Клинический случай: « Инфузионно-трансфузионная терапия при массивном послеродовом кровотечении»

Клинический случай: « Инфузионно-трансфузионная терапия при
массивном послеродовом кровотечении»
Тажиева Жанель Бейбитжановна.
Актуальность: в Казахстане, как и во всём мире, акушерские кровотечения
являются ведущей причиной в структуре материнской смертности. По
данным Минестерства Здравоохранения Казахстана за период январь – май
2012 года показатель материнской смертности по причине послеродовых
кровотечений составил 17,5% на 100 тыс. населения. По данным
российских и американских авторов частота акушерских послеродовых
кровотечений колеблется от 8% до 11% по отношению к общему числу
родов.
Цель: раскрыть актуальность проблемы на примере клинического случая .
Материалы: в приёмное отделение ГКБ № 1 г.Алматы, доставлена
пациентка М. 18 лет со сроком беременности 38 недель. При поступлении
жалобы на отсутствие шевеления плода , слабость,головные боли, рвоту
до 3 раз за последние сутки. Объективно: пациентка в сознании,кожные
покровы бледные,видимые слизистые обычной окраски.В лёгких при
аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД=25 в
мин. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм
правильный. Артериальное давление 180/100 мм.рт.ст. Пульс 82 в мин.
Живот увеличен за счет беременной матки. При аускультации
сердцебиение плода не выслушивается.Симптом поколачивания
отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты анализов при поступлении: общий анализ крови-анемия
средней степени тяжести, тромбоцитопения,выраженный лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови:гипопротеинемия.
Коагулограмма:гипофибриногенемия.
Общий анализ мочи: массивная протеинурия,эритроцитурия.
Ввиду тяжести состояния , больная была переведена в отделение
интенсивной терапии.
На основании жалоб,клинической картины, данных лабораторных
исследований был выставлен диагноз при поступлении: Беременность 38
недель.Преэклампсия тяжёлой степени.Антенатальная гибель
плода.Дыхательная недостаточность 1 степени.Анемия 2 степени
тяжести.ДВС синдом.
В отделении интенсивной терапии была проведена гипотензивная терапия
сульфатом магния. Артериальное давление было снижено до 135/90 мм.рт .
ст.Назначено лечение в объёме:Изокет 10,0 + хлорид натрия 0,9% 100,0мл
в/в кап медленно,Преднизолон-120 г.в/в кап медленно, Препенем-1
гр.+хлорид натрия 0,9% 100,0мл Допегит о,25 мг. внутрь , Церукал 2,0 в/в
Димедрол- 1,0в/. За время наблюдения состояние оставалось стабильно
тяжёлым. В два часа ночи начались потуги средней силы. Утром
произошли преждевременные роды мёртвым недоношенным плодом с
признаками лёгкой мацерации, массой 2 180грамм,ростом 43 см.Плод был
отделен от матери и отправлен на патологоанатомическое вскрытие. Из
родовых путей продолжалось кровотечение. С утеротонической целью был
введен окситоцин и произведен наружный массаж матки, но матка была
атонична и выделение крови продолжалось. Гравиметрическими методами
было выявлено что кровопотеря составила около 800 мл и продолжалось.
Продолжалась инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами в
струйном режиме. Было решено произвести бимануальную компрессию
матки, развернута операционная,взяты анализы крови, заказаны
эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма.Бимануальная
компрессия матки без эффекта.Пациентка была транспортирована в
операционную для хирургического гемостаза.На тот момент кровопотеря
составила около1400 мл. Были обеспечены два центральных и два
периферических доступа. Планировалось провести операцию экстирпации
матки в условиях ТВА и ИВЛ. Показатели гемодинамики перед операцией:
АД=96/73 мм.рт.ст. пульс=125 в мин.Показатели ОАК : гемоглобин=29
г/л,эритроциты-1,0*10*12/л,тромбоциты-156*10*9/л. Общее время
оперативного лечения составило 2 часа 10 мин.Объём интраоперационной
кровопотери составил около 800 млОбщий объем кровопотери составил
3000мл .При этом общий объем инфузионно-трансфузионная терапии за
весь период составил:кристаллоиды-2,800 мл,коллоиды-1000,0мл,
эритроцитарная масса-1,800 мл,СЗП-3,400 мл.Клинически значимые
моменты послеоперационного периода:пациентка находилась в отделении
интенсивной терапии в течении 2 суток.Была проведена терапия в объёмепрепенем 1,0+р-р натрия хлорида0,9%- 200,0мл в/в кап. Офлоксацин100,0
в/в кап,тромбокард-100,0мг внутрь,арикстра-2,5мг подкожно,глюкоза- 10%
450 мл+инсулин 8 ЕД+хлорид калия 4%-40,0мл в/в, преднизолон-180,0мг.
На третьи сутки в удовлетворительном состоянии пациентка была
переведена в профильное отделение для проведения дальнейшей терапии
при покателях гемодинамики АД=110/70 мм.рт.ст. пульс-74 в мин.
ОАМ:эритроциты-2,8-10*12 /л ,гемоглобин-85г/л, тромбоциты-244*10*9/л,
лейкоциты-7*10*9/л.
Таким образом, можно сделать вывод , что даже массивные кровопотери,
существенно превышающие ОЦК и осложнённые рядом неблагопрятных
событий при правильном и своевременном лечении могут и должны
заканчиваться выздоровлением.Основным подходом должны считаться
своевременность начала интенсивной терапии и рациональность
применения инфузионно – трансфузионной терапии у данной группы
пациентов.
Список используемой литературы:
1.М.А. Репина, 2008; Н.А. Каюпова, 2010г. Материнская смертность в
СПб. и пути ее профилактики / М. А. Репина // Журнал акушерства и
женских болезней. 1997. -№ 1.- С.11- 19.
2. Г.М. Савельева, 2000г. Современные проблемы этиологии, патогенеза,
терапии и профилактики гестозов /Г.М. Савельева, Р.И. Шалина //Акушер,
и гинекол.-1998, №5.-С. 6-9.
3. Weiner Z., Farmakidse G., Schulman H. Surviellance of growth-retarted
fetuses with computerized fetal heart rate monitoring combined with: Doppler
velocimetry of the umbilical and uterine arteries. X Reprod Med A 996; 41: 2:
112-118.