перед заполнением, обязательно ознакомьтесь!!!

ПЕРЕД ЗАПОЛНЕНИЕМ, ОБЯЗАТЕЛЬНО ОЗНАКОМЬТЕСЬ!!!
Инструкция по заполнению ЗАЯВКИ (вся информация заносится непосредственно в файл)
1. Все поля обязательны для заполнения. Команда, не представившая заполненную в полном объеме заявку - допускаться к
соревнованиям не будет!!! Заявки, сделанные на любом другом бланке, заполненные от руки, не имеющие четких печатей и
подписей - не принимаются!!!
2. Заявка должна быть составлена на мужскую и женскую команду отдельно.
3. Если вуз/ссуз выставляет две и более команды, то в разделе «Название команды, вуза/ ссуза» должен быть указан статус команды:
«Команда» или « Фарм - команда» .
4. Фамилия Имя Отчество игроков и сопровождающих лиц указывается полностью в точном соответствии с паспортом.
5. Дата рождения указывается в формате «25/12/90» (д.р. 25 декабря 1990 года).
6. Данные паспорта указываются только цифрами в формате «4500 123456».
7. В поле анкеты «Игровой номер» могут быть только цифры от 00 до 99.
8. В поле «Факультет» указывать полное название факультета, или магистратура/аспирантура.
9. Поле «Курс» заполняется в том числе, для магистрантов и аспирантов и рядом с цифрой указывается буква «М» или «А».
10. Напротив слов «Печать медицинского учреждения» должна стоять печать медицинского учреждения, а не врача (внизу первой
страницы Заявки).
11. Если игрок обучался в спортивной школе, нужно указать ее. Например, ДЮСШ «Искра». Если нет - указать название
общеобразовательной школы. Например: СОШ № 49 г. Москвы.
12. Игровое амплуа. Возможны следующие варианты: защитник, разыгрывающий, нападающий, центровой.
13. В дополнительном списке указываются данные игроков, которые привлекаются для усиления команды (не более 2-х человек) в
соответствии с Регламентом. В данном разделе обязательно указывается полное и точное название вуза/ссуза/школы, из которого
привлекается игрок.
14. В списке сопровождающих лиц ОБЯЗАТЕЛЬНО должны быть указаны действующие номера телефонов для мобильной связи и
адреса электронной почты.
15. Обязательным условием допуска команды является наличие в команде менеджера (в случае отсутствия в команде менеджера, его
обязанности выполняет тренер и его данные указываются в разделе Анкеты «Менеджер»).
16. В разделе реквизиты указываются точное название вуза/ссуза и адрес по учредительным документам. В графе руководитель
указывается ФИО (и должность) заведующего спорткафедры, либо декана спортфакультета, либо проректора курирующего спорт
в вузе/ссузе, а также его контактные данные (телефон факс и адрес электронной почты).
17. Ответственность за соответствие игроков правилам допуска согласно Регламенту АСБ лежит на тренерах команд.
Комиссия по допуску (далее - КП):
18. Заполненные Заявки предоставляются в КП в 2- х экземплярах.
19. Напротив каждого допущенного игрока руководитель КП ставит свою подпись и внизу первой страницы Заявки дату КП.
20. После прохождения командой КП один экземпляр Заявки остается у тренера команды, второй у полномочного представителя
АСБ. Только эти экземпляры Заявок являются официальными документами команды на протяжении игрового сезона.
ЗАЯВКА
на участие в Чемпионате Ассоциации студенческого баскетбола сезона 2015 – 2016 гг.
от
женской
мужской/женской
команды
« «Медик», ПГМУ – Пермский Государственный Медицинский Университет, г. Пермь
(название команды, полное название, аббревиатура, вуза/ссуза, город)
(ненужное удалить)
Основной состав игроков (раздел 1):
Отметка о
допуске
(заполняется
руководител
ем КП в
дивизионе)
Место учебы
№
п/
п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
29
Фамилия Имя Отчество
Томилина Юлия Михайловна
Абрамишвили Анна Арсеновна
Кузнецова Мария Андреевна
Коротаева Мария Дмитриевна
14.07.1996
Завьялова Алиса
Владимировна
9410 096921
Мосягина Юлия Александровна
Стоматологический
Воронцова Виктория Валентиновна
Шутова Юлия Андреевна
Низамова Эвелина Эдуардовна
Усанина Лариса Владимировна
Савочкина Дарья Игоревна
Туляева Ирина Николаевна
Смышляева Анна Владимировна
Емелькина Вероника Владимировна
Кабирова Зиля Илфатовна
Галигаянова Регина Ришатовна
Дата
рождения
21.07.1995
07.02.1995
24.07.1995
14.07.1996
07.03.1994
21.01.1993
30.06.1994
12.01.1996
05.12.1995
14.05.1997
17.04.1997
10.03.1996
14.04.1998
28.08.1997
29.10.1993
16.10.1997
Должность (Ректор, проректор)
Дата МК «___» __________ 2015г.
Допущено: ____16___ чел.
Серия и номер
паспорта
5709 424805
5708 361754
5708 330195
9410 096921
5713 103922
5713 007251
5714 229297
5709 542341
5709 427126
5710 717839
5711 748925
5709 583472
3311 128772
5710 738948
5707 108881
8011 411408
Факультет
(полное название)
Лечебный
Стоматологический
Педиатрический
Стоматологический
Лечебный
Медико-профилактический
Лечебный
Лечебный
Лечебный
Лечебный
Лечебный
Педиатрический
Стоматологический
Лечебный
Медико-профилактический
Лечебный
Фамилия И.О.
Врач __________/ __________________
подпись, Ф.И.О.
Кур
с
3
3
3
2
эле
4
мен
5
т.
4
4
2
2
1 11
1
эле
2
мен
1
т.
4
1
5
1
№
Студенческо
го билета
Виза врача
13260
1301
13049
1443
12108
11041
12051
14292
14185
152492
152231
14052
152999
152322
11023
152299
(Подпись, печать ВУЗа)
(Печать медицинского учреждения)
Основной состав игроков (раздел 2):
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
29
Фамилия Имя Отчество
Томилина Юлия Михайловна
Абрамишвили Анна Арсеновна
Кузнецова Мария Андреевна
Коротаева Мария Дмитриевна
Завьялова Алиса14.07.1996
Владимировна
9410 096921
Мосягина Юлия Александровна
Стоматологический
Воронцова Виктория Валентиновна
Шутова Юлия Андреевна
Низамова Эвелина Эдуардовна
Усанина Лариса Владимировна
Савочкина Дарья Игоревна
Туляева Ирина Николаевна
Смышняева Анна Владимировна
Емелькина Вероника Владимировна
Кабирова Зиля Илфатовна
Галигаянова Регина Рашитовна
Спорт. разряд,
звание
КМС
2 взрослый
Спортивная школа (если нет, то
общеобразовательная)
СОШ №1 Пермский край
МАОУ СОШ №17 г.Соликамск
МАОУ СОШ №17 г.Соликамск
ДЮСШОР №3г. Ижевск
МАОУ «Лицей №2 г. Пермь»
СОШ №1 Пермский край
МАОУ СОШ №72 г.Пермь
БСШ №2 с.Березовка
МБОУ СОШ №2 г.Октябрьский
МАОУ «Гимназия» Чернушка
Гимназия №10 г. Пермь
МАОУ Самковская СОШ
КОГОБУ СОШ с УИОП г. Яранска
СОШ п. Гайны
Тюндюковская СОШ
МБОУ СОШ №1 г. Бирск
Игров
ой
номер
Рост, см
Вес, кг
Игровое амплуа
176
168
172
175
170
164
175
160
170
171
168
167
162
165
173
153
63
52
54
70
55
57
58
49
58
52
65
64
53
50
60
46
Центровой
Защитник
Нападающий
Нападающий
Разыгрывающий
Нападающий
Центровой
Разыгрывающий
Защитник
Нападающий
Нападающий
Защитник
Разыгрывающий
Защитник
Нападающий
Разыгрывающий
Дополнительный список (усиление):
№
п/п
Полное название вуза/ссуза/школы
Фамилия Имя Отчество
1
Дата
Рождения
№
п/п
Серия и номер
паспорта
Игровой
номер
Спортивный
Разряд
Курс
№ студ.
билета
Рост ,см
Полное название вуза/ссуза
Фамилия Имя Отчество
Вес, кг
Размер
формы
Игровое
амплуа
Виза врача
Название Профессиональной лиги / Школы
2
Дата
Рождения
Серия и номер
паспорта
Игровой
номер
Спортивный
Разряд
Курс
№ студ.
билета
Рост, см
Вес, кг
Размер
формы
Игровое
амплуа
Виза врача
Анкета сопровождающих лиц:
№
п/п
1
2
3
4
Фамилия Имя Отчество
Кабирова Зиля Илфатовна
Хиль Евгений Владимирович
Дата
рожд.
Серия и номер
паспорта
Должность
29.10.93
5713 096027
Гл. Тренер
Тренер
Менеджер
Звание
Мобильный
телефон
Адрес электронной почты
(обязательно к заполнению)
89223287922
[email protected]
РЕКВИЗИТЫ вуза/ссуза:
Полное название вуза/ссуза
Краткое название вуза/ссуза
Город
Адрес
Руководитель
Телефон
Пермский Государственный Медицинский Университет
ПГМУ
Федеральный Округ
Пермь
Адрес электронной почты
Петропавловская 26
Факс
Дивизион
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся,
подтверждаю, что все игроки, включенные в данный
Должность (Ректор, проректор)
Фамилия И.О.
заявочный лист, соответствуют всем данным, представленным в заявочном листе, и имеют право участвовать в Чемпионате Ассоциации студенческого
баскетбола
(дата)
(подпись, печать)