гражданство, отличное от указанного выше?
ДА/НЕТ
Если да, укажите номер паспорта
9. Серия и номер российского паспорта
(Кем выдан, срок действия)
10. Номер социального страхования
США
11. Номер налогоплательщика США
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
12. Домашний адрес по регистрации
(индекс, страна, город, улица, дом,
квартира)
13. Домашний адрес фактический
(индекс, страна, город, улица, дом,
квартира)
14. Номер домашнего телефона
15. Номер мобильного телефона
16. Номер рабочего телефона
17. Номер рабочего факса
18. E-mail
19. Данные загранпаспорта
- серия и номер,
- страна, область, город выдачи,
- сроки действия паспорта
20. Был ли Ваш загранпаспорт когда-либо украден?
Если да, предоставьте детали: номер
утерянного паспорта, страна выдачи
21. Укажите цель поездки в США





Кратковременная деловая поездка (B1)
Туристическая поездка (B2)
Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2)
Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)
Другое
Если вы ответили Другое, то выберите нижеследующее










Дипломат (A1)
Официальный представитель иностранного государства (A2)
Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства
(A3,G5)
Транзит через территорию США (C)
Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)
Член экипажа (D)
Торговый представитель/инвестор (E1,E2)
Сотрудник международной организации (G)
Временный работник (H1,H2)
Практикант (H3)
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru











Представитель иностранного средства массовой информации (I)
Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)
Укажите номер Петиции _________________________________________________________
Сотрудник транснациональной компании (L)
Религиозный работник (R)
Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
Человек, обладающий исключительными способностями (O)
Спортсмен или развлекательная группа (P1)
Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
Сотрудник NAFTA (TN)
Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
NATO
22. Предполагаемая дата въезда
в США
23. Предполагаемый срок пребывания
в США
24. Для мужчин в возрасте от 16 до 45 лет
Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США?
ДА / НЕТ
Если ответили «Да», то укажите (дата въезда и выезда из США, номер рейса туда и обратно, город
прибытия и город отправления)
25. Предоставьте информацию о
местах, которые Вы планируете
посетить (перечислите города)
26. Адрес, по которому Вы планируете
остановиться в США
(штат, почтовый индекс, город, улица,
дом, кв.)
27. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:

Самостоятельно


Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:
- ФИО человека, оплачивающего Вашу поездку (его адрес проживания, номер телефона, e-mail)
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
- Кем является Вам человек, оплачивающий Вашу поездку






Ребенок
Родитель
Супруг
Другой родственник
Друг
Другое
Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:
- Наименование организации/компании, оплачивающей Вашу поездку (адрес и номер телефона)
- Отношение к Вам

Работодатель

28. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо?
ДА / НЕТ
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
- Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? (название группы)
- ФИО выезжающего с Вами (родитель, ребенок, супруг, другой родственник, друг, деловой партнер)
29. Бывали ли Вы ранее в США?
ДА / НЕТ
Если ответили «Да», то предоставьте информацию о последних 5 поездках в США (дата прибытия,
срок пребывания)
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
30. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительское удостоверение?
ДА / НЕТ
Если ответили «Да», то предоставьте информацию (номер удостоверения, штат, в котором было
выдано удостоверение)
31. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза?
ДА / НЕТ
Если ответили «Да», то предоставьте информацию (дата выдачи последней визы, номер визы)
32. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы?
ДА / НЕТ
33. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой
и является ли данная страна страной Вашего постоянного места жительства?
ДА / НЕТ
34. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев?
ДА / НЕТ
35. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена?
ДА / НЕТ
Если ответили «Да», то укажите, в каком году Ваша виза была утеряна/украдена
36. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована?
ДА/НЕТ
Если ответили «Да», то поясните
37. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо
отозвано Ваше заявление на въезде в США?
ДА/НЕТ
Если ответили «Да», то поясните
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
38. Контактное лицо приглашающей
стороны в США
(ФИО, Организация)
39. Отношение к Вам
- Родственник
- Супруг
- Друг
- Деловой партнер
- Работодатель
- Учебное заведение
- Другое
40. Адрес контактного
лица/организации в США:
- штат, почтовый индекс,
- город, улица, дом, кв,
- телефон рабочий,
- телефон мобильный,
- e-mail
41. Данные о Вашем отце:
- Фамилия, Имя, Отчество
- дата рождения,
- город и страна проживания,
- должность
42. Находится ли Ваш отец в США?
Укажите статус пребывания:
- Гражданин США;
- Законный постоянный житель
США (LPR);
- Неиммиграционная виза
- Другое/ не знаю
43. Данные о Вашей матери:
- Фамилия, Имя, Отчество
- девичья фамилия,
- дата рождения,
- город и страна проживания,
- должность
44. Находится ли Ваша мать в США?
Укажите статус пребывания:
- Гражданин США;
- Законный постоянный житель
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
-
США (LPR);
Неиммиграционная виза
Другое/ не знаю
45. Находится ли кто-либо из Ваших
родственников (не учитывая
родителей) в США?
Укажите ФИО и степень родства
- Супруг
- Жених/Невеста
- Ребенок
- Брат/Сестра
Укажите статус пребывания:
- Гражданин США;
- Законный постоянный житель США
(LPR);
- Неиммиграционная виза
46. Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США?
ДА/НЕТ
47. Данные о супруге:
Фамилия Имя Отчество
(включая девичью фамилию)
Дата и место рождения
Гражданство
Страна и город рождения
Дата заключения брака (дд/мм/гггг)
Дата расторжения брака (если
актуально, дд/мм/гггг)
48. Адрес проживания супруга/и:
- Такой же, как домашний адрес
- Такой же, как почтовый адрес
- Такой же, как контактный адрес в США
- Я не знаю
- Другой
Если ответили «Другой», то укажите индекс, страну, область, город, улицу, дом, квартиру, где
проживает супруг/а
49. Информация о работе:
Название компании
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
Должность
Адрес
Телефон
Размер месячной заработной платы
Предоставьте краткое описание Ваших
обязанностей
Выберите сферу, которой соответствует Ваша трудовая деятельность на данное время:
-
Сельское хозяйство
Кулинария/Пищевой сервис
-
Медицина/Здоровье
Студент
Если указали «Другое», поясните
50. Представьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет:
Телефон
Должность
ФИО руководителя
Дата вступления на должность
(дд/мм/гггг)
Дата увольнения (дд/мм/гггг)
Опишите кратко свои обязанности
51. Информация об учебе (предоставьте следующую информацию о все учебных заведениях, в
которых Вы проходили обучение (кроме начальной школы)
Название учебного заведения
Адрес (страна, индекс, город, улица,
дом)
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
Специализация
Дата начала и окончания обучения (по
формату дд/мм/гггг)
Вопросы 52 – 58: дополнительная информация о работе/учебе/стажировках заполняется только
мужчинами в возрасте от 16 до 45 лет
52. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени?
ДА/НЕТ
Если ответили «Да», то поясните к какому именно
53. Перечислите языки, которыми Вы
владеете
54. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течение последних 5 лет?
ДА/НЕТ
Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили
55. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной,
общественной или благотворительной организации?
ДА / НЕТ
Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций
56. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области
вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях?
Общество с ограниченной ответственностью
«Западно - Сибирский Центр Бронирования»
625002, Российская Федерация, Тюменская область,
Ул. Герцена, 64, офис 701
тел./факс: +7 (3452) 68-07-07 многоканальный,
[email protected], www.wsrc.ru
ДА / НЕТ
Если ответили «Да», то поясните
57. Проходили ли Вы службу в армии?
ДА / НЕТ
Если ответили «Да», то поясните:
Страна, в которой проходили службу
Род войск
Звание/должность
Военная специальность
Дата начала и окончания службы (дд/мм/гггг)
58. Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность
военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований?
ДА / НЕТ
Если ответили «Да», то поясните
Любая личная информация, приведенная в настоящем заявлении, а также дополнительная информация,
предоставляемая для оформления визы (далее – полученная личная информация), будет обрабатываться, и
храниться в соответствии с Законом о защите личной информации административными органами (Закон №58 от
2003 года, далее – Закон). Полученная личная информация будет использоваться только в целях обработки
заявления на оформление визы и в той степени, в которой это необходимо для целей, указанных в статье 8
Закона. В соответствии с данным Законом полученная личная информация будет защищена от нецелевого
использования, утери или несанкционированного доступа.
Я предупрежден, что за сообщение в анкете неточных или неправдивых сведений, а также при условии нарушения
мной в прошлых поездках законодательства или паспортного режима стран, мне может быть отказано в получении
визы Посольством без объяснения причин. Претензии в данном случае предъявлять не буду.
Дата: «______»______________ 20__ год
Подпись: _________________________ Ф.И.О.
Я хотел(а) бы получать рассылку новостей:
по e-mail,
по телефону.
(нужное подчеркнуть)