ED_Module 4_Testing and monitoring_Ru

Модуль 4:
Тестирование и медицинское
наблюдение
Модуль 4: Тестирование и
медицинское наблюдение
Цель модуля:
Ознакомить участников с передовым опытом в проведении
различных исследований, используемых в диагностике и в
дальнейшем медицинском наблюдении за пациентами с
ВГС.
Учебные задачи:
Прослушав данный модуль, участники смогут:
 Объяснить различия между тестами, используемыми
для выявления и подтверждения наличия ВГС.
 Рассказать, как именно используются тесты для
наблюдения
за
состоянием
печени
и
за
эффективностью лечения.
 Обсуждать преимущества и недостатки различных
типов тестов.
Рассматриваемые темы:
 Зачем проходить тестирование?
 Кому нужен доступ к тестированию?
 Основные типы тестов, имеющих отношение к
диагностике и ведению пациентов с ВГС (тест на
наличие антител, исследование РНК ВГС, печеночные
пробы, биопсия печени).
 Улучшение доступа к тестированию.
2
Групповая работа
 По каким причинам ПИН захотят узнать
свой ВГС-статус и есть ли причины, по
которым они могут не хотеть знать о
своём статусе?
3
Тестирование: «за» и «против»
«За»:
 Уверенность.
 Ответственность за собственное здоровье.
 Защита других людей.
«Против»:
 Тревога/волнение/ не готов принять результат.
 Высокая стоимость или отсутствие лечения.
 Случаи, когда тестирование используется для
эпидемиологического надзора, а не для того, чтоб
потом предоставить лечения (как, например, в
некоторых тюрьмах).
4
Лица, которым рекомендовано
тестирование на ВГС
 Лица, когда-либо употреблявшие незаконные наркотики
инъекционным путем, включая тех, кто употреблял
инъекционные наркотики всего один раз и не считают
себя потребителями наркотиков.
 Лица с заболеваниями, наличие которых может говорить
о высокой вероятности наличия ВГС, включая ВИЧинфицированных людей.
 Дети, рожденные матерями, инфицированными ВГС.
 Сексуальные партнеры лиц, инфицированных ВГС.*
Клинический протокол Американской ассоциации по изучению заболеваний печени.
Гепатология, 2009. (AASLD Practice Guidelines (Hepatology, 2009)
* Несмотря на низкую распространенность инфекции (среди партнеров), отрицательный результат
теста партнера часто придает уверенности
5
Групповая работа
 Какие тесты или анализы имеют
отношение к ВГС?
6
Какие тесты имеют отношение к
ВГС?
 Диагностические тесты
 Тест на наличие антител (серологический анализ).
 Тест на определение РНК ВГС (молекулярный
анализ и анализ для определения генотипа
вируса).
 Оценка степени повреждения печени
 Анализы крови.
 Биопсия печени.
7
Что говорится в Европейских
методических рекомендациях о
тестировании и лечении для ПИН?
«Когда пациентов следует направлять на
тестирование и лечение: все ПИН,
получившие положительный результат
теста на антитела и положительный тест
ПЦР, должны пройти повторный тест
спустя три-шесть месяцев, и, если
результат теста опять будет
положительным, им следует назначить
терапию для уничтожения вируса. При
решении вопроса о необходимости
назначения лечения важно оценивать
текущее состояние печени».
Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (2010)
(European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2010)
8
Тестирование на наличие антител
(серологический анализ)
 Анализ крови.
 Подтверждает наличие контакта с ВГС:
если результат положительный, то
человек или болен, или уже перенес ВГС.
 Период окна обычно составляет от 6 до
12 недель (может быть и до 6 месяцев).
 У 20% людей вирус исчезает
самопроизвольно.
 Тестирование на определение РНК ВГС
необходимо для подтверждения наличия
активной инфекции.
Более быстрые и менее инвазивные
варианты:
 Экспресс-тест.
 Высушенные пятна крови.
9
Определение РНК ВГС
 Рибонуклеиновая кислота (РНК) – это
молекула, которую ВГС использует для
самовоспроизводства.
 Положительный результат тестирования
на РНК ВГС показывает:
 Наличие активного размножающегося вируса.
 Риск заразить других людей.
 Риск развития осложнений.
10
Тестирование на РНК ВГС
 Молекулярные анализы показывают:
 Присутствует ли в организме активный вирус
(качественные анализы) – используются для
подтверждения диагноза.
 В каких количествах присутствует активный
вирус (количественные исследования) – для
принятия решений относительно лечения.
 В современных тестах также
используются:
 ПЦР-ОТ, полимеразная цепная реакция с
обратной транскрипцией.
 ТОА (транскрипционно-опосредованная
амплификация).
 Генотипирование (анализы для определения
генотипа) позволяет определить генотип и субтип
ВГС.
 Последние исследования показывают, что
особенности генетики человека могут влиять на
результаты лечения (ген IL-28B)
11
Функциональные пробы печени
(ФПП)
 Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ)
и аспартатаминотрансферазы (АСТ)
может:
 Указывать на повреждение печени.
 Повышаться из-за других факторов.
 Изменяться с нормального до повышенного
уровня в течение нескольких дней.
 Традиционные ФПП не являются
эффективными предикторами
повреждений печени на хронической
стадии ВГС.
 Другие ФПП включают в себя
исследование: ЩФ, ГГТ, билирубина,
альбумина и протромбинового времени.
 Лучший способ оценить повреждения
печени – биопсия печени.
12
Тесты на ВГС. Что означают их
результаты
Type of test
Тип теста
Диагноз
Результат теста на
антитела
РНК ВГС
(тест на вирусную
нагрузку)
Перенесенная ВГСинфекция, человек
избавился от вируса
Положительный
Не выявляется в
Норма или слегка
двух тестах,
повышена
проведенных с
разницей не менее
чем в 6 месяцев
Острая инфекция
ВГС
Отрицательный:
становится
положительным в
течение 6-24
недель после
заражения
Положительный
Выявляется в
течение 2 недель
после заражения,
обычно очень
высокий
Может быть в 7-10 раз
выше нормального
уровня.
Выявляется
Уровень АЛТ может
быть нормальным,
колебаться или быть
постоянно повышенным.
Хроническая
инфекция ВГС
Аланинаминотрансфераза
(АЛТ)
iBase 2009
13
Биопсия печени и ее альтернативы
Биопсия печени:
 Анализ, во время которого при помощи полой
иглы извлекаются кусочки печени для
исследования.
 Используется для определения степени
воспаления и фиброза.
 Может быть болезненной.
 Небольшой риск кровотечения.
 Очень маленький риск серьезных
осложнений/смерти.
FibroScan:
 Ультразвуковая методика, которая также
определяет степень фиброза.
 Неинвазивная.
 Более безопасная.
 Требуется специальное оборудование.
 Дает меньше информации, по сравнению с
биопсией.
14
Результаты биопсии.
 Степень воспаления определяется по шкале
воспаления (от отсутствия до обширного
воспаления).
 Степень фиброза определяется по шкале фиброза
от нулевой /минимальной до обширной/цирроза.
 Фиброз может прогрессировать с разной
скоростью:
 У трети людей цирроз развивается менее чем за
20 лет (быстрое развитие фиброза).
 У людей со средней степенью развития фиброза,
цирроз развивается спустя примерно 30 лет.
 Менее чем у трети людей цирроз может развиться
спустя 50 лет или не развиться никогда
(медленное развитие фиброза).
15
Групповая работа
 Где ПИН могут получить услуги по
тестированию на ВГС?
16
Возможные места для проведения
тестирования
 Семейные врачи.
 Гастроэнтерологи/гепатологи.
 Кабинеты доверия и службы социального
сопровождения.
 Женские консультации.
 Больницы.
 Клиники сексуального здоровья.
 Общественные центры для лечения
наркозависимых.
 Программы обмена игл и шприцев.
 Стационарные наркологические диспансеры.
 Медицинские службы в тюрьмах.
17
Групповая работа
Доступ к тестированию:
 Куда могут обратиться ПИН в вашей местности,
чтобы пройти:
 Тестирование на антитела?
 Тестирование на РНК ВГС?
Укажите, каким образом ответы будут отличаться в
случае, если это:
 Активные ПИН, которые не получают лечения
зависимости.
 ПИН, которые получают лечение зависимости.
 Бывшие ПИН, которые уже не получают лечения
зависимости.
18
Обобщение.. Выводы.
 Для ПИН существуют доводы «за» и «против»
тестирования на ВГС, например, доступность
(или недоступность) лечения.
 Для определения ВГС используются анализ на
антитела и подтверждающий анализ на РНК ВГС
(ПЦР).
 Для ПИН существуют также другие возможности
сдать анализы, кроме обычных анализов крови –
экспресс-тесты и высушенные пятна крови.
 Генотипирование (тестирование для определения
генотипа вируса) помогает прогнозировать
результаты лечения.
 Биопсия печени остается «золотым стандартом»
оценки воспаления и фиброза, но FibroScan
является более безопасной и менее инвазивной
альтернативой.
19