Анкета для предварительной консультации по бесплодию Домашний адрес: E-mail: Телефон (с указанием кода страны/города): *оставьте комментарий каким образом контакт с вами предпочтительнее Продолжительность бесплодия: Вас интересует: ЭКО с собственными клетками/ ЭКО с донорскими клетками / Другое – пожалуйста укажите Какие методы лечения бесплодия вы использовали ранее (внутриматочная инсеминация, ЭКО, программа донорского эмбриона, другое) Женщина – имя: Mужчина – имя: Дата рождения: Дата рождения: Семейный анамнез, наследственность:: (Онкологические заболевания, сахарный диабет, болезни сердца и сосудов) Семейный анамнез, наследственность:: (Онкологические заболевания, сахарный диабет, болезни сердца и сосудов) Личный анамнез: (перенесенный заболевания, операции, болезни щитовидной железы, аутоиммунные заболевания, аллергии) Спермограмма: Аллергия: Аллергия: Постоянно принимаемые лекарственные Постоянно принимаемые лекарственные препараты: Гинекологический анамнез, заболевания передаваемые половым путем: препараты: Заболевания передаваемые половым путем: Менструальный цикл (регулярный/нерегулярный, продолжитеьность менструаций, интервал между менструациями): Гепатит B Роды (год, самостоятельные /кесарево сечение, состояние новорожденного): Сифилис Аборты хирургические (год, было ли выскабливание) Аборты медикаментозные Самопроизвольные выкидыши, замершая беременность (год, срок беременности, было ли выскабливание) Гепатит B Гепатит C Аутоиммунные заболевания: ВИЧ Сифилис Гепатит C ВИЧ Гинекологические исследования: Перенесенные гинекологические заболевания, методы лечения: Принимали ли гормональные контрацептивы, гормональные препараты (какие, как долго): Онкоцитология шейки матки/РАР-тест: Исследование молочных желез (УЗИ, маммография): УЗИ малого таза: Яичники (колическтво фолликулов) Правый: Левый: Эндометрий (мм): Результаты гормональных исследований: Культивация с шейки матки: Дата/день цикла: Дата: ФСГ Chlamydia Trachomatis пол./отр./сомнит. ЛГ Mycoplasma Hominis пол./отр./сомнит. Пролактин Ureaplasma Urealiticum пол./отр./сомнит. Эстрадиол Mycoplasma Genitalium пол./отр./сомнит. Прогестерон AMH ТТГ Т4 св. Анти ТПО Эхогистеросальпингография/ЦГСГ: Диагностическая гистероскопия и/или лапароскопия (дата, заключение): Как долго вы не предохраняетесь от беременности (используете незащищенные половые контакты):