Ф.И.О. Skype № тел.

TheArtOfHealthyLife.com
Анкета
Ф.И.О.
Skype
Профессия
Страна
Возраст
№ тел.:
Город
Рост
Вес
Пожалуйста, детально и развернуто отвечайте на вопросы в анкете
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Вопрос
Где Вы родились – в
роддоме или дома
Были ли ускоренные роды
Были ли вредные
привычки у матери (до и во
время беременности –
алкоголь, курение,
наркотики, кофе, шоколад,
сахарные напитки)
Количество прививок
Как проходило кормление
грудью (грудное или
искусственное
вскармливание)
Чувствовали ли Вы любовь
и комфорт при развитии до
школьного периода
Чем болели в детстве
Принимали ли
психотропные лекарства
Как Вы учились в школе
Склонности и способности
к каким-то предметам в
школе
Общее
(высшее)образование – где
учились
Есть ли главная цель в
жизни
Были ли у Вас депрессии и
разные ментальные
нарушения включая
жалобы на память
Ваше семейное положение
Ответ
TheArtOfHealthyLife.com
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
(холосты,
женаты/замужем)
Живете с родителями или
отдельно
Есть ли дети
Есть ли взаимопонимание
и удовлетворение в семье и
семейное счастье
Чего не хватает для
полного счастья
Употребляли ли Вы
наркотические средства,
алкоголь, сигареты
Температура в течении 2-3
дней утром до еды
Пульс утром до еды и 15
мин после еды
Артериальное давление
утром до еды
Что едите и пьете (2 дня).
График питания, пьете ли
во время еды
Есть ли запоры и сколько
раз в день у Вас стул
Симптомы, жалобы
Какой диагноз ставили
врачи
Лечились ли гормонами
Были ли операции
Перенесенные
инфекционные болезни
Для женщин
№
1
2
3
4
Вопрос
Гинекологические
расcтройства – имеются ли
боли перед менструацией
Сколько дней идет
менструация
Как Вы предохраняетесь –
принимаете ли
контрацептивы
(противозачаточные)
Получаете ли Вы оргазм –
Ответ
TheArtOfHealthyLife.com
5
полное удовольствие от
сексуального контакта
Нормальное ли у Вас
мочеиспускание
Для мужчин
№
1
2
Вопрос
Сколько раз
мочеиспускание за ночь.
Есть ли боли в малом тазу
и области яичек
Ответ
Тесты
Все тесты очень важны для анализа Вашего здоровья
№
1
2
3
Тест
Сетка с йода на печень (сделать
вечером – с утра проверить) также 2-3
точки на шею. Проверить как быстро
исчезнут пятна с йодом – через сколько
времени.
Ответ
Сок одного лимона выпить натощак –
опишите реакцию организма (если у
Вас противопоказания – не делайте
данный тест)
1) Обложен ли язык? Каким
налетом?
2) Какой цвет мочи? Какой запах?
3) Есть ли пот? Какой запах?
В спокойном состоянии сделайте
полный выдох и полный вдох –
задержите дыхание и напишите сколько
времени Вы можете не дышать
Назовите файл с Вашей анкетой своей фамилией и именем. Сделайте фото правой руки
со стороны ладони, чтобы были видны пальцы и ладонь (фотография должна быть с большим
разрешением).
Анкету и фото отошлите на email dr.boris.uvaydov@gmail.com