Форма направления на ЭКО (128Кб)

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
____________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Адрес учреждения:
Телефон:
Е-mail:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Место жительства:
Тел:
Пациентка ____________________________ направляется для проведения
программы ЭКО и ПЭ (или ЭКО+ИКСИ и ПЭ) за счет средств ОМС.
Жалобы:
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузий:
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатиты:
Перенесенные болезни:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:
Менструальная функция:
Половая функция:
Предохраняет ли себя от беременности:
Репродуктивная функция: Б- , А-, Р-, В-,
Год
Беременность
Особенности течения
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Гистеросальпингография:
Год
Операция, показания
Объем операции
Попытка ЭКО и ПЭ: - дата проведения
1
Данные обследования
Инфекция
дата анализа
ИФА
Спид
отр.
Сифилис
отр.
Гепатит В
отр.
Гепатит С
отр.
дата анализа
РПГА
дата анализа
Реакция
микрометод
Вассермана
отр.
отр.
2. Группа крови резус фактор: дата анализа
3. Клинический анализ крови: дата анализа
Показатель
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
 Базофилы
 эозинофилы
 миелоциты
 метамиелоциты
 палочкоядерные
 сегментоядерные
 лимфоциты
 моноциты
значение
норма, единицы измерения
120-180 г/л
4,2-6,3 10Е12/L
1%
37,0 – 51,0%
140-440 10Е9/L
до 12 мм/ч
4,1 – 10,9 10Е9/L
4. Общий анализ мочи: дата анализа
5. Биохимический анализ крови: дата анализа
2
Показатель
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ
ГГТ
ЛДГ
значение
норма, единицы измерения
от 3,50 до 5,90 Ммоль/л
от 66,00 до 87,00 г/л
от 1,70 до 20,00 Мкмоль/л
от 44,00 до 97,00 Мкмоль/л
от 1,70 до 8,30 Ммоль/л
от 0,00 до 35 Ед/л
от 0.00 до 45,00 Ед/л
от 0,00 до 55,00 Ед/л
от 0,00 до 248,00 Ед/л
6. Коагулограмма: дата анализа
Показатель
значение
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к
ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III
норма, единицы измерения
7. Гормональное обследование: дата анализа
Гормоны
показатели
ФСГ
ЛГ
Е2
Пролактин
Кортизол
Тестостерон
СТГ
Т3
Т4
ТТГ
прогестерон – 21-й день
цикла дата
норма, единицы измерения
от 0.00 до 0.00 мМЕ/мл
от 0.00 до 0.00 мМЕ/мл
от 0 до 0 мМЕ/мл
от 110 до 550 мМЕ/л
от 9,00 до 19,05 пмоль/л
от 0,4 до 3,5 мМЕ/л
8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
Инфекция
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
ВПЧ 16 и 18 типа
результат
не обнаружена
не обнаружена
не обнаружена
не обнаружена
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа
3
Инфекции
ЦМВИ
ВПГ 1 и 2 типа
Краснуха
Токсоплазмоз
Ig M
IgG, единицы измерения
U
C
10. Мазок на флору: дата анализа
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
11. Кольпоскопия:
Мазок на онкоцитологию –
12. УЗИ органов малого таза:
13. ЭКГ:
14. ФЛГ:
15. Консультация терапевта:
16. УЗИ молочных желез:
17. УЗИ щитовидной железы:
Муж: Ф.И.О.,
Инфекция
возраст:
Дата анализа
ИФА
Спид
отр.
Сифилис
отр.
Гепатит В
отр.
Гепатит С
отр.
Спермограмма
Дата анализа
РПГА
Дата анализа
Реакция
микрометод
Вассермана
отр.
отр.
Дата:
4
Параметры
Воздержание
Время
разжижения
Обьем эякулята
Вязкость
Цвет
РН
Агглютинация
Лейкоциты
Норма
ВОЗ
3-7
дней
<
60
мин
2-4 мл
N
серомолоч.
7,2-7,8
нет
<
1
млн/мл
Параметры
Норма
ВОЗ
> 20 млн/мл
Кол-во сперматозоидов в
1 мл
Кол-во сперматозоидов
в эякуляте
Подвижных
Из
них:
быстрых
прогрессивных «а»
средних «в»
> 40 млн/мл
> 50%
> 25 %
медленных «с»
неподвижных
Средняя
прогрессивная
скорость сперматозоид.
«а»
< 50 %
Спермоцитограмма
Сперматозоиды
с
нормальной 17
морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)
сперматиды
Особенности:
Сперматозоиды
морфологией - 83
1. головки
2. шейки
3. хвоста
4. смешанного типа
с
патологической
Заключение:
Диагноз:
Лечащий врач ________________________________
Зав. отделением ______________________________
Председатель ВК к.м.н. Фалеев К.П.
Печать лечебного учреждения
Дата ___________________ 2014 г.
5