ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
advertisement
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (ПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНОСТИ. ПРЕДЕЛЫ) ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ Первичные РИ с двойным контрастированием РИ только с барием Дополнительные //. По специальным показаниям ПА. Неинвазивные и малоинвазивные Фармакорентгенологические пробы УЗИ КТ Специальные методики УЗИ И КТ МРТ РКИ с водорастворимыми КС Радионуклидные исследования ПБ. Инвазивные Внутриполостное УЗИ А. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ 1. Первичные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): рентгеноконтрастное исследование (РКИ) и эндоскопия. УЗИ, КТ, МРТ полезны для частных применений и являются дополнительными методами. РКИ складывается изрентгенотелевизионного просвечивания и рентгенографии под контролем просвечивания. Задачи просвечивания: • изучение моторной функции ЖКТ; • выбор оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени компрессии для прицельных снимков. По некоторым данным, даже при современном рентгенотелевизионном просвечивании распознается не более 75% патологических изменений ЖКТ. За пределами различаемости остаются небольшие по глубине и протяженности изменения слизистой оболочки в ранних стадиях заболеваний. Просвечивание обязательно дополняется серийной прицельной рентгенографией (полноформатной или малоформатной — см. III. А. 6), обладающей высоким пространственным разрешением, с целями: • визуализации мелких морфологических деталей вплоть до желудочных полей (размеры 1-4 мм); • документирования выявленных изменений, в том числе зон ригидности стенки. 2. РКИ желудка, пищевода и тонкой кишки проводится натощак, пациенту запрещается пить и курить в день исследования. В случае выраженного метеоризма, мешающего РКИ у больных с колитами и запорами, необходима более основательная подготовка: низкошлаковая диета в течение 3-4 дней и прием касторового масла за 36 ч до исследования. О подготовке к РКИ толстой кишки см. XI. Д. 2. 3. КС для ЖКТ — взвесь сульфата бария. Для отображения тонких деталей предпочтительны готовые препараты бария с очень мелкими размерами частиц (1-2 мкм). Препараты бария противопоказаны при подозрении на перфорацию ЖКТ: попадание их в брюшную полость ведет к тяжелому перитониту. В этом случае и в раннем послеоперационном периоде при наложенных на ЖКТ анастомозах используют водорастворимые КС (специально предназначен для исследований ЖКТ 76% гастрографин, плохо всасывающийся в кишечнике). При риске аспирации и свищах с трахеей или бронхами гастрографин противопоказан из-за гиперосмолярности и опасности отека легких: используют неионные КС или в крайнем случае жидкую бариевую взвесь. К ним рекомендуется прибегать и у больных с медиастинитом. 4. Классическое РКИ включает: а) исследование рельефа слизистой оболочки, б) изучение формы и контуров органов ЖКТ при тугом заполнении с дозированной компрессией, оценку тонуса и перистальтики, эластичности стенок. Контрастирование только бариевой взвесью все больше уступает место двойному контрастированию (ЦК) бариевой взвесью и воздухом. ДК в большинстве случаев намного эффективнее и рассматривается как стандартный метод рентгенологического исследования ЖКТ. Раздувание исследуемого отдела ЖКТ воздухом способствует выявлению ригидности (инфильтрации) стенки и равномерному распределению небольшого количества бариевой взвеси, которая обмазывает слизистую оболочку тонким слоем. Контрастирование только барием оправдано у пожилых и ослабленных больных, в послеоперационном периоде и со специальными целями — например, при исследовании моторики (см. также XI. Д. 1 иЗ). При ДК, как правило, используют холинолитические препараты для расслабления мускулатуры ЖКТ (атропин, аэрон; парализующие моторику глюкагон и букоспан). Они не показаны, если предполагается изучение функции ЖКТ, и противопоказаны у больных, страдающих глаукомой и аденомой предстательной железы с нарушением мочеиспускания. 5. Вопрос о месте и соотношениях эндоскопии и РКИ в диагностике заболеваний ЖКТ все еще вызывает споры. Преимущества и недостатки обоих методов приведены в табл. 19. 1) Решающие преимущества эндоскопии: • непосредственный осмотр внутренней поверхности ЖКТ; • биопсия под контролем глаза с морфологической верификацией обнаруженных изменений. Благодаря этому она является наиболее эффективным методом оценки слизистой оболочки пищевода, желудка и толстой кишки, распознавания ее негрубых изменений, маленьких экзофитных образований (полипов) и поверхностных изъязвлений. 2) РКИостается наиболее массовым, простым и доступным методом диагностики заболеваний ЖКТ. Оно не так точно в оценке слизистой, как эндоскопия, но превосходит ее в изучении моторики, выявлении глубокой инфильтрации стенки органов ЖКТ, подслизистых образований и деформаций органов. При ДК распознается более 90% патологических изменений ЖКТ. Как первичные используются оба метода. 3) По чувствительности в распознавании развитых раков ДК мало уступает в опытных руках эндоскопии, а диффузно-инфильтративные раки не распознаются при последней чаще, чем при ДК. И все же в целом эндоскопия информативнее: • рак чаще пропускают рентгенологи; • рентгенологический диагноз рака не избавляет от необходимости эндоскопии с биопсией для его верификации; • в то же время при верифицированном таким путем диагнозе рака ЖКТ нет необходимости в РИ; • даже при самой совершенной технике ДК не решает главную задачу — распознавание ранних форм рака, обеспечивающее излечение; хотя в ряде случаев возможен уверенный диагноз (рис. 44), чаще, но также далеко не всегда ДК позволяет лишь отобрать больных с подозрительными на ранний рак изменениями для эндоскопии и нацелить ее на них; • современная рентгенодиагностика рака ЖКТ дороже эндоскопии. 4) Отсюда следуют рекомендации: • при клиническом подозрении на рак пищевода, желудка и толстой кишки и у контингентов риска по раку целесообразна эндоскопия как первичный метод диагностики; • она должна дополнять первично проведенное РКИ при его сомнительных или отрицательных данных и при невозможности исключить злокачественную опухоль; • хотя отрицательные результаты эндоскопии также не исключают рака, дополнять ее в каждом подобном случае РКИ нерентабельно; это целесообразно только при сильном клиническом подозрении и у больных с факторами риска. Выбор первичного метода зависит также от доступности эндоскопии, технического уровня рентгенодиагностики и квалификации рентгенолога и эндоскописта. 5) Назначая РКИ с приемом бария per os, следует учитывать, что задержавшийся в кишечнике барий может помешать последующим КТ, УЗИ и АГ. По той же причине бариевая клизма должна предшествовать РКИ верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки, если планируются оба исследования. 6. Главное значение трансабдоминалъного УЗИ — распознавание заболеваний паренхиматозных органов, клинически сходных с болезнями ЖКТ. При благоприятных условиях можно обнаружить внутрибрюшную опухоль и установить ее отношение к ЖКТ, определить утолщение стенки желудка или кишки, выявить метастазы в лимфатические узлы или печень. Однако не всегда возможно отличить нормальную кишку от опухоли брюшной полости или определить принадлежность пальпируемого образования к кишке (при опухолях толстой кишки помогает водная клизма). 7. КТ позволяет с большим постоянством, чем УЗИ: • оценить толщину стенки органов ЖКТ (при условии ее адекватного растяжения) и распознать ее инфильтрацию; • выявить интрамуральные и экстраорганные патологические изменения; • дифференцировать первичные поражения ЖКТ от давления извне и от инвазии стенки при опухолях соседних органов. КТ дополняет УЗИ с этими целями при его сомнительных данных и помогает выяснить природу пальпируемых образований брюшной полости. Случайное выявление при УЗИ и КТ опухолей ЖКТ (главным образом массивных и стенозирующих) не значит, что эти методы пригодны для их первичной диагностики. Они не обеспечивают раннего распознавания и не позволяют при стандартной методике исключить развитой рак. 8. Специальные методики УЗИ и AT желудка и толстой кишки с растяжением стенок водой (физиологическим раствором). При КТ для этого применяют также воздух, 2% взвесь бария, гастрографин. Рекомендуется подавлять перистальтику глюкагоном. Опухоль отображается как ограниченное, циркулярное или диффузное утолщение стенки (рис. 45). При УЗИ в участках опухолевой инфильтрации исчезает дифференцировка на анатомические слои, а при КТ С контрастпированием отмечается их усиление. По опубликованным данным, УЗИ с растяжением стенок желудка позволяет выявить рак в 75%, а КТ с подобной методикой — в 90% случаев. Однако показатели резко отличаются при раннем и развитом раке. В одной серии наблюдений при спиральной КТ с внутривенным контрастированием развитой рак обнаружен в 98% случаев и правильно распознана Т-стадия в 80%, тогда как для раннего рака соответствующие показатели были гораздо ниже: 19 и 8%. Сообщается также о распознавании 85-95% опухолей толстой кишки при КТ с гидроколон и болюсным контрастированием или с раздуванием кишки воздухом. Однако рекомендовать широкое применение этих методик УЗИ и КТ преждевременно, к тому же использование КТ с этой целью в наших условиях нереально из-за ее дефицитности. 9. УЗИ и КТ также используют для выяснения распространенности злокачественных опухолей ЖКТ, определения стадии (VII. 14), обнаружения рецидивов (VII. 16). Оптимальна с этой целью СДКТ (см. III. В,8). При этом нужно иметь в виду ограниченную точность КТ в распознавании локальной опухолевой инвазии (70-75%), метастазов в в печень (см. XII. Л. 7, 8; 14.3, 16) и в лимфатические узлы (см. V.A.3, VII. 12: XI.В.8) и плохие корреляции между стадией рака, установленной при КТ, и исходами. Чувствительность и специфичность КТ недостаточны, чтобы полагаться на нее при решении вопроса об операции. Пока не доказана рентабельность КТ и МРТ при определении резектабельности рака ЖКТ (как и многих других локализаций), широкое их применение с этой целью не оправдано (см. также VII. 14). Внутриполостное и лапароскопическое УЗИ могут оказаться при этом эффективнее и дешевле. Возможности различных методов визуализации в зависимости от глубины поражения стенки ЖКТ суммированы в табл. 20. 10. При внутриполостном — чреспищеводном и эндоскопическом УЗИ (см. III. Б. 4) различимы в отличие от КТ анатомические слои стенки органов ЖКТ. Благодаря этому оно превосходит все методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опухолевого прорастания стенки. Это преимущество и более высокая чувствительность метода при метастазах в локальные и регионарные лимфатические узлы, способствующие оценке резектабельности опухоли, доказаны для пищевода и прямой кишки. Однако по специфичности оно не лучше других методов. Визуализация анатомических слоев стенки кишки играет определенную роль и в диагностике ее воспалительных поражений. Возможно, в будущем сочетание эндоскопии с эндоскопическим УЗИ решит большинство проблем распознавания морфологических изменений пищевода и дистальных отделов толстой кишки, включая и те, которые требуют сегодня рентгенодиагностики. Действительно, если изменения слизистой оболочки лучше всего оцениваются непосредственно глазом через эндоскоп, то эндоскопическое УЗИ с наибольшей точностью отображает инфильтрацию стенки. Трудности проведения эндоскопа через область обструкции ограничивают не так уж значительно: выявление глубокой инвазии у орального края поражения уже свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Ожидается, что и это ограничение будет преодолено с помощью УЗ-миниголовок. Пока эта сложная и дорогая техника в наших условиях почти недоступна. 11. Современная МР Т у ступает по пространственному разрешению КТ: визуализируется только утолщенная стенка полого органа, а при двойном контрастировании (внутривенно парамагнитные КС, внутрь или ректально — препараты с негативным контрастом на основе частиц, содержащих марганец) определяется также ее структура. Б. ПИЩЕВОД МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ (см. также в начале главы) //. По специальным показаниям НА. Неинвазивные и малоинвазивные Видеозапись и рентгенокинематография акта глотания Радионуклидный тест с коллоидной серой РИ с пищевым болюсом НБ. Инвазивные Трансэзофагеальное УЗИ 1.РКИ - простой и чувствительный метод оценки моторики пищевода: играет главную роль в распознавании причин дисфагии. Результаты хорошо коррелируют с внутрипищеводной манометрией — „золотым стандартом " в этой диагностике. При РКИ распознается ряд первичных нарушений моторики, например диффузный спазм пищевода, но у больных с рефлюкс-эзофагитом бывает трудно отличить их от вторичных нарушений. Показания к РКИ: дисфагия и неопределенные боли в груди. Эзофагеальные причины последних недооцениваются в практике, хотя они гораздо более реальны, чем гипотетические корешковые боли, объясняемые грудным радикулитом без объективного подтверждения (рентгенологическая картина остеохондроза таковым служить не может—см. xvi. 9.2). Однако обнаруживаются не все нарушения эзофагеальной моторики, определяемые посредством манометрии. 2. В связи с тем что причиной дисфагии могут быть изменения желудка, выполняют РКИ всего верхнего отдела ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Подчеркнутая в направлении на РКИ необходимость детальных сведений о состоянии пищевода обязывает рентгенолога провести вторым этапом после РКИ желудка специальное РКИ пищевода бариевой взвесью более густой консистенции. В противном случае он ограничится ориентировочным осмотром пассажа бария по пищеводу в ходе РКИ верхнего отдела ЖКТ. Обычного РКИ может быть недостаточно для анализа быстротекущей ротоглоточной фазы глотания; для этого оптимальна, но малодоступна видеозапись на магнитную пленку или рентгенокинематография акта глотания. 3. Рентгенодиагностика ахалазии пищевода в ранней стадии трудна. С прогрессированием картина становится характерной.В дифференциальной диагностике с псевдоахалазией при опухоли, обрастающей гастроэзофагеальный переход, полезны внутрипищеводное УЗИ или КТ. Может помочь проба с ингаляцией амилнитрита. 4. Распознавание гастроэзофагеального рефлюкса: • самый точный метод — определение рН в пищеводе — малодоступен; • с ним сравнима по чувствительности (более 90%) сцинтиграфия после введения внутрь коллоидной серы, меченной • 99П1Г-Г . Тс, с измерением активности над разными отрезками пищевода и построением графика активности в зависимости от времени (специфичность теста подвергается сомнению); • РКИ, уступая этим методам, тем не менее дает удовлетворительные результаты, доступнее и потому широко используется в практике с этой целью. Обнаруживаемый при РКИ рефлюкс еще не означает болезни: он возникает у всех людей в связи с периодическими спадами давления в нижнем пищеводном сфинктере. Поэтому не менее важны рентгенологическая оценка очищения пищевода от забрасываемых масс (замедлено у большинства пациентов с клинически проявляющимся рефлюксом) и выявление нарушений эзофагеальной моторики, сопровождающих рефлюкс (причиной замедленного очищения могут быть и первичные нарушения моторики), а у части больных — нарушений эвакуации из желудка. В то же время среди больных с дисфагией и рефлюксом, доказанным более чувствительными методами, последний определяется при РКИ меньше, чем в 50% случаев. Провокации (например, тест с водным сифоном) увеличивают чувствительность, но значительно уменьшают специфичность и редко используются. 5. У больных с гастроэзофагеальным рефлюксом важно распознать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Хотя зависимость между грыжей и рефлюксом окончательно не выяснена, вероятно, она способствует рефлюксу: рефлюкс-эзофагит без грыжи редко бывает тяжелым. РКИ чувствительнее, чем эндоскопия, к грыжам и их обструктивным осложнениям. Однако нередко обнаруживаются маленькие бессимптомные грыжи, особенно при использовании специальной методики, а эзофагит имеется лишь у небольшой части пациентов с грыжами. Поэтому многие придают клиническое значение только грыжам, выявляемым в положении на спине. Нужно учесть, что расположение кардии выше диафрагмы может быть обусловлено Рубцовым укорочением пищевода после тяжелого эзофагита. 6. В диагностике рефлкжс-ЭЗОфагита эндоскопия точнее РКИ, при котором хорошо распознаются эзофагиты тяжелой и средней, но не легкой степени и выявляются изъязвления. Нередки ложноположительные результаты РКИ в оценке утолщения складок и зернистого рельефа слизистой оболочки. При ограниченной растяжимости стенки (спазм и отек), стриктурах, множественных эрозиях и изъязвлениях, бляшковидных псевдомембранах показана эндоскопия с биопсией для исключения рака. Установить связь клинических симптомов с гастроэзофагеальным рефлюксом, основываясь на данных РКИ, невозможно. Определение рН помогает коррелировать симптомы с объективно регистрируемыми эпизодами рефлкжса и уточнить их причину у пациентов без явных изменений пищевода. Используют специальные приемы: например, рефлюкс подкисленного бария из желудка может сопровождаться появлением обычных для больного жалоб. При РКИ нельзя определить также прогрессирующую метаплазию многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода в цилиндрический (пищевод Барре), которая связана с рефлюкс-эзофагитом и обнаруживается почти у 10% обследованных по этому поводу, создавая риск малигнизации. Чувствительность и специфичность обсуждаемых в литературе рентгенологических симптомов слишком низкие. Для ранней диагностики малигнизации рекомендуются повторные эндоскопии с биопсиями. 7. РКИ предоставляет ценную морфологическую информацию о протяженности и тем самым о функциональном значении стриктур пищевода, степени сужения просвета, наличии дивертикулов и свищей. Выявляются связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом легкие стрикутры и кольца Шацкого (симметричные циркулярные сужения в гастроэзофагеальном переходе протяженностью несколько миллиметров), которые можно пропустить, пользуясь современными тонкими эндоскопами. Такие стриктуры могут быть бессимптомными, но при диаметре просвета 13 мм и меньше, как правило, проявляются клинически (периодическая обструкция пищевыми комками). Если в анамнезе имеются указания надисфагию, а при тугом заполнении не выявляется сужение просвета пищевода, может помочь дополнительное РКИ С пищевым болюсом. Картина таких доброкачественных стриктур часто характерна, однако, как правило, особенно при атипичной картине, необходима эндоскопия с биопсией для исключения рака. РКИ превосходит эндоскопию в распознавании дивертикулов пищевода, хотя они обычно бессимптомны. Эпифренальные дивертикулы, особенно множественные, по-видимому, связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и нарушениями эзофагеальной моторики. 8. РКИ используется и в распознавании нерефлюксогенных ЭЗОфагитов, но картина неспецифична для различных этиологических форм (инфекционный, медикаментозный, химический и др.). Исключения: кандидоз пищевода (чувствительность ДК 90%), часть случаев цитомегаловирусных эзофагитов (типичны большие плоские язвы). РКИ недостаточно чувствительно к негрубым изменениям слизистой оболочки при всех формах эзофагитов, но хорошо демонстрирует нарушения моторики в острой стадии (сегментирующую перистальтику, спазм или атонию пищевода), отек слизистой оболочки и изъязвления. 9. Методы визуализации инородных тел, перфорации стенки пищевода и ее осложнений, в том числе перфорации при химических ожогах, тяжелых эзофагитах, механической травме, например при эзофагоскопии и др.: • рентгенография для инородных тел шейного отдела и рентгеноконтрастных грудного отдела; ' ' • на рентгенограммах выявляются косвенные признаки перфорации: пневмо-медиастинум или пневмоперитонеум, расширение превертебральных мягких тканей при шейной флегмоне или средостения в случае присоединившегося медиастинита; • для малоконтрастных и неконтрастных инородных тел грудного отдела пищевода — РКИ; определяется место перфорации (о выборе КС см. XI. Л. 3), а в поздней стадии — стриктуры пищевода; • в диагностике осложнений перфорации на шейном уровне используют УЗИ, а на грудном — КТ (о распознавании медиастинита — см. vin. Г. 5). Синдром Мэллори-Вейсса обычно рентгенонегативен, показана эндоскопия. 10. При РКИ пищевода обнаруживаются проявления некоторых системных заболеваний и вторичных поражений при болезнях других органов: • варикозное расширение вен пищевода (чаще всего проявление гипертензии в системе воротной вены при циррозе печени) распознается при РКИ, однако предпочтение отдается эндоскопии, которая открывает возможность склерозирующей терапии; • у больных склеродермией можно выявить еще до кожных проявлений атонию пищевода (расширение, отсутствие перистальтики, длительная задержка содержимого) за счет специфической дистрофии гладкой мусукулатуры с соединительнотканным замещением. 11. Рак пищевода. 1) Основной метод визуализации —ДК(см. XI. Л. 4). О соотношениях между ДК и эндоскопией — CM.XI. Л. 5, табл. 10. 2) К AT прибегают, чтобы установить локальную резектабельность рака, а в случае нерезектабельности — помочь выбору , нехирургического лечения (химиотерапия, лучевое лечение в сочетании с эндоскопическими вмешательствами, поддерживающими проходимость пищевода; эндоскопическая лазерная терапия, стентирование) и обеспечить базисную информацию для последующего наблюдения. Распознается инвазия трахеи и главных бронхов. Труднее установить прорастание перикарда и аорты: жировая прослойка между пищеводом и аортой отсутствует и в норме. Вероятность инвазии аорты оценивается по величине дуги ее окружности, на которой опухоль контактирует с ней. Результаты операций плохо коррелируют с КТ. Точность КТ в оценке рака медиастинального отдела пищевода — 75%, абдоминального отдела — гораздо ниже (см. также VII. 14; XI. Л. 9). К общим ограничениям КТ в диагностике метастазов в лимфатические узлы (см. V.A.3, VII. 12) добавляется необходимость отличать увеличенные абдоминальные узлы от локального варикозного расширения вен. Об использовании визуализации для прослеживания больных после лучевого лечения см. VII. 16. 3) Чреспищеводное УЗИ(см. XI. Л. 10). Определение резектабельности, локальной инвазии и метастазов в лимфатические узлы коррелирует с хирургическими находками с точностью 83%. Обеспечивает динамическое наблюдение в ходе лучевой и лазерной терапии и выявление подслизистых метастазов после операции. 4) Наиболее точно (почти в 90%) стадия рака определяется посредством комбинации внутрипшцеводного УЗИ н КТ. Может быть полезна МРТ. Рак пищевода трудно отличить от других злокачественных образований этой локализации. Симулировать рак могут доброкачественные стриктуры и пострадиационные изменения. Для верификации обязательна фиброэндоскопия с биопсией. В диагностике подслизистых неэпителиальных опухолей (см. XI. В. 10) может быть полезной КТ (рис. 46). В. ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ (см. также в начале главы) 1. Основной метод визуализации —ЛК(см. X I . Л.4). У пациентов с гастро-дуоденальной диспепсией старше 45 лет или с постоянной болью в эпигастрии, потерей веса, рвотой, язвой желудка или перенесенной операцией на желудке целесообразна первичная эндоскопия. В остальных случаях начальным исследованием может быть РКИ с барием, а эндоскопия добавляется при необходимости морфологической верификации диагноза, расхождении результатов РКИ с клинической картиной или неэффективности терапии. Для исключения поражения поджелудочной железы и желчных путей как причины диспепсии выполняют УЗИ. 2. Эндоскопия С биопсией гораздо точнее РКИ в диагностике гастрита и других поверхностных изменений слизистой желудка. Отрицательные данные РКИ не имеют значения, но и к позитивным результатам следует относиться критически. При РКИ нередко распознается эрозивный гастрит. Утолщение складок слизистой оболочки отображает ее гиперплазию, отечность и инфильтрацию слизистой или подслизистой оболочек не только при гастритах, но и при гиперацидных состояниях, хронической почечной недостаточности, болезни Менетрие, ограниченных отеках слизистой оболочки у больных диабетом. За гастрит можно принять грубое утолщение складок за счет подслизистой инфильтрации при злокачественных лимфомах. 3. В диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки РКИ также уступает эндоскопии. Нередко при типичной клинической картине язва не обнаруживается рентгенологом, но выявляется при эндоскопии. Причины ложноотрицательных результатов: комочки пищи и слизи или набухшая слизистая оболочка, прикрывающие вход в язвенный кратер, препятствуя попаданию туда бария; отсутствие отечного вала вокруг язвы (после кровотечения). Трудно выявлять язвенную „нишу" в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки и в деформированной луковице. За изъязвления можно принять рубцовые карманы и дивертикулы. Если при клинической картине язвенной болезни язва не обнаруживается, показана эндоскопия. При невозможности ее выполнения следует исходить из наличия язвы и провести лечение. О визуализации при перфорациях язв см. Х.Г.З, при язвенных кровотечениях — X. Г. 12А. Распознавание , пенетрирующих ЯЗВ основывается на данных РКИ (большая и нередко трехслойная язвенная ниша, содержащая ' < воздух, жидкость и барий), УЗИ или КТ (уточняют отношение язвы к окружающим органам и тканям, демонстрируют картину острого панкреатита при пенетрации в поджелудочную железу, пневмобилию при пенетрации в желчные пути). Стеноз выхода из желудка рано распознается при РКИ по задержке эвакуации из желудка и сегментирующей перистальтике. В острой стадии такая картина может быть частично обусловлена отеком, разрешаясь при лечении. При РКИ визуализируются желудочно-толстокишечные свищи, осложняющие язвы большой кривизны. 4. Дифференциальная рентгенодиагностика доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка. Уверенно поставленный опытным рентгенологом диагноз язвенной болезни, особенно у лиц моложе 45 лет с типичной клинической картиной, обычно заслуживает доверия. Гораздо менее надежны рентгенологические заключения о злокачественном изъязвлении; в таких случаях, при сомнительных данных или при неполностью заживших после консервативного лечения язвах, показана биопсия. Многие гастроэнтерологи предпочитают проводить эндоскопию при всех рентгенологически обнаруженных язвах. Одна из причин такой настороженности — нередкие ложноположительные результаты терапевтических проб, снизившие доверие к ним. Но и отрицательные результаты биопсии позволяют отвергнуть злокачественные изъязвления только при условии, что она взята из разных мест язвенного кратера и вала и дополнена цитологическим исследованием. 5. РКИ, особенно ДК, позволяет лучше других методов распознать деформации желудка и двенадцатиперстной кишки и с большой вероятностью установить их добро- или злокачественную природу, основываясь на их характере и сохраненной эластичности или ригидности стенки. Отличить рубцовые и спастические деформации от рака помогает проба с морфином, стимулирующим перистальтику. С помощью РКИ оценивают функциональные изменения: желудочную секрецию натощак и наличие слизи в желудке; изменения его перистальтики и тонуса, нарушения опорожнения, гипермотильность луковицы или дуоденостаз, ригидность стенки и аперистальтическую зону (признак инфильтрации стенки желудка). 6. Опорожнение желудка от пищи можно изучатьрадионуклидными методами: пищу метят радионуклидами и строят графики активности над желудком в зависимости от времени. Вводя внутривенно производные иминодиуксусной кислоты, меченной |Т1Тс (выводится с желчью, попадая в двенадцатиперстную кишку), можно обнаружить дуоденогастральный рефлюкс и количественно оценить ретроградный поток метки в желудок. 7. Рентгенологический диагноз полипа желудка (1-2% всехДК) означает только форму патологических изменений, за которой могут стоять доброкачественные эпителиальные опухоли — аденомы, рассматриваемые как предрак, хористома (островок аберрантной поджелудочной железы в стенке желудка), регенераторные полипоидные разрастания слизистой оболочки при гастритах, рак желудка, в том числе ранний. Дифференцировать их рентгенологически часто невозможно; показана эндоскопия с биопсией или удалением полипов. Рентгенодиагностика уступает эндоскопии в распознавании полипов меньше 5 мм. 8. Основной метод визуализации при раке желудка —ДК (см. XI. А. 4). Соотношения между ДК и эндоскопией — см. XI.Л.5; табл. 10. Определение стадии мало влияет на ведение больного, так как лечение хирургическое (паллиативная или радикальная операция). Для уточнения локального распространения опухоли по требованию хирурга более всего пригодны КТи эндоскопическое УЗИ; оптимальный метод диагностики отдаленных метастазов — спиральная динамическая КГ с контраспгированием (III. В. 8). КТ может показать метастазы, не обнаруженные при лапаротомии. Однако результаты определения стадии с помощью КТ разочаровывают. Часто допускаются ошибки в обе стороны при распознавании инвазии поджелудочной железы. Чувствительность в выявлении метастазов рака в регионарные лимфатические узлы — 65%, специфичность — 60%. Представление о недостаточной специфичности КТ дают опубликованные данные о частоте метастатического поражения в зависимости от размеров лимфатических узлов: меньше 5 мм — 17%, от 6 до 15 мм — 50%, больше 15 мм — 75%. Точность распознавания стадии рака желудка при КТ около 70%. Учитывая отсутствие выбора методов лечения, дефицитность КТ и невысокие показатели в оценке стадии рака, рекомендуется использовать КТ главным образом для того, чтобы избежать нецелесообразных операций у пациентов с их высоким риском (см. также VII. 14; XI. А. 9). Точность эндоскопического УЗИ (см. XI. Л. 10) в определении локальной распространенности рака 80-90%, метастазов в лимфатические узлы — 75% (выше, чем КТ с динамическим контрастированием). Метод хорошо отображает диффузные опухолевые инфильтрации подслизистой и мышечной оболочек и позволяет с большой точностью отличать ранний рак от развитого. 9. РКИ оперированного желудка проводят: • в раннем послеоперационном периоде с водорастворимыми КС для определения проходимости и состоятельности анастомоза (признаком несостоятельности является выход КС за пределы ЖКТ) и оценки опорожнения желудка; • в позднем послеоперационном периоде для получения информации о хирургически воссозданной анатомии органа (важно, когда нет сведений о типе произведенной операции), моторике и опорожнении культи желудка. В распознавании рецидивов рака в культе желудка или анастомозе эндоскопия превосходит рентгенодиагностику. При динамическом наблюдении после резекции желудка по поводу рака полезны УЗИ и особенно КТ. Дифференцировать рецидив от послеоперационного утолщения стенки и перигастральных рубцов помогает сопоставление с данными исходного исследования. 10. Визуализация подслизистых неэпителиальных опухолей. 1) При РКИ, особенно ДК, лучше, чем при эндоскопии, обнаруживается опухоль и на основании гладких контуров, сохраненных складок слизистой над ней и часто выявляемых изъязвлений распознается ее неэпителиальная природа (рис. 47). . ,- ' 2) Значение УЗИ и КТ (последняя предпочтительнее): • отображают интрамуральное образование; • визуализируют экстрагастральный компонент, который может достигать больших размеров; • демонстрируют характерные глубокие изъязвления и свищи; • в случае злокачественности показывают вовлечение в процесс других органов и лимфатических узлов. 3) Эндоскопическое УЗИ (см. XI. Л. 10) показывает рост опухоли из мышечного слоя и позволяет отличить его от компрессии извне. Гистологический тип опухоли (лейомиома, невринома, лейомиосаркома, лимфома, подслизистые метастазы и др.) можно определить при визуализации в половине случаев. Лейомиосаркома рентгенологически нередко напоминает изъязвленный рак. При УЗИ и КТаля нее характерен в отличие от рака и лимфомы массивный экзогастральный компонент, который может составлять большую часть опухоли (феномен айсберга) и иногда даже не имеет отчетливой связи со стенкой желудка. От доброкачественных лейомиом отличается неоднородной плотностью или эхогенностью. Эти особенности неэпителиальных опухолей относятся и к аналогичным образованиям кишечника. 11. Первичные изолированные лимфомы желудка вызывают трудности диагностики вследствие отсутствия пальпируемых лимфатических узлов до поздней стадии болезни. Рентгенологическая картина полиморфна и часто неспецифична. Лимфому можно заподозрить при УЗИ и КТ в половине случаев на основании значительного утолщения стенки (2-7 см), массивного экстрагастрального компонента, включений воздуха (изъязвления), большой распространенности поражения. Эндоскопическое УЗИ позволяет разграничить интрамуральный и экзогастральный компоненты опухоли. Однако лимфому не всегда легко отличить от рака. Распространенность мезентериальной и забрющинной лимфоаденопатии ненадежна в этой дифференциальной диагностике, поскольку встречается рак с широким лимфогенным распространением. Биопсия также не всегда информативна, так как инфильтрация преимущественно подслизистая. В диагностически трудных случаях прибегают к пробной лучевой терапии, после которой иногда (при гистиоцитарном типе лимфомы) быстро уменьшаются размеры поражения. Диагностика проще, если поражение желудка представляет собой органную локализацию генерализованной лимфомы. 12. Дуоденальные обструкции распознаются при РКИ. При необходимости добиваются растяжения двенадцатиперстной кишки с помощью гипотонических средств. Гипотоническую дуоденографию С введением зонда в кишку вытеснили УЗИ, КТ, эндоскопия и ЭРХПГ (см. X II. 5.2.1), которые сильно превосходят ее в диагностике периампулярных и панкреатических поражений, служивших главным показанием к ее применению. Синдром верхней брыжеечной артерии (обструкция нижнего горизонтального отдела кишки между аортой и этой артерией) удостоверяется благодаря устранению обструкции в положении на животе. В распознавание кольцевидной панкреас (аномалия развития — кольцо панкреатической ткани, окружающее и суживающее нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки) вносят вклад УЗИ и КТ. Они ценны также для исключения патологических образований корня брыжейки. КТ лучше других методов позволяет распознать опухолевую природу обструкций и разграничить первичное поражение двенадцатиперстной кишки от вторичных изменений при заболеваниях поджелудочной железы, почек, забрюшинного пространства. Г. ТОНКАЯ КИШКА МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ (см. также в начале главы) Первичные Специальная методика РКИ с приемом бария внутрь Дополнительные IIПо специальным показаниям НА. Неинвазивные и малоинвазивные ПБ. Инвазивные Сцинтиграфия с 67Ga и другими РФП Энтероклизма 1. Эндоскопы для тонкой кишки (энтероскопы) пока почти недоступны. К тому же энтероскопия занимает много времени и обременительна для пациента. Поэтому в отличие от верхнего отдела ЖКТ и толстой кишки основным методом диагностики является РКИ. Обычно с этой целью прослеживают пассаж бария вслед за исследованием верхнего отдела ЖКТ. 2. Наиболее точный метод — Энтероклизма. Этим термином обозначают РКИ после введения бария непосредственно в тощую кишку через кишечный зонд с целью максимального растяжения кишки. Позволяет исследовать каждую ее петлю в отдельности с компрессией. Особенно полезна в диагностике поражений проксимальных отделов тонкой кишки, при выявлении нерезко выраженных стриктур и визуализации изменений слизистой оболочки. Недостатки по сравнению с контрастированием per os: инвазивность, длительность процедуры, относительный дискомфорт в связи с проведением зонда, повышение лучевой нагрузки. Энтероклизму выполняют после обязательной очистки правой половины толстой кишки от содержимого. Под местной анестезией в тощую кишку через нос проводят специальный зонд (катетер), снабженный баллоном для предотвращения обратного забрасывания бария в двенадцатиперстную кишку и желудок. Через зонд в кишку вводят разведенный барий, а для ДК — затем и воздух. 3. Специальное РКИ тонкой кишки с приемом бария внутрь выполняют натощак. Прием слабительного, чтобы очистить слепую и терминальную подвздошную кишку, желателен, но не обязателен. Принципы методики: использование разведенного бария и поддержание непрерывной эвакуации его из желудка с помощью средств, ускоряющих пассаж по кишечнику (метоклопрамид, холецистокинин). Периодически выполняют обзорные снимки, дополняемые прицельной ,' , /I рентгенографией с компрессией. 4. По выражению одного из западных рентгеногастроэнтерологов, обновленная методика РКИ позволила осветить темные закоулки тонкой кишки. Предлагается использовать как основную методику энтероклизму. Однако, учитывая упомянутые ее недостатки, по-видимому, целесообразно применять ее избирательно — по показаниям, которые каждый раз должны согласовываться лечащими врачами и рентгенологом. Противопоказания к обеим методикам: кишечная перфорация и обструкция толстой кишки. При последней антеградное введение бариевой взвеси, которая уплотняется проксимальнее сужения, может усугубить кишечную непроходимость. Обструкция тонкой кишки не является противопоказанием: КС разводится заполняющей кишку жидкостью и не создает дополнительного препятствия. Визуализация энтеритов при острых кишечных инфекциях рассматривается вместе с колитами (см. XI. Д. 5). 5. При болезни Уиппла, помимо изменений рельефа слизистой (Энтероклизма) и расширения просвета кишки, УЗИ и КТ в половине случаев показывают мезентериальную лимфоаденопатию нередко с низкой плотностью лимфатических узлов. 6. Регионарный илеит (болезнь Крона). В ранней стадии наиболее чувствительны иммуносцинтиграфия и РКИ, особенно Энтероклизма, а при локализации в толстой кишке (20%) — обычная контрастная клизма. Выявляемые при РКИ отек подслизистой и мелкие изъязвления слизистой недостаточно специфичны: встречаются также при иерсиниозе, туберкулезе, лимфоме и др. Методы визуализации в развитой стадии. 1) С развитием трансмурального поражения РКИ становится более показательным, демонстрируя глубокие язвы с характерным рельефом слизистой, сужения просвета кишки (инфильтрацию или рубцовые стриктуры), свищи. 2) УЗ И и К Т позволяют в дополнение к РКИ: • прямо визуализировать утолщенную стенку кишки, • определить протяженность экстраинтестинальных поражений, • выявить осложнения: свищи, абсцессы и др. Из-за молодого возраста многих больных визуализацию лучше начинать с УЗИ, чтобы избежать радиационной вредности. КТ — метод выбора при подозрении на кишечно-мочевые свищи, превосходит фистулографию в оценке наружных свищей (при кишечно-кишечных свищах менее эффективен) и предпочтительнее УЗИ при визуализации абсцессов, фиброза брыжейки и мезентериальной лимфоаденопатии. Оптимально сочетание РКИ и КТ. 3) Допплерографик) используют для определения активности процесса (повышенный кровоток в верхней брыжеечной артерии), а дуплекс- УЗИ помогает выявить гиперваскуляризацию пораженной кишки. 4) При МРТиногда обнаруживаются участки поражения и осложнения, не выявляемые энтероклизмой; с помощью внутривенного контрастирования можно оценить активность процесса. Однако и этим методом выявляются не все участки поражения и могут не распознаваться свищи, визуализируемые при РКИ. Трудности диагностики возникают в более редких случаях с интактной терминальной илеум, атипичной картиной и диффузным поражением тонкой кишки. Комплексная визуализация важна для исключения туберкулеза, лимфомы, карциноида, рака и др. О визуализации при аноректальных поражениях см. XI.Д. 10. 7. При илеоцекальном туберкулезе используют РКИ, УЗИ, КТ. Наиболее ценные признаки: значительное вовлечение слепой кишки со сморщиванием при непропорционально меньшем поражении терминальной илеум и лимфоаденопатия нередко с обызвествлением лимфатических узлов. В половине случаев обнаруживаются изменения в легких. Однако туберкулез не всегда отличим от болезни Крона. Большие трудности вызывает актиномикоз, также поражающий илеоцекальную область. Для него характерны разветвленные свищи и массивные опухолевидные образования. 8. Истолкование природы поражений тонкой кишки при некоторых системных болезнях и реакциях организма на различные вредные факторы возможно только в общеклиническом контексте. Таковы поражение тонкой кишки при аутоиммунных заболеваниях (болезнь Бехчета), протекающие по типу болезни Крона; язвенный энтерит как реакция на длительное применение нестероидных противовоспалительных средств; возникновение стриктур от препаратов витамина К пролонгированного действия; реакции тонкой кишки на пересадку костного мозга, рентгенологически не отличимые от вирусного энтерита; эозинофильные энтериты с эпизодическими болями в животе, диареей и эозинофилией. 9. При клинических, биохимических и гистологических доказательствах мальабсорбции роль визуализации второстепенная. Демонстрировать морфологические изменения посредством РКИ важно: • в случае атипичной и сомнительной биопсии тонкой кишки; • при неэффективности безглютеновой диеты или рецидиве после начального эффекта (для исключения лимфомы или язвенного энтерита); • при начале заболевания в пожилом возрасте или развитии мальабсорбции на фоне других болезней (склеродермия); • после абдоминально-тазовой лучевой терапии. Признаки целиакии (наиболее частая причина мальабсорбции) при обычном РКИ (расширение просвета кишки с замедленным пассажем бария, сегментация столба бария вследствие избытка жидкости в просвете кишки, флоккуляция при тяжелом поражении) неспецифичны. Утолщение складок может быть обусловлено отечностью вследствие гипоальбуминемии. Энтероклизма позволяет установить диагноз в 75% случаев на основании уменьшения количества складок в тощей кишке (высокодостоверный признак), перестройки рельефа слизистой оболочки подвздошной кишки с уподоблением рельефу тощей и др. При КТ и УЗИ обнаруживается атрофия селезенки, осложняющая мальабсорбцию. При РКИ можно распознать присоединяющийся к целиакии тяжелый язвенный еюноилеит и его осложнения: обструкцию, перфорацию. От него трудно отличить другое осложнение — лимфому; возможны их сочетания. Увеличенные ме-зентериальные лимфатические узлы выявляются при КТ и в неосложненных случаях целиакии. Прогностически неблагоприятны низкая плотность в центре лимфатических узлов и уровни между жиром и жидкостью в них. 10. Еюнальный дивертикулоз можно подозревать на обзорных рентгенограммах, если выявляются короткие уровни жидкости. При РКИ дивертикулы определяются по мезентериальному краю кишки. Более чувствительна энтероклизма: выявляемые у 2% обследуемых дивертикулы чаще всего бессимптомны; роль визуализации заключается главным образом в распознавании дивертикулита (см. XI. Д. 8). О дивертикулах Меккеля см. Х.Г. 13. 11. Сочетание энтероклизмы с КТ обеспечивает диагностику большинства опухолей тонкой кишки и их осложнений (илеус, при полипоидных и интрамуральных опухолях — инвагинация). Среди доброкачественных опухолей характерную картину при КТ дают липомы (см. VII. 9) и лейомиомы (вид гантели). Большинство злокачественных опухолей локализуется в подвздошной кишке, обусловливая сложную дифференциальную диагностику, особенно при опухолях терминальной илеум (болезнь Крона, туберкулез, актиномикоз, лимфома). Энтероклизма повысила чувствительность распознавания рака тонкой КИШКИ до 85% за счет более частой диагностики маленьких полиповидных и бляшковидных опухолей. Однако показания к ней зависят от клинического подозрения, а оно высказывается редко, редко встречается и рак тонкой кишки. Полиповидная форма рака неотличима от других, в том числе доброкачественных опухолей. При КТ визуализируются утолщение стенки кишки и метастазы в лимфатические узлы. Повышенная частота рака тонкой кишки у больных с целиакией, болезнью Крона и синдромом Пейтца-Джигерса оправдывает проведение у них периодических профилактических исследований. Карциноид (почти половина опухолей тонкой кишки) в более ранней стадии выглядит как небольшое интрамуральное подслизистое образование и редко выявляется без энтероклизмы; дифференцировать от подслизистых неэпителиальных опухолей и метастазов в стенку кишки средствами визуализации часто невозможно. Поскольку в 70% случаев инвазивных карциноидов к моменту выявления в процесс вовлечена брыжейка, диагноз основывается на ее десмопластической реакции, обнаруживаемой при РКИ (широкие промежутки между петлями кишки; перегибы, фиксация, ригидность, стриктуры соседних петель) и еще лучше при КТ. Такую же реакцию могут вызвать метастазы рака легкого или имитировать ретроперитонеальный фиброз и болезнь Крона. Инвазивный рост и метастазы в мезентериальные лимфатические узлы и печень, выявляемые при УЗИ и КТ, — более надежный показатель злокачественности, чем патогистологическая картина. Карциноидный синдром, обусловленный" высвобождением в венозное русло серотонина и брадикардина, обычно появляется только после метастазирования. Злокачественный потенциал карциноида прямо пропорционален количеству и размерам очагов поражения. Следует исключить вторую опухоль, от которой погибает каждый 3-й больной с карциноидом. Проявления лимфом тонкой кишки в диагностических изображениях полиморфны. Заподозрить их при РКИ помогают множественность поражений (10-15%) К обширные изъязвления в виде крупных полостей („аневризматические расширения" просвета кишки, напоминающие супрастенотическое расширение при стриктурах различной природы). Полиповидные лимфомы трудно дифференцировать от других опухолей; инфильтративные формы могут проявляться только утолщением стенки кишки. Помогают и другие характерные черты лимфом ЖКТ (см. XI. Д. 11). УЗИ, КТ, МРТ прямо отображают внекишечную опухоль, которая при больших размерах с полостями и смещением петель кишки может быть обусловлена также лейомиомой и лейомиосаркомой (см. X I . В. 10). Д. ТОЛСТАЯ КИШКА МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ (см. также в начале главы) ОсновныеКонтрастная клизма с ДК Простая контрастная клизма Дополнительные //. По специальным показаниям ПА. Неинвазивные и малоинвазивные РКИ илеоцекальной области с контрастированием per os Эвакуационная проктография (дефекография) Перинеография Радионуклидная дефекография ' ПБ Инвазивные Трансректальное УЗИ Эндоректальная МРТ 7. Основной метод визуализации — контрастная клизма (КК) с барием. Вследствие высокой лучевой нагрузки она должна проводиться по обоснованным показаниям, особенно у лиц детородного периода, поскольку в сферу прямого действия рентгеновского излучения при этом попадают половые органы. КК показана главным образом с целью диагностики опухолей, некоторых специфических воспалительных поражений (см. ниже) толстой кишки и толстокишечной непроходимости. Банальный хронический колит не является показанием к КК вследствие малой информативности и высокого лучевого риска. Большинство отечественных рентгенологов используют контрастную клизму с тугим заполнением и исследованием рельефа слизистой, применяя раздувание кишки воздухом как второй этап исследования. Однако ни тугое заполнение, ни визуализация рельефа слизистой оболочки чаще всего не являются необходимыми, а только удлиняют исследование и увеличивают лучевую нагрузку на больного и персонал. Метод выбора — контрастная клизма с двойным контрастированием (ККДЮ. обладающая всеми преимуществами последнего (см. XI. Л. 4). Условие ее эффективности — хорошо очищенная кишка. КК С одним только барием рекомендуется, если нельзя выполнить ККДК: у престарелых и тяжелобольных, при неподготовленном кишечнике или при подозреваемой обструкции. 2. Подготовка к КК. Обычная подготовка посредством двух очистительных клизм недостаточна, особенно у больных с колитом и запорами. За несколько дней до исследования назначают низкошлаковую диету, в последний день пациент принимает одни жидкости, за 3 6 ч — касторовое масло и не позже чем за 45-60 мин до исследования выполняют очистительную клизму. Барий вводят через ректальный зонд. Использование для этого катетера с баллоном у больных со слабостью сфинктера требует осторожности и контроля просвечиванием: большинство осложнений (перфорация кишки) описано при таком способе введения. 3. Противопоказания к бариевой клизме: • токсическое расширение кишки; • подозрение на перфорацию и илеус с предстоящей неотложной операцией (применять водорастворимые КС!); • глубокая биопсия, произведенная в течение последней недели перед исследованием (поверхностная биопсия слизистой оболочки противопоказанием не является). Дополнительные противопоказания к ККДК: • кишечная непроходимость (использовать обычную КК!); • тяжелый острый колит; • технические трудности (малоподвижность пациента); • острый дивертикулит (использовать водорастворимое КС или лучше — КТ). 4. При выборе между ККДК и эндоскопией нужно учитывать преимущества последней (см. XI. Л. 5). И ту и другую применяют в качестве первичного метода. Первичное выполнение ККДК оправдывается рядом ее преимуществ (см.табл. 10) и негативными сторонами колоноскопии. К ним относятся: 10 • риск осложнений; • обременительность для больных — не все могут перенести ее; КК переносится легче; • невозможно в части случаев провести эндоскоп через всю правую половину толстой кишки. В последнем случае прибегают к обычной КК (наоборот, при невозможности заполнить правую половину при КК — к эндоскопии). Если отказывают оба метода, в половине случаев эффективно РКИ правых отделов через 6 ч после приема бария внутрь. Используют также УЗИ, в крайнем случае — КТ. Колоноскопия обязательна (первично или дополнительно к КК) по следующим показаниям: • скрытые кровотечения; • негативные результаты бариевой клизмы, не объясняющие клиническую симптоматику со стороны толстой кишки; • выявленные при КК полипы размером 5 мм и больше; • контроль после частичной колонэктомии по поводу рака (после удаления метахронных раков используют ККДК); • язвенный колит продолжительностью более 10 лет. 5. При острых кишечных инфекциях нужда в визуализации возникает редко. Обзорные рентгенограммы выполняют при подозрении на илеус, перфорацию тонкой кишки (например, при брюшном тифе) или токсическую дилатацию толстой кишки. В случае необходимости и если позволяет состояние больного, с помощью РКИ можно обнаружить изменения слизистой оболочки, стриктуры или расширение просвета и по косвенным признакам — распространенное утолщение стенки кишки. Последнее непосредственно визуализируется при УЗИ; выявляются также околокишечные абсцессы, асцит, лимфоаденопатия. КТ используют, если возможности других методов исчерпаны, а природа поражения остается неуточненной. Диагноз клостридиального песвдомембранозного колита, обычно развивающегося на фоне антибактериального лечения или химиотерапии, устанавливают эндоскопически на основании типичных пленок (муцинозно-фибринозных наложений), покрывающих слизистую кишки, и выделения токсина из стула. На обзорных рентгенограммах можно обнаружить токсическую дилатацию толстой кишки и предшествующий ей паралитический илеус. Имеются указания на то, что в 10% случаев, протекающих с лихорадкой и интоксикацией, но без диареи, первично проведенная КТ, визуализируя расширение просвета и значительное утолщение стенки толстой кишки на большом протяжении, а нередко и внутрибрюшной выпот, может направить по правильному пути дальнейшее обследование. КТ рекомендуют использовать как первичный метод в аналогичной клинической ситуации у больных СПИДом с целью исключения энтероколитов, вызванных условно-патогенной флорой или ВИЧ-инфекцией (возбудитель выделяется из кала не всегда). С поисковой целью применяют также сцинтпиграфию с Ga и другими РФП (см. I I I . Д. б). Дифференцировать этиологические формы энтероколитов при СПИДе невозможно. Однако если при УЗИ и КТ выявляется абдоминальная лимфоаденопатия в сочетании с признаками энтероколита, дифференциальный диагноз ограничивается туберкулезом, другими микобактериальными инфекциями, болезнью Уипла. Со временем в диагностике энтероколитов по тем же показаниям, по-видимому, будет использоваться МРТ с сочетанием внутривенного и внутрипросветного контрастирования для визуализации утолщения стенки кишки (см.XI.Л. 11): по некоторым данным, она превосходит в этом КТ. При остром ишемическом колите, обычно вовлекающем селезеночную кривизну и проксимальную нисходящую кишку (пограничную зону между бассейнами верхней и нижней брыжеечных артерий) или область ректосигмоидального угла (между нижней брыжеечной и внутренней подвздошной артериями), выбор визуализации зависит от формы заболевания. При гангренозной форме могут быть информативны обзорные рентгенограммы (см. Х.Г. 11. 1). Циркуляторная недостаточность чаще обусловлена низкой перфузией, чем эмболией или тромбозом кишечных сосудов, поэтому АГ обычно не привносит решающей информации. У больных с транзиторной формой при КК (без подготовки) картина варьирует от рентгенонегативной до выраженных неспецифических изменений, обусловленных подслизистыми , кровоизлияниями, отеком и изъязвлениями. Можно наблюдать ее нормализацию за недели (месяцы) или формирование ' стриктур. 6. При хроническом язвенном колите для оценки протяженности и степени тяжести поражения наиболее адекватна фиброколоноскопия. Визуализация полезна, если эндоскопически не удается достигнуть проксимальной границы поражения. В острых случаях ее проводят без подготовки. Уже обзорные рентгенограммы позволяют установить протяженность поражения на основе: • распределения фекальных масс в кишке: они не обнаруживаются в участках острых изменений (симптом теряет ценность, если колон не содержит остатков фекальных масс); • псевдополипозных (утолщенных и отечных) складок слизистой оболочки и утолщения стенок кишки, визуализируемых на фоне газа в ее просвете, а также отсутствия гаустрации. Тем самым удается различать формы язвенного колита: проктит, левосторонний и распространенный колит. С учетом того, что заболевание обычно начинается с прямой кишки и непрерывно распространяется проксимально, при КК обычно достаточно провести барий до селезеночного угла или до тех пор, пока не обнаружатся остатки каловых масс. Их выявление исключает более проксимальное распространение активного процесса. Переход его за селезеночную кривизну практически означает вовлечение всей толстой кишки. При ККДК лучше визуализируются изъязвления и псевдополипоз, а при длительно текущем заболевании — сужение и укорочение кишки. КТ полезна для дифференциальной диагностики от рака, болезни Крона и редкого изолированного туберкулеза толстой кишки. 7. Визуализация демонстрирует ряд особенностей болезни Крона с поражением толстой кишки, помогающих отличить ее от неспецифического язвенного колита: • пораженные участки кишечника имеют ограниченную протяженность, могут быть множественными, локализоваться как в 11 тонкой, так и в толстой кишке; между ними и дистально от них находятся неизмененные участки; • процесс захватывает всю толщину стенки кишки, переходя на экстраинтестинальные ткани. 8. При КК выявляются дивертикулы ТОЛСТОЙ КИШКИ в большинстве случаев как случайная находка (дивертикулов). Могут осложняться воспалением (дивертикулит), кровотечением, перфорацией; при большом количестве мешают распознаванию полипоза кишки. Возможности эндоскопии при дивертикулите ограничиваются выявлением шейки дивертикулов и воспалительных изменений слизистой оболочки. Методы визуализации более информативны. 1) При КК С барием отображаются воспалительные изменения слизистой оболочки в области дивертикулов. В остром периоде с возможной перфорацией стенки кишки используется только КК с водорастворимым КС для выявления стеноза просвета кишки, перфораций, свищей, иногда (в случае давления на контрастированную кишку или горизонтальных уровней жидкости вне ее просвета) абсцессов. 2) Посредством УЗИ визуализируются утолщенная стенка кишки, абсцессы, свищи. Распознаванию дивертикулов и перидивертикулярных абсцессов часто мешает газ. 3) КТобъединяет возможности КК (отображение дивертикулов и стеноза просвета кишки) и УЗИ: визуализирует утолщение ее стенки (чаще, чем УЗИ), инфильтрацию перидивертикулярного жира, околокишечные абсцессы; свищи; уточняет протяженность перипроцесса, обеспечивает распознавание гематогенных абсцессов печени. КТ также позволяет: • отвергнуть дивертикулит у "/? больных (гораздо чаще, чем КК) и установить альтернативные диагнозы; • выбрать лечение: консервативное, оперативное, чрескожное дренирование как самостоятельный метод или перед операцией. Чувствительность КК и проведенного опытным специалистом УЗИ в диагностике дивертикулита примерно одинаковая (80%), тогда как КТ — до 93%. Поэтому КТ должна дополнять КК и УЗИ в сомнительных случаях и для выбора метода лечения. Но КК с водорастворимым КС позволяет лучше распознать перфорации и кишечные свищи. Дивертикулит правой половины толстой кишки часто принимают клинически за аппендицит; более /j больных подвергается илеоцекальной резекции или правосторонней гемиколонэктомии по подозрению на рак, возникшему на операции. Между тем УЗИ и особенно КТ чаще всего позволяют поставить правильный диагноз и отказаться от хирургического лечения, так как течение заболевания, как правило, благоприятное: абсцессы самопроизвольно вскрываются в просвет кишки. Все же дивертикулит не всегда отличим от аппендицита и от болезни Крона. По опубликованным данным, при КТ можно дифференцировать дивертикулит от опухоли у 60% больных. При утолщении стенки кишки или патологическом образовании в ее просвете необходима контрольная колоноскопия или ККДК после стихания острых явлений для исключения опухоли. Трудно отвергнуть опухоль и в случае осложнения дивертикулита перипроцессом и кишечной непроходимостью. При кишечных кровотечениях КК не показана. 9. Визуализация может пролить свет на природу хронических запоров. Используемые методы: • КК (исключение стенозирующих поражений и мегаколон); • оценка пассажа бария по кишечнику с помощью серийной рентгенографии по количеству остающегося в толстой кишке бария (скрининговый метод); • более специфиченрадионуклидный метод с микросферами, меченными In или другими РФП: обеспечивает измерения сегментарного пассажа (может быть важно для лечения); • радионуклидыая проктография для количественного измерения эффективности эвакуации из прямой кишки; • специальный метод аноректальной визуализации — эвакуационная проктография (дефекография). Последняя заключается в визуализации анального канала и промежности с функциональными пробами (чиханье, натуживание без дефекации, попытки дефекации) посредством РИ после введения в прямую кишку бариевой пасты и контрастирования per os тазовых петель подвздошной кишки. Проводится в положении больного сидя и требует специального малодоступного у нас оборудования (рентгенопрозрачный стол, 100-миллиметровая флюорографическая , камера с возможностью серийной съемки, видеозапись). ' i Измерения ряда углов и расстояний и оценка их изменений при функциональных пробах дают важную морфологическую и функциональную информацию, дополняемую субъективной оценкой темпа и эффективности эвакуации из прямой кишки. Таким путем устанавливают слабость анальных сфинктеров или лобково-прямокишечную дисфункцию как причину нарушения акта дефекации. Демонстрируют морфологические изменения, возникающие при натуживании и дефекации: ректоцеле или энтероцеле с задержкой бария в них; пролапс ректальной слизистой оболочки или инвагинацию и опущение промежности при натуживании за счет снижения тонуса мышц тазового дна (вызывают чувство неполной эвакуации), опорожнение ректоцеле после эвакуации как причину недержания кала; воспаление и изъязвление за счет травмирования пролабировавшей слизистой оболочки о тазовое дно при натуживании. При перинеографии (кольпоцистодефекографии) контрастируются также мочевой пузырь, уретра, влагалище и кожа промежности. Помимо функциональных нарушений дефекации, можно визуализировать и оценить цистоцеле, грыжи мочевого пузыря, пролапсы матки. Сочетанные ректальные и мочеполовые нарушения обнаруживаются этим методом в 3 раза чаще, чем по клиническим данным. 10. Морфологическую информацию об аноректальной области предоставляют УЗИ и МРТ. Для выяснения причин недержания кала и других аноректальных нарушений как скрининговый метод применяется трансректальное УЗИ (ГРУЗИ). Возможности метода: • визуализация обоих анальных сфинктеров, их дефектов и атрофии при несостоятельности, обеспечивающая диагностику в 90% случаев; • распознавание и локализация аноректальных свищей и абсцессов. Показано, что МРТ с эндоанальной катушкой 12 превосходит ТРУЗИ в визуализации анальных сфинктеров (90% против 70% при ТРУЗИ) и точнее отображает атрофию наружного сфинктера. Для визуализации перианальных свищей, определения их отношения к сфинктерам и мышцам тазового дна и прослеживания за пределами анальных сфинктеров оптимальна комбинация эндоанальной и специальной наружной катушек. МРТ с указанными особенностями техники (у нас пока недоступна) расценивают как идеальный метод диагностики перианальных поражений при болезни Крона. 11. Рак толстой кишки. 1) Поскольку рак часто развивается из предраковых поражений, длительно (даже годами) оставаясь курабельным, важны скрининговые исследования контингентов риска с периодичностью 1 раз в в несколько лет: • лиц старше 60 лет, • больных с ранее выявленными полипами толстой кишки, • страдающих семейным полипозом и семейным неполипозным колоректальным раком и членов их семей I степени родства. Риск малигнизации полипов толстой кишки — 2,5% за 5 лет и более 20% за 20 лет; ворсинчатых аденом с широким основанием и сосочковой поверхностью — в 10 раз выше, чем тубулярных полипов на ножке. Каждая вторая ворсинчатая опухоль объемом 2 см3 оказывается уже раковой. 2) Методы скрининга — эндоскопия и ККДК, Их максимальная чувствительность в выявлении рака толстой кишки — 95%. Разница между ними в обнаружении полипов размером от 7 мм невелика; все же при ККДК выше процент ложноположительных диагнозов. При полипах меньше 6 мм колоноскопия значительно чувствительнее ККДК. На каждый случай маленькой опухоли толстой кишки, пропущенный при эндоскопии, приходится 5-8 таких опухолей, не обнаруженных рентгенологически. Правда, риск злокачественности при размерах опухоли 5 мм мал, меньше риска перфорации при эндоскопической полипэктомии (0,5-1%). Эндоскопически также не всегда обнаруживаются даже большие опухоли, легко выявляемые при ККДК, но чаще они пропускаются рентгенологами. Обоими методами пропускается очень мало полипов, начиная с их размера 10 мм. •<• Перспективна для скрининга виртуальная эндоскопия (см. III. В. 10). Рекомендация американской онкологической службы проводить лицам старше 50 лет каждые 2-3 года ректороманоскопию не нашла отклика у населения. Об этом красноречиво свидетельствует такой факт: один из эндоскопистов разослал приглашения на бесплатную колоноскопию 12000 медработников, на которые откликнулось меньше 1000. Полагают, что виртуальная колоноскопия будет психологически более приемлемой для пациентов, чем обычная, при вдвое меньших затратах. При планируемой операции для уточнения локализации опухоли, которую может быть трудно установить колоноскопически вследствие анатомических вариантов и дополнительных петель кишки, рекомендуется дополнительно выполнять ККДК. 3) Типичные трудности рентгенодиагностики: • ложноотрицательные результаты при раке слепой кишки, заполняющем всю ширину просвета ее купола с обструкцией входа в нее; избежать ошибки позволяет тщательная оценка рентгенологической картины, а в трудных случаях — КТ и УЗИ, ' инфильтрирующий подслизистый рак с сужением кишки в виде длинной трубки (обычно у пациентов с язвенным колитом продолжительностью не меньше 10 лет) не отличим от доброкачественной стриктуры; картина должна расцениваться как рак, пока не доказано обратное; • опухоль может скрываться за дивертикулитом (см.Х\.Д. 8). • 4-5% случаев составляет множественный рак толстой кишки, поэтому должно проводиться тщательное исследование всей кишки даже в случае обнаруженной опухоли или при динамическом наблюдении после ее удаления, чтобы исключить вторую опухоль. Учитывая, что 75% раков толстой кишки располагается в прямой и сигмовидной кишке, весьма привлекательна комбинация сигмоскопии с помощью гибкого сигмоскопа (гораздо более щадящей, чем колоноскопия) с ККДК. Чувствительность такого исследования выше, чем одной только ККДК, за счет лучшего выявления изменений в наиболее часто поражаемых дистальных отделах кишки. Но таких сигмоскопов в нашей стране очень мало. 4) Кишечная непроходимость, осложняющая рак (см. Х.Г.б, 7.1), обнаруживается на обзорных рентгенограммах, а инвагинация при больших полипоидных опухолях правой гемиколон (см. Х.Г.9) и прорастание рака в соседние отделы ЖКТ с распадом и свищом (чаще рака поперечной кишки в желудок) — посредством УЗИ и КК. Опухолевая перфорация кишечной стенки при КК часто даже не подозревается. 5) УЗИ и особенно КТ позволяют решить несколько задач: • делают ненужной урографию, демонстрируя инвазию мочеточника и мочевого пузыря опухолью, гидроуретер и гидронефроз; • обеспечивают эффективную диагностику осложнений рака: инвагинации, обструкции, перфорации кишки, свищей; • играют ведущую роль в дифференцировании рака толстой кишки от инвазии ее извне при раке желчного и мочевого пузыря, предстательной железы и женских половых органов; • уточняют природу деформации кишки при карцинозе брюшины. При УЗИ Т-стадия рака толстой кишки правильно определяется в 70% случаев, N-стадия — в 2-3 раза реже. 6) Показания к КТ: • при расхождениях между ККДК и эндоскопией в оценке инфильтрации стенки кишки; • в целях дифференциальной диагностики; • для выявления осложнений и отдаленных метастазов. Точность распознавания метастазов в лимфатические узлы при КТ составляет всего лишь 25-40% (см. также V.A.3; VII. 12; Х.А.4.3;Х.Е. 1, 2, 5, 6). Тем не менее она изменяет тактику лечения у каждого третьего пациента с установленным диагнозом опухоли главным образом за счет выявления метастазов. Часто врачи настаивают на КТ, надеясь облегчить исследование толстой кишки у тяжелобольных с подозрением на рак. 13 Однако КГ, выполняемая по обычной методике, недостаточно информативна, а повышение информативности требует растяжения кишки жидкостью или газом, так же как ККДК (см. XI.Л.5). 12. Рак прямой кишки. 1) Ведущий метод диагностики — эндоскопия; позволяет установить уровень опухоли относительно ануса (при низких опухолях невозможны сфинктерщадящие операции). 2) Главная задача послойных методов визуализации — определение стадии рака для выбора метода лечения, хирургической тактики и зоны облучения. Точность определения Т-стадии при КТ— 60-77%. Выявляются значительная инвазия периректального жира, прорастание в прилежащие органы и обрастание их опухолью. Однако отсутствие в норме жировых прослоек между преанальной ректум, анальным каналом и леваторами заднего прохода затрудняет эту оценку. Легко пропустить инвазию нижнего отдела предстательной железы. 3) Чувствительность и специфичность МРТ в определении стадии при поражении только стенок кишки без вовлечения периректального жира также низкая. Но при III-IV стадии рака МРТ точнее КТ в оценке инвазии жира и соседних стуктур: ее чувствительность 89%, специфичность — 94%, КТ — соответственно 76 и 52%. Глубину инвазии стенки (многие считают ее главным фактором при выборе метода лечения) нельзя оценить при КТ и МРТ. О применении КТ и МРТ с целью уточнения резектабельности рака см. также VII. 14; X. Е. 6; XI. Л. 9. 3) Преимущества ТРУЗИ (см. также XI. А. 10): • точнее КТ и МРТ в определения глубины инвазии стенки; • предпочтительно при опухолях, вовлекающих только поверхностные слои стенки кишки (возможна локальная эксцизия); • лучше, чем КТ, отображает периректальное распространение рака (чувствительность 92%, специфичность 76%); • по некоторым данным, позволяет с точностью 90% разделить больных на 2 группы: с ТО-Т1-Т2 и с ТЗ-Т4, способствуя выбору между трансанальной эксцизией опухоли, низкой передней и абдоминоперинеальной резекцией. Точность метода в распознавании метастазов в лимфатические узлы недостаточна (примерно 65%). 4) Еще выше оценивается в литературе эндоректалъная МРТ (у нас практически недоступна): • точность определения Т-стадии рака— 85-88%; Т2 иногда принимается за ТЗ (разграничить их важно: в ряде учреждений щадящие операции выполняют при Т2, но не при ТЗ); • отображаются периректальные лимфатические узлы размером до 3 мм, но из-за низкой специфичности она лишь немного точнее КТ и ТРУЗИ (61%) в распознавании метастазов в них. Однако осуществима не у всех больных, особенно с поздней стадией рака; не всегда полностью охватывает опухоль. Рецидивы колоноректального рака (см. также VII. 16). Основные методы визуализации —ККДК и КТ. При КТ распознаются рецидивы рака в анастомозе, располагающиеся со стороны серозы и не видимые при эндоскопии и ККДК, а также отдаленные метахронные метастазы. Знание типа произведенной операции позволяет оптимизировать визуализацию: после абдоминально-перинеальной резекции используются КТ U МРТ, а после передней резекции с подвздошнотолстокишечным анастомозом — ТРУЗИ.
