АНКЕТА КАНДИДАТА место для фото

ПРИЛОЖЕНИЕ 23
к Кодексу «Корпоративное управление и
планирование»
АНКЕТА КАНДИДАТА
на включение в Реестр кандидатов в независимые директоры
для Группы компаний АФК «Система»
место для
фото
В настоящей анкете кандидат предоставляет достоверную информацию о себе для
включения в Реестр кандидатов в независимые директоры для Группы компаний АФК «Система»
с целью последующего выдвижения в составы органов управления юридических лиц, акции (доли
участия) которых находятся в собственности ОАО АФК «Система».
1. __________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
2. Дата рождения «____»__________________ ____ г.
3. Гражданство ____________________________________
4. Паспортные данные: серия _______ номер ________________, дата выдачи_________________
кем выдан ____________________________________________________
5. Укажите, какими из ниже приведенных критериев Вы обладаете:
Опыт работы в качестве члена совета директоров
(наблюдательного совета) (общий стаж работы)
Опыт работы в комитетах при совете директоров
(наблюдательного совета) (наименование комитетов)
Опыт работы в качестве независимого директора
Опыт работы в отрасли (наименование отрасли, общий
стаж работы)
Опыт работы в сфере антикризисного управления
Опыт работы в области финансов и аудита
Опыт научной деятельности (в каком направлении)
Опыт работы в компании с высокой концентрацией
собственности
Опыт работы в крупных компаниях с высоким уровнем
организации корпоративного управления (наименование
организации)
Опыт работы в организациях, акции которых
принадлежат Российской Федерации
6. Участие в коллегиальных органах управления юридических лиц в настоящее время (в том
числе в качестве члена совета директоров):
Период
работы
Наименование
организации
Вид
деятельности
организации
Дополнительная информация
(председательство в СД
(НС), участие в комитетах
при СД (НС), участие в
качестве независимого
директора)
Контактная
информация организации
(телефон, адрес,
интернет адрес)
2
7. Предыдущий опыт участия в коллегиальных органах управления и контроля юридических лиц
(в том числе в качестве члена совета директоров):
Период
работы
Наименование
организации
Вид
деятельности
организации
Дополнительная информация
(председательство в СД
(НС), участие в комитетах
при СД (НС), участие в
качестве независимого
директора)
Контактная
информация организации
(телефон, адрес,
интернет адрес)
8. Общая трудовая деятельность в период не менее чем за 10 лет по настоящее время:
с
по
Должность, место работы
Вид деятельности
организации (основные
направления)
9. Укажите, в каких общественных профессиональных организациях Вы состоите (РСПП, АНД,
РИД и т.д.): __________________________________________________________________________
10. Перечень юридических лиц, акционером/участником которых Вы являетесь (с указанием доли
участия):
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
11. Высшее образование
Учебное заведение:
Период обучения:
Специальность по образованию:
Квалификация:
12. Дополнительное образование и профессиональное обучение
Учебное заведение:
Период обучения:
Специальность по образованию:
Квалификация:
13. Повышение квалификации, получение образования в сфере корпоративного управления
Учебное заведение:
Период обучения:
Специальность по образованию:
Квалификация:
14. Наличие ученой степени, звания, наград:_____________________________________________
3
15. Знание иностранных языков (свободно, средний уровень, базовый уровень):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
16. Имеются ли публикации, опыт участия в конференциях в качестве докладчика, опыт создания
научно-исследовательских работ по вопросам корпоративного управления? Если да, то укажите
названия и источники публикаций, названия конференций и темы докладов, темы научноисследовательских работ:
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
17. Лица, которые могут дать рекомендации о профессиональной деятельности кандидата
(Ф.И.О., должность, контактная информация):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
18. Имеется ли непогашенная или неснятая судимость за совершение умышленных преступлений,
признанных таковыми в соответствии с законодательством РФ:  да  нет
19. Привлекались ли к ответственности в соответствии с Кодексом об административных
правонарушениях с применением наказания в виде дисквалификации:  да  нет
20. Иная значимая информация, которую Вы считаете целесообразным сообщить о себе:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
21. Контактная информация:
Телефон 1:
Телефон 2:
Телефон мобильный (указывается по желанию кандидата):
Факс:
Адрес регистрации:
Почтовый адрес (с указанием индекса):
Электронная почта:
Я ___________________________________________________ подтверждаю, что информация,
(Ф.И.О.)
предоставленная мной в данной анкете, является достоверной и выражаю свое согласие на
рассмотрение моей кандидатуры в качестве кандидата, для выдвижения и избрания в составы
органов управления юридических лиц, акции/доли участия которых принадлежат ОАО АФК
«Система», а также опубликование в средствах массовой информации моих персональных данных,
включенных в Реестр кандидатов в независимые директоры для Группы компаний АФК
«Система». Я обязуюсь соблюдать требования, изложенные в Положении о Реестре кандидатов в
независимые директоры для Группы компаний АФК «Система».
Дата составления анкеты: «_____» _____________20___ года
Подпись
__________________________/______________/