Диссертация выполнена в Ростовском государственном

На правах рукописи
БОДЖОКОВ Адам Рамазанович
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ ЭКСТРАНАЗАЛЬНОГО ВСКРЫТИЯ
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
14.00.04 – болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону – 2007
Диссертация выполнена в Ростовском государственном медицинском университете (ректор университета – профессор В.Н. Чернышов) и в
Адыгейской республиканской клинической больнице (главный врач –
К.Б. Колокуток)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор А. Г. Волков
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор В. С. Козлов
доктор медицинских наук,
профессор М. В. Гунчиков
Ведущая организация: ГОУ Российский государственный
…………………………медицинский университет
Защита диссертации состоится «21» июня 2007 г. в «14» час. на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы по адресу: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 5,
кор. 14.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии»
Автореферат разослан «__»_______________ 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Ю. В. Лучшева
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух относятся к числу наиболее распространенных видов патологии верхних дыхательных путей и количество их постоянно растет
(Пискунов Г.З., 2005; Плужников М.С. и соавт., 2005; Терешина М.Г. и
соавт., 2005; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006). Среди больных, находящихся на лечении в ЛОР стационарах, от 15 до 36% – больные синуситами (Рязанцев С.В. и соавт., 2006). По данным национального центра статистики болезней США, синуситы в этой стране – самые распространенных хронические заболевания (Мосихин С.Б., Лопатин А.С., 2004). В Германии за последнее десятилетие ставится от 7 до 10 миллионов диагнозов
острого и/или хронического синусита (Рязанцев С.В. и соавт., 2003; Пискунов Г.З., 2004). Несмотря на появление новых, оригинальных и, действительно, эффективных методов диагностики и лечения параназальных
синуситов, их количество растет с каждым годом (Лопатин А.С., 2006).
Острые верхнечелюстные синуситы широко распространены и
наиболее часты среди патологических состояний ЛОР органов (Извин
А.И., 2003). Доля максиллярного синусита среди других видов синусита
составляет 56-73%, при этом тенденции к ее уменьшению не наблюдается
(Пальчун В.Т. и соавт., 2002).
Для лечения синуситов используют консервативные и хирургические методы лечения. Все они ставят перед собой следующие задачи:
1) восстановление естественного дренажа и аэрации воспаленной околоносовой пазухи; 2) удаление из ее просвета патологического содержимого;
3) стимуляция репаративных процессов (Волков А.Г., 2000).
Следует помнить и о том, что в России «золотым стандартом» в лечении острых гнойных синуситов до сих пор остается пункционное лечение (Рязанцев С.В. и соавт., 2006).
Все эти факторы довольно часто приводят к необходимости хирургического лечения параназальных синуситов. По мере совершенствования
техники и оснащенности современных операционных, хирургические способы лечения параназальных синуситов становятся все более щадящими.
Действительно малоинвазивными способами вмешательства следует назвать приемы функциональной эндоназальной хирургии с использованием современного инструментария. К сожалению, щадящий
эффект вмешательств можно наблюдать не на всех этапах и в послеоперационном периоде.
Ряд клиницистов для проникновения в верхнечелюстную пазуху без
предварительного разреза слизистой оболочки использовал специальные
3
троакары, нередко – собственной конструкции (Симановский Н.П., 1913;
Калькис Э.Я., 1969; Козлов В.С. 1997; Шамсиев Д.Ф., Миразизов К.Д.,
2002; Красножен В.Н., 2005).
Неблагоприятные последствия хирургических вмешательств проявляются не сразу в значительно отдаленном послеоперационном периоде и
нередко не связываются с ними. Оценка течения послеоперационного периода, в основном, проводится субъективными способами наблюдения
клиницистов, а объективные методы сложны и не всегда доказательны.
Все эти данные вызывают необходимость продолжать разработку щадящих этапов уже используемых хирургических вмешательства для сокращения сроков лечения, предотвращения осложнений и достижения стойкого клинического эффекта на всех этапах послеоперационного периода.
Цель исследования: усовершенствовать некоторые этапы щадящего
экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи и контроль за течением послеоперационного периода.
Задачи исследования:
1) оценить особенности и объем повреждений передней стенки верхнечелюстной пазухи при микрогайморотомии различными видами троакаров;
2) определить лучший вид имплантата для закрытия послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи;
3) сравнить характер общего и местного иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных, перенесших пластику передней стенки
верхнечелюстной пазухи различными имплантатами;
4) выявить возможности контроля за состоянием репаративных процессов после пластики послеоперационного дефекта передней стенки
верхнечелюстной пазухи различными цитологическими методами;
5) определить возможность контроля за репаративными процессами
после пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи с помощью кристаллографии;
6) разработать новый способ лечения полипозных риносинуситов,
уменьшающий количество рецидивов заболевания;
7) предложить и обосновать щадящие действия на некоторых этапах
экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи и возможности предупреждения осложнений.
Научная новизна.
В диссертационной работе впервые доказано на секционном материале повреждающее действие структур передних стенок верхнечелюстных
пазух несколькими видами троакаров, используемых для проведения микрогайморотомии.
4
Впервые доказан наилучший эффект применения ДКТ по сравнению
с различными материалами, используемыми для пластики послеоперационного дефекта верхнечелюстной пазухи.
Впервые исследован иммунный статус у больных, перенесших пластику послеоперационного дефекта верхнечелюстной пазухи.
Впервые разработан и внедрен способ сочетанного лечения полипозных риносинуситов под названием «Способ лечения полипозного
риносинусита» (получена приоритетная справка №031198 от 9 августа
2006 года по заявке №20006128730 на выдачу патента РФ).
Впервые предложен и внедрен «Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи» (получена приоритетная справка по заявке №20071033496/20 (003705) от
29.01.2007 года на выдачу Патента РФ на изобретение) и доказана возможность объективного контроля за репаративными процессами после
пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи с помощью кристаллографии.
Практическая значимость работы.
Изучены особенности повреждения костной ткани при микрогайморотомии и даны рекомендации по предотвращению осложнений в послеоперационном периоде. Исследована иммунная реакция тканей на различные современные материалы, примененные для закрытия послеоперационного дефекта в передней стенке верхнечелюстной пазухи.
Предложены рекомендации по использованию имплантатов при различных нозологических формах заболеваний.
Разработан способ лечения полипозного риносинусита с сочетанным
воздействием антиоксидантов.
Предложен и внедрен способ неинвазивной диагностики с кристаллографией отделяемого полости носа, позволяющий выявить возможные
осложнения после вскрытия верхнечелюстной пазухи в отдаленном периоде.
Внедрение в практику.
Разработаны практические рекомендации по методике щадящего
варианта экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи, рекомендован выбор вида имплантата при различных патологических процессах в ней. Разработан и апробирован способ сочетанного лечения полипозного риносинусита и способ доклинической диагностики осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи. Все эти методики и
способы внедрены в практику работы ЛОР клиники РостГМУ, ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» и ЛОР
отделения Адыгейской республиканской клинической больницы.
5
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на: осенней сессии
Российской Академии Естествознания (Дагомыс, 2006), II Межрегиональной конференции оториноларингологов Южного Федерального Округа
(Лоо, 2006), V Российской научно-практической конференции (Москва,
2006), заседании Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2005, 2006, 2007).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 – в
центральной печати.
Получена приоритетная справка №031198 от 9 августа 2006 года по
заявке №20006128730 на выдачу патента РФ по изобретению «Способ лечения полипозного риносинусита».
Получена приоритетная справка по заявке №20071033496/20 (003705)
29.01.2007 года на выдачу Патента РФ по изобретению «Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи».
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из: введения, обзора
литературы, материала, методов исследования и лечения, 6 глав собственных
исследований, выводов, рекомендаций для практики, библиографического
списка использованной литературы, включающего 154 отечественных и 21 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 33 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
1. Оптимальным материалом для пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи являются деминерализованные костные трансплантаты;
2. Хирургическое удаление полипов из полости носа и верхнечелюстной пазухи целесообразно сочетать с местным и парентеральным
введением имунофана;
3. Контроль за ходом репаративных процессов при имплантации рекомендуется осуществлять с помощью метода промываний слизистой
оболочки полости носа и кристаллографии.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал, методы исследования и лечения
В исследовании представлена группа из 114 больных, находившихся
на стационарном лечении в ЛОР клинике Ростовского ГМУ (РостГМУ) на
базе ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А.Семашко»
г. Ростова-на-Дону и ЛОР отделения Адыгейской республиканской больни6
цы, которым в период с 2005 по 2007 годы было произведено 122 вскрытия
верхнечелюстных пазух (ВЧП)) по различным поводам с пластикой послеоперационного дефекта. Возраст больных колебался от 18 до 66 лет.
В исследование также были включены 10 больных с хроническим
полипозным риносинуситом, которые составили контрольную группу для
сравнения с больными, оперированными предложенным нами способом
лечения заболевания. Кроме того, в качестве контрольной группы взяты
еще 10 больных, которым не закрывали послеоперационный дефект в
стенке ВЧП. На секционном материале 15 кадаверов (30 ВЧП) изучали
степень повреждения тканей ВЧП во время ее микрогайморотомии.
Все больные были распределены на четыре группы в зависимости от
особенностей материала, использованного для закрытия послеоперационного дефекта в стенке ВЧП:
I группа – 27 больных, которым для закрытия послеоперационного
дефекта в стенке ВЧП применяли пористый проницаемый никелид титана
с памятью формы;
II группу составили 25 больных, которым для закрытия послеоперационного дефекта в стенке ВЧП использовали титановую сетку с ситалловым напылением;
III группа – 62 больных, которым для закрытия послеоперационного
дефекта в стенке ВЧП применяли деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ);
IV группа – 10 больных (контрольная), которым не закрывали послеоперационный дефект в стенке ВЧП, проводя такие же исследования состояния слизистой оболочки полости носа, как и больным в I – III группах.
Больных с острым воспалительным процессом или осложнениями
заболевания в исследование не включали.
Параллельно наблюдались две группы по 10 человек, представлявшие контрольные группы.
По нозологическим формам больные распределялись следующим
образом:
– хронический гнойный максиллярный синусит – 37 (32,5%) больных, в том числе – 5 одонтогенных (в разные сроки после экстракции зубов), у 3 из них воспалительный процесс был двусторонним и 1 – проводили вскрытие ВЧП с двух сторон. В эту группу не включены 5 человек с
аналогичным диагнозом из контрольной группы, которым не проводилась
пластика передней стенки;
– хронический полипозно-гнойный риносинусит (вне обострения)
с вовлечением в процесс ВЧП – 24 (21,1%) больных, у 18 из них патоло7
гический процесс был двусторонним и ВЧП были вскрыты с обеих сторон у 5 больных;
– кисты ВЧП – 40 (35,1%) больных, из них у 2 – с двух сторон, где
также были вскрыты ВЧП. В эту группу не включены 5 человек с этим диагнозом из контрольной группы, которым не проводилась пластика передней стенки;
– не воспалительная патология ВЧП – 13 (11,4%) больных, из них –
травматическое повреждение передней стенки пазухи – у 4, инородное тело пазухи (пломбировочный материал) – у 3, ретинированный зуб – у 2,
ангиома – у 1).
У 23 (22,2%) больных процесс был двусторонним, а ВЧП с двух сторон вскрывались у 8 больных.
По возрасту больные распределялись следующим образом: 18 – 23 года – 26 больных (22,8%), 24 – 40 лет – 50 больных (43,9%), 41 – 55 лет –
14 больных (12,3%) и 56 – 66 лет – 24 больных (21,1%).
Клиническое исследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза
заболевания, осмотр и эндоскопическое исследование ЛОР органов, нередко – диагностическую пункцию ВЧП, выявлялись клинические признаки воспаления, тяжесть состояния больного, локализацию и характер
патологического процесса.
При обследовании больных определяли болезненность (или ее отсутствие) при пальпации в области проекции передних стенок ВЧП, при риноскопии – наличие отечности, окраску слизистой оболочки (СО) полости
носа, расположение перегородки носа, характер выделений.
Измерение температуры проводили контактным цифровым термометром Flexible Tip модель DT-623 фирмы «A&D» (Germany), приводя в
соприкосновение его рабочую часть с передним концом нижней носовой
раковины.
Лабораторное исследование состояло из: общего анализа крови, общего анализа мочи, определения клеточного состава мазка из полости носа и исследование центрифугата промывной жидкости.
Клеточный состав отделяемого из полости носа определяли следующим образом: в области переднего конца нижней носовой раковины фиксировали стерильный марлевый тампон, после чего материал переносили на
предметное стекло, высушивали, фиксировали метиловым спиртом, затем
исследовали под микроскопом (по Сергееву М.М., Воронкину В.Ф., 2002).
Промывную жидкость из полости носа брали следующим образом:
5 мл подогретой до 35°С дистиллированной воды шприцом вливали в полость носа на уровне переднего конца средней носовой раковины и полу8
ченную в преддверии носа жидкость собирали в пробирку. Затем промывную жидкость центрифугировали, центрифугат наносили на стекло, окрашивали по Гимза-Романовскому и исследовали под микроскопом.
Рентгеновское исследование включало в себя рентгенографию околоносовых пазух в полуаксиальной проекции, которую проводили всем
больным в рентгеновском кабинете ЛОР клиники РостГМУ.
Иногда (19 больным из 110 – 17,2%), для уточнения характера деталей и
распространенности патологического процесса в ВЧП проводили компьютерную (КТ)- и/или магниторезонансную (МР) – томографии, для чего снимки производили в ГУ «Южный окружной медицинский центр» на аппарате
Somatom Smile фирмы «Simmens»-spiral (Германия) или магниторезонансную
томографию с помощью МР-томографа «Tomikon S-50 avans» с индукцией
магнитного поля 0,5 Tl производства фирмы «Bruker» (Германия) Центра реабилитации ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС при РостГМУ.
Рентгеновское исследование околоносовых пазух было произведено
всей группе больных, причём, у 54 больных (49,1%) снижение прозрачности поражённой пазухи/пазух носило тотальный гомогенный характер,
у 39 (35,5%) – в альвеолярных бухтах имелись четкие округлые образования; у остальных больных нарушение прозрачности было неоднородным, иногда – пристеночным, то есть, не носило чёткого характера, а в
нескольких случаях – с наличием теней инородных тел.
Иммунологическое обследование. Содержание уровня иммуноглобулинов сыворотки крови изучали методом радиальной иммунодиффузии в
геле по Mancini с использованием моноспецифических сывороток к каждому классу иммуноглобулинов.
Для исследования состояния мукозального иммунитета определяли
содержание секреторного IgA в слизи полости носа методом радиальной
иммунодиффузии по Mancini.
Кристаллографическое исследование. Методика получения материала и последовательность действий при этом взяты нами из работы
А.Г. Волкова (2000) – вначале производили макроскопию и макрофотографию кристаллограммы в чашке Петри, сравнивая её с контрольной (0,9%
раствор хлористого натрия). Затем кристаллограмму микроскопировали, а
участки, характерные для того или иного процесса, фотографировали.
Методы лечения больных
Вскрытие ВЧП проводили с помощью портативной стоматологической бормашины БЭУП-01 «Унибор» (РФ, Волгоград) и стоматологических фрез. После отсепаровки мягких тканей щеки накладывали отверстие
диаметром 7-8 мм, затем осуществляли санирующие вмешательства с по9
мощью оптических эндоскопов фирмы «Karl Storz) с углом зрения 0° и 30°
и хирургического инструментария этой же фирмы. После санации полости
ВЧП, а иногда, и полости носа, проводили пластику трепанационного отверстия с помощью: 1) проницаемого пористого никелида титана с памятью формы (толщиной 0,5 – 1 мм с размерами пор до 300 мкм и коэффициентом пористости 60 – 80%), получаемых из ООО «НПП МИЦ»
(Томск); 2) биокерамическими пластинами из сетчатого титана с напыленным биоситаллом, изготовленными в Государственном научнопроизводственном предприятии «Квант» (Москва); 3) фрагментами деминерализованных костных трансплантатов (ДКТ), изготовленных из большеберцовых костей в отделении консервации тканей Российского НИИ
травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (Санкт-Петербург).
Результаты исследования
В течение последних двух десятилетий в словарный и хирургический обиход оториноларингологов вошёл термин «микрогайморотомия»,
означающий наложение отверстия в передней стенке верхнечелюстной
пазухи и последующие диагностические и лечебные манипуляции в её
просвете при прямом обзоре с использованием увеличительной оптики.
Определяя степень повреждения стенки лобной пазухи А.Г. Волков
(1991), предложил «коэффициент инвазивности (КИ)» и доказал, что
наименьшая травма наносилась структурам лобных пазух с помощью стоматологических фрез.
Для исследования характера и объема повреждений при микрогайморотомии мы изучали действия во время трепанации на переднюю стенку ВЧП
троакаров трех видов – применяемого в Ростовской ЛОР клинике, троакара
Козлова, выпускаемого фирмой KARL STORZ (Германия) и троакара, выпускаемого Казанским медицинским объединением «Медфармсервис».
Образцы материала для исследования были получены в патоморфологическом отделеннии БСМП №1 и судебно-медицинской лаборатории
ЮФО у кадаверов, погибших (или умерших) не более чем 10 часов назад в
связи с заболеванием или травмой.
В области клыковой ямки после разреза мягких тканей и их максимальной отсепаровки, прокалывали троакаром переднюю стенку ВЧП в ее
верхнем отделе между корнями 4 и 5 зубов по методике микрогайморотомии, описанной В.С. Козловым (1997). После окончания этого этапа работы, шаровидной стоматологической фрезой по границам передней стенки
ВЧП выпиливали максимально большой фрагмент кости для того, чтобы
не повредить наложенное отверстие. Затем полученному образцу присваивали номер, переносили на исследовательский столик, изучали степень,
10
характер и особенности повреждения костной ткани, фотографировали
цифровым фотоаппаратом с фиксацией обнаруженных травматических
повреждений, вычисляли высоту наибольшего отломка и высчитывали
КИ. Все эти манипуляции проводили тремя видами троакаров.
Мы предложили более простой вариант вычисления КИ, заключающийся в отношении длины окружности трепанационного отверстия к высоте наибольшего отломка (l), фиксированного на слизистой оболочке
ВЧП, то есть,
КИ = 2R : l,
где КИ – коэффициент инвазивности,
R – радиус трепанационного отверстия,
l – высота наибольшего отломка.
Следовательно, в нашем случае, формула будет выглядеть как
2 х 3,14 х R : l  6,28 х R : l.
Во время осмотра полученных нами препаратов всегда обнаруживали обломки кости передней стенки ВЧП различных размеров, фиксированные на СО в просвете пазухи. Во время прямого обзора трудно было
отметить какие-либо особенности трепанации различными инструментами. Это побудило нас дальнейшие манипуляции проводить под микроскопом с увеличением 8х1 и измерением показателей, входящих в КИ.
Сразу после получения препарата его заливали 10% раствором формалина на 24 часа, извлекали, в наложенное отверстие вводили троакар и
канюлю, с помощью которых ранее производилась трепанация, после чего
1
под микроскопом через микрометр с увеличением 8х проводили фотографирование образцов, измерение основных сравниваемых величин и их
последующее сопоставление. Данные сведены в таблицу 1.
Как можно видеть из таблицы 1, наименьшая травма во время микрогайморотомии, проведенной на секционном материале, была нанесена
троакаром Козлова, наибольшая – троакаром, используемым в ЛОР клинике РостГМУ. В то же время, все показатели степени повреждения передней стенки ВЧП довольно близки друг другу и прямо указывают на
инвазивность при проведении микрогайморотомии и необходимость последующей обработки послеоперационного костного дефекта – удаления
костных отломков и закрытие дефекта.
52 больным после экстраназального вскрытия ВЧП проводили закрытие послеоперационного дефекта в передней стенке гетероимплантатами, из них –27 больным I группы – пластинами из пористого никелида
титана с памятью формы и 25 больным II группы – фрагментами титановой сетки с ситалловым напылением.
11
Таблица 1
Коэффициент инвазивности при трепанации кости
передней стенки ВЧП троакарами трех типов.
Кол-во
Наружный
№№
Наименование
Коэффициент
вскрытии диаметрканюли,
п/п
инструмента
инвазивности
ВЧП
мм
Троакар клиники
1
10
8,2 + 1,5-2
6,04 ± 2,2
РостГМУ
2
Троакар Козлова
10
7,7 + 1,5-2
5,68 ± 1,6
3
Троакар Красножена
10
7,9 + 1,5-2
5,90 ± 2,4
Экстраназальное вскрытие ВЧП всегда проводили с помощью бормашины и шаровидных фрез. Отступя от центра клыковой ямки на 3-4 мм
кнаружи делали несколько отверстий по периметру будущего отверстия, а
затем цилиндрическими фрезами расширяли и формировали отверстие в
передней стенке ВЧП до диаметра 6-8 мм. После этого удаляли остатки
костных фрагментов передней стенки ВЧП и рассекали СО.
После анестезии СО ВЧП в отверстие кости вводили ушную воронку №№ 4 или 5 выполняли манипуляции под контролем оптических эндоскопов фирмы Karl Storz 0° и 30° (удаление кисты, полипов или других
образований), промывали просвет оперируемой пазухи и приступали к
пластике послеоперационного дефекта.
Для закрытия дефекта мы использовали имплантаты из пористого
проницаемого никелида титана. Перед проведением пластики, снимали
незначительную часть компактного слоя кости передней стенки. Затем формировали соответствующий диск из пористого никелида титана и заподлицо
укладывали его на края костного дефекта поднадкостнично, укрывали мягкими тканями, рану ушивали наглухо рассасывающейся нитью.
Мы не пропитывали имплантаты растворами антибиктериальных
или других препаратов (как Староха А.В., 1990, 1998), так как изучали
особенности течения репаративных процессов в послеоперационном периоде цитологическим и другими методиками.
У 2 больных (из 27 – 7,4%) в раннем послеоперационном периоде
(10 и 12 дней после вмешательства) отмечено расхождение швов и необходимость в повторном их наложении.
Для закрытия послеоперационного дефекта в передней стенке ВЧП
25 больным II группы использовали фрагменты титановой сетки с ситалловым напылением (Батрак И.К., 2000), которая обладает высокой пластичностью, пористостью, развитой поверхностью за счет напыления порошка био12
ситалла, что должно обеспечить хорошую биосовместимость с мягкими и
костными тканями, высокую адгезию к ним (Николаев Р.М., 1999).
По методике Р.М. Николаева (1999) на костный дефект в передней стенке верхнечелюстной пазухи понадкостнично мы укладывали имплантат из титановой сетки с напыленным биоситаллом, смоделированный по трафарету. К
сожалению, края имплантата из титановой сетки с напыленным биоситаллом
очень острые, что представляет значительную трудность при введении его под
мягкие ткани и последующего закрытия тканями. Для уменьшения остроты
краев мы использовали рашпили, которыми сглаживали часть острых краев
имплантата, делая его более приемлемым для поднадкостничного введения.
У 3 больных (из 25 – 12%) отмечалось расхождение швов в раннем
послеоперационном периоде (6, 9 и 10 дней). Всем им пришлось повторно
накладывать швы после мобилизации мягких тканей.
Таким образом, после пластики послеоперационных дефектов пластинами пористого никелида титана расхождение швов отмечалось у 7,4%
больных, а после пластики пластинами из титановой сетки с напыленным
биоситаллом – у 12%.
У больных III группы из 62 человек для закрытия послеоперационного дефекта в стенке ВЧП применяли ДКТ.
Предложенный нами вариант фрагмента ДКТ для пластики в виде
«заглушки» имеет вид неправильного усеченного конуса, нижняя часть
которого соответствует размеру послеоперационного костного дефекта в
стенке пазухи, а верхняя несколько превышает размер послеоперационного дефекта стенки пазухи. После поднадкостничной установки фрагмента
ДКТ в костный дефект, он частично соприкасался с поверхностью стенки,
не смещаясь во время последующих манипуляций.
Ни у одного из всей группы (62 человека) каких-либо осложнений в
раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось.
Очень важным аргументом в пользу ДКТ, как имплантата выбора,
можно считать наблюдение у больной Б., которая была повторно оперирована через 2 года после пластики передней стенки ВЧП фрагментом ДКТ,
установленным после микрогайморотомии. Визуально во время вмешательства не обнаружено границ между собственной костью больного и
бывшим трансплантатом из ДКТ. Гистологически убедительно доказано,
что процессы остеогенеза в области оперированной передней стенки ВЧП
были завершены даже с формированием костномозговых полостей.
Следовательно, можно говорить о том, что ДКТ, как материал для имплантации при закрытии послеоперационного дефекта в передней стенке
ВЧП имеет важные преимущества перед другими имплантатами, так как он
13
в отдаленном послеоперационном периоде восстанавливает структуру и
форму разрушенной плоской кости передней стенки пазухи. Кроме того, в
послеоперационном периоде после имплантации ДКТ ни разу не отмечалось
расхождение швов, несмотря на то, что количество больных почти вдвое
превышало таких же при имплантации гетерогенными материалами.
Исследований иммунного статуса у больных, перенесших экстраназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, в доступной нам литературе
обнаружено крайне мало (Сивач В.А., 1990; Николаев Р.М., 1999).
Перед обследованием группы распределились следующим образом:
I группа – 37 больных с хроническим гнойным максиллярным синуситом;
II группа – 24 больных с хроническим полипозно-гнойным риносинуситом и обязательным вовлечением в процесс ВЧП,
III группа – 40 больных с кистами ВЧП;
IV группа – контрольная. Ее составили 10 соматически здоровых доноров.
Определение субпопуляционного состава лимфоцитов осуществляли
с помощью моноклональных антител методом непрямой иммунофлюоресценции (набор моноклональных антител ООО «Сорбент», Москва: CD 3
(Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-цитотоксические), CD16 (NKклетки), CD19 (В-лимфоциты).
Данные иммунологического обследования представлены в таблице 2.
Таблица 2
Данные обследования больных с различной патологией
Контроль
Показатели
I группа
II группа
III группа
здоровые)
CD3 (%)
62,0 ± 2,4
60,2 ± 2,1
57,0 ± 1,3
62,1 ± 2,0
CD4 (%)
36,7 ± 1,8
35,7 ±1,7
32,4 ± 1,1
37,1 ± 1,2
CD8 (%)
23,1 ± 1,6
23,2 ± 1,4
20,8 ± 1,7
23,4 ± 1,7
ИРИ (CD4/CD8)
1,6 ± 0,1
1,5 ± 0,4
1,5 ± 0,2
1,5 ± 0,1
CD19 (%)
16,8 ± 1,4
13,5 ± 1,8
11,4 ± 1,1
17,4 ± 1,2
CD16 (%)
12,4 ± 0,8
12,0 ± 1,2
10,7 ± 0,1
11,1 ± 0,8
Ig G (мг/мкл)
11,4 ± 1,0
10,0 ± 0,8
13,0 ± 1,1
11,8 ± 1,2
Ig A(мг/мкл)
1,75 ± 0,3
1,42 ± 0,3
1,30 ± 0,4
1,70 ± 0,5
Ig M(мг/мкл)
1,12 ± 0,1
1,25 ± 0,4
1,21 ± 0,1
1,10 ± 0,1
Фагоцитоз
68,7 ± 2,2
57,8 ± 1,7
59,4 ± 2,1
64,8 ± 1,2
SIgА (мг/мкл)
0,19 ± 0,06
0,21 ± 0,03
0,08 ± 0,04
0,18 ± 0,05
14
Обнаружено, что в I и II группах несколько снижен иммунорегуляторный индекс (ИРИ).
В III группе больных с кистами ВЧП существенных изменений в показателях системного и местного иммунитета не выявлено. Этот факт является крайне важным.
Контроль иммунологических показателей периферической крови
проведен через 1 месяц после хирургического вмешательства (таблица 3).
У большинства больных (72,4%) с экссудативным максиллярным
синуситом в пазухах выявлено незначительное уменьшение количества
CD3 и Т-лимфоцитов в периферической крови, дисбаланс в работе гуморального звена иммунитета (дефицит числа CD19 В-лимфоцитов, снижение концентрации IgА и некоторое повышение синтеза Ig М в сыворотке
крови), а также угнетение функции фагоцитоза. У больных этой группы
превалировало повышенное содержание SIgА.
У больных с хроническим полипозно-гнойным риносинуситом, как
оказалось, преобладает дефицит клеточного иммунитета (снижение количества CD3 и Т-лимфоцитов, CD4 Т-хелперов, и CD8 цитотоксических
Т-лимфоцитов).
Таблица 3
Данные обследования больных через 1 месяц
после хирургического вмешательства
I группа
CD3 (%)
До
операции
62,0 + 2,1
После
операции
62,4 + 2,8
II группа
До
После
операции
операции
57,0 + 1,3
57,0 + 1,4
CD4 (%)
35,7 + 1,7
36,1 + 1,7
32,4 + 1,1
34,1 + 1,2
CD8 (%)
23,2 + 1,4
24,6 + 1,2
20,8 + 1,7
22,8 + 1,1
ИРИ (CD4/CD8)
1,5 + 0,4
1,4 + 0,8
1,5 + 0,2
1,5 + 0,1
CD19 (%)
13,5 + 1,8
16,1 + 1,3
11,4 + 1,1
16,1 + 0,8
CD16 (%)
12,0 + 1,2
14,2 + 0,7
10,7 + 0,1
12,8 + 2,1
Ig G (мг/мкл)
Ig A(мг/мкл)
Ig M(мг/мкл)
Фагоцитоз
SIg A(мг/мкл)
10,8 + 0,8
1,42 + 0,3
1,25 + 0,4
57,8 + 1,7
0,21 + 0,03
12,1 + 0,8
1,64 + 0,7
1,20 + 0,4
66,6 + 2,1
0,19 + 0,02
13,0 + 1,1
1,30 + 0,4
1,21 + 0,1
59,4 + 2,1
0,08 + 0,04
11,0 + 1,2
1,59 + 0,1
1,17 + 0,2
64,5 + 2,1
0,09 + 0,01
Показатели
15
Вместе с тем, у многих больных выявлено угнетение неспецифических факторов иммунитета: CD16 – натуральных киллеров и фагоцитоза.
Одновременно наблюдалась дисиммуноглобулинемия. У всех больных
отмечено существенное снижение количества SIgА.
Из таблицы 3 следует, что у больных, перенесших хирургическое
вмешательство по поводу хронического гнойного максиллярного синусита (I группа), через 1 месяц после операции показатели системного и
местного иммунитета практически нормализовались. Уменьшился дефицит CD3 и Т-лимфоцитов, фагоцитоза, но отмечается некоторое повышение показателей натуральных киллеров (CD16) и цитотоксических лимфоцитов (CD8) по сравнению с показателями здоровых лиц. Можно предположить, что это связано с реакцией на имплантированный материал.
У больных, оперированных по поводу хронического полипозногнойного риносинусита (II группа), показатели клеточного иммунитета
несколько улучшились, но не пришли к показателям нормы. Нормализовались некоторые неспецифические факторы иммунитета. Но осталось
сниженным количество SIg A в слизи носа.
Результаты наших исследований свидетельствуют, что по показателям
как общего, так и местного иммунного статуса нельзя однозначно судить о
состоянии репаративных процессов в области передней стенки ВЧП.
В своей работе мы часто сталкивались с необходимостью вскрытия в
числе других околоносовых пазух и ВЧП по поводу полипозного риносинусита.
В основу своей работы с группой больных полипозными риносинуситами мы взяли работы А.Г. Волкова и соавт. (Патент РФ на изобретение
№2190362, 2002) о способе комбинированного воздействия при лечении
больных полипозными риносинуситами.
Способ основан на предоперационном местном введении имунофана
под СО полости носа, он достаточно прост и осуществляется следующим
образом: за три дня до хирургического удаления полипов полости носа,
ежедневно трижды под СО среднего носового хода вводят препарат иму3
нофан в дозе 0,7-0,8 см . Затем следует эндоназальное хирургическое
вмешательство с удалением полипов и, в наших случаях, включает в себя
экстраназальное вскрытие ВЧП с одной или обеих сторон.
Для повышения качества общего иммунного статуса больного мы
решили дополнительно парентерально вводить имунофан.
В последнее время доказано, что при добавлению к лечению больных парентерального введения имунофана ферментативная активность
16
иммунокомпетентных клеток восстанавливается до нормы (Глаини А.Е.Н.
и соавт., 2002).
Предлагаемый нами сочетанный способ воздействия антиоксидантов
выполняли следующим образом: больному после постановки диагноза в
течение трех дней предоперационного периода вводили имунофан под
слизистую оболочку среднего носового хода, затем проводили эндоназальное хирургическое вмешательство с удалением полипов и одновременно, с первого дня лечения, ежедневно внутримышечно вводили иму3
нофан по 1,0 см в течение 10 дней .
Нами проведено лечение 24 больных хроническим полипозным риносинуситом с вовлечением в процесс ВЧП, у 18 из них патологический
процесс был двусторонним и ВЧП были нами вскрыты с обеих сторон у
5 больных.
Для сравнения эффективности предлагаемого способа (группа II –
19 больных) и контрольной группы (группа I – 17 больных, которым имунофан внутримышечно не вводился) проведено иммунологическое исследование крови до начала лечения и после хирургического вмешательства. Мы
брали для исследования больных II группы, которым не вскрывали ВЧП для
более чистого сопоставления результатов иммунологического исследования.
Кроме того, была взята контрольная группа добровольцев (10 человек) в возрасте 18-30 лет без патологии в полости носа, которым хирургические вмешательства не проводились
В связи с четырехмесячным циклом иммуномодулирующего действия имунофана, контрольное иммунологическое обследование всей
группе больных было проведено отсрочено – через 3 месяца после лечения.
Рецидив полипов носа через 14 месяцев отмечен у 1 (4,17%) больного.
Показатели иммунного статуса больных обеих групп перед началом
лечения достаточно близки друг другу, в то время, как после лечения значительно большая нормализации клеточного иммунитета, активации фагоцитоза и гуморального иммунитета отмечена у группы больных, пролеченной предлагаемым способом.
При измерении температуры СО нижних носовых раковин у больных в послеоперационном периоде, мы не нашли закономерности в изменении ее показателей, они были весьма индивидуальными и могли изменяться в течение часа, не поддаваясь логическим объяснениям.
17
Чаще всего (у 33 больных – 64,7%) температура СО на оперированной стороне снижалась на 0,6-0,8°, однако, могла и повышаться, как у
18 больных (35,3%).
Данные изменения температуры СО полости носа после операций у
больных с не воспалительной патологией ОНП, были непредсказуемы, не
связаны с материалами, используемыми для имплантации и не могут быть
отдельно приняты за количественные показатели правильности течения
процессов заживления в области раны.
Исследованные нами показатели клеточного состава промывной жидкости полости носа также не могут объективно указывать на особенности
течения послеоперационного периода при использовании различных имплантационных материалов и отражать динамику репаративных процессов.
Для определения мукоцилиарного клиренса верхнечелюстных пазух
использовали тест С.Б. Безмолочного и соавт. (1994), цитологические исследования по методике Е.А. Гусевой (1958).
Обследовано 120 добровольцев, соответственно основным возрастным группам. Время мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) в среднем равнялось 17,2 ± 0,23 мин., варьировало от 12,7 мин. до 25,0 мин., причем,
прямой зависимости его от возраста мы не отмечали. Исходя из вышеизложенного, мы посчитали возможным оценивать мукоцилиарную недостаточность по степеням таким образом:
1 степень – ВМЦТ = 25-35 мин.,
2 степень – ВМЦТ = 35-45 мин.,
3 степень – ВМЦТ > 45 мин.
Всем больным, составлявшим основные группы по нозологическим
формам, определено ВМЦТ (при одностороннем процессе – на стороне
поражения). У больных хроническим гнойным синуситом оно было увеличено до 37,8 ± 0,04 мин.; данные при гнойно-полипозных синуситах зависели от давности заболевания – 40,8 ± 0,44 мин. (менее 10 лет) и 47,8 ±
1,21 мин. (более 10 лет). Кисты ВЧП характеризовались незначительным
торможением цилиарной активности – 27,4 ± 0,08 мин.; не воспалительные заболевания пазух (группа была довольно разнородной), тем не менее, ВМЦТ соответствовало норме – 19,9 ± 2,13 мин.
Для выполнения поставленных задач настоящего исследования всем
больным, разделенным на 4 группы по роду хирургического вмешательства и пластики через 1 неделю, 1 месяц и 4 месяца кроме всестороннего
клинического и эндоскопического обследования измерялось ВМЦТ.
18
Через 7 дней после операции при хроническом максиллярном синусите ВМЦТ стало 40,1 ± 1,17 мин., полипозно-гнойном – 45,2 ± 0,09 мин. и
49,1 ± 0,75 мин. соответственно длительности заболевания, кистах ВЧП –
28,1 ± 1,03 мин., не воспалительных процессах – 25,3 ± 0,66 мин.
Через 1 месяц амбулаторного наблюдения: хронический максиллярный синусит – 36,7 ± 0,33 мин., хронический полипозно-гнойный
синусит – 38,6 ± 0,86 мин. и 47,9 ± 1,24 мин., кисты ВЧП – 22,1 ±
0,92 мин., не воспалительные заболевания – 20,4 ± 0,26 мин.
Наблюдая за динамикой скорости мукоцилиарного транспорта,
мы отметили следующие закономерности: через неделю после хирургического вмешательства у всех, независимо от нозологической формы
и вида имплантата, ВМЦТ явно и достоверно ухудшается, а затем, к
4 месяцу восстанавливается (хронические полипозно-гнойные синуситы с длительностью заболевания более 10 лет, не воспалительные заболевания) или уменьшается (хронические максиллярные синуситы,
хронические полипозно-гнойные синуситы с длительностью заболевания менее 10 лет, кисты ВЧП).
Мы определили разницу в скорости восстановления функциональной активности СО пазух по ВМЦТ – без пластики передней стенки эвакуация содержимого из пазухи нарушена в большей степени, чем при закрытии дефекта передней стенки, восстановление функциональной активности мерцательного эпителия при пластике ДКТ происходит быстрее,
чем при использовании другого материала
Хотя тенденция к нормализации мукоцилиарного транспорта имеется у всех больных, но активные естественные репаративные процессы при
пластике ДКТ, подтвержденные дополнительными методами (рентгенография, диафаноскопия) являются еще одним аргументом в преимуществе
использования этого имплантата.
В послеоперационном периоде контроль за состоянием репаративных процессов в месте имплантации ведется только визуально – путем
осмотра врачом места наложения швов, оценивая состояние СО, что является весьма субъективным способом и часто приводит к необходимости
повторных вмешательств и развитию ряда осложнений. Объективные
процессы контроля за динамикой репаративных процессов в тканях ВЧП
после ее вскрытия и имплантации любых материалов, отсутствуют, что не
позволяет своевременно выявить отклонения от нормального течения
процессов приживления и заживления, а также – предотвратить возникновение послеоперационных осложнений.
19
Все это побудило нас использовать процессы кристаллографии для
разработки способа контроля за процессами регенерации и своевременной диагностики возможных отклонений от них или развития осложнений.
Мы предложили неинвазивный способ диагностики с целью прогнозирования развития осложнений после вскрытия ВЧП с пластикой ее послеоперационного костного дефекта. С этой целью производили кристаллограмму отделяемого из полости носа, в ней определяли различные элементы, преимущественно «звездочки» (по Волкову А.Г., 1991), подсчитывая их количество. Через 2-3 дня после хирургического вмешательства повторно осуществляют кристаллографию, анализирали ее, появление изменений в отделяемом в виде формирующихся грубых «звезд» с толстыми
лучами, частыми их перекрестами и поломками является свидетельством
того, что процесс заживления отклоняется от нормального, что может
быть расценено как возможность появления осложнений и используется
для их прогнозирования и лечения.
Предложенный способ обладает следующими преимуществами перед остальными: 1) забор содержимого для исследования осуществляется
неинвазивным путем; 2) определены микроскопические признаки кристаллограмм, свидетельствующие о нарушении правильной регенерации
тканей больного после вскрытия верхнечелюстной пазухи; 3) получена
возможность прогнозирования осложнений в процессе реабилитации
больного до их клинических проявлений.
ВЫВОДЫ
1. При проведении микрогайморотомии любыми троакарами, повреждения представлены обломками костных структур различной формы и
размеров, фиксированными на слизистой оболочке передней стенки в
просвете верхнечелюстной пазухи. Наименее инвазивным является вмешательство, выполненное троакаром Козлова.
2. Наилучшим и адекватным материалом для пластики послеоперационных дефектов в передних стенках верхнечелюстных пазух являются
деминерализованные костные трансплантаты.
3. По показателям общего и местного иммунного статусов, данных
термометрии слизистой оболочки полости носа и ее клеточного состава
нельзя четко судить об особенностях имплантата и состоянии репаративных процессов в оперированной верхнечелюстной пазухе.
4. Исследование мукоцилиарного клиренса позволяет определить
особенности течения репаративных процессов при использовании различ20
ных имплантатов для закрытия костных послеоперационных дефектов передней стенки верхнечелюстной пазухи.
5. Без пластики передней стенки верхнечелюстной пазухи эвакуация
содержимого из ее просвета нарушена в большей степени, чем при закрытии дефекта, а при использовании ДКТ восстановление функциональной
активности мерцательного эпителия происходит быстрее, чем при имплантации другого материала
6. Микроскопия кристаллограмм позволяет определить правильность
течения репаративных процессов в верхнечелюстной пазухе после ее
экстраназального вскрытия и в доклиническом периоде выявить начальный этап развития осложнений.
7. Наилучшим лечебным эффектом при полипотомии носа и околоносовых пазух обладает сочетанное воздействие: предоперационное подслизистое введение тимического иммуномодулятора третьего поколения –
имунофана с последующим эндоназальным вмешательством, а в послеоперационном периоде – его парентеральное введение.
8. Оптимальным вариантом щадящего подхода к экстраназальному
вскрытию верхнечелюстной пазухи, в том числе, и к микрогайморотомии, являются: наложение трепанационного отверстия с помощью фрез,
после хирургической санации пазухи – закрытие послеоперационного
дефекта передней стенки с помощью деминерализованных костных
трансплантатов, а контроль состояния репаративных процессов в послеоперационном периоде проводить микроскопией кристаллограмм отделяемого полости носа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении микрогайморотомии использовать троакар Козлова,
позволяющий проводить формирование операционного дефекта с минимальной инвазивностью, хотя наиболее щадящим является наложение отверстия с помощью фрез.
После окончания санирующих вмешательств закрывать послеоперационный костный дефект фрагментами из ДКТ.
При необходимости полипотомии использовать сочетанный способ
лечения: предоперационное введение имунофана под слизистую оболочку
среднего носового хода, затем – эндоназальное удаление полипов из полости носа и пазух, а в послеоперационном периоде – 10-кратное внутримышечное введение этого препарата.
Наблюдение за динамикой микрокристаллографии отделяемого полости носа в послеоперационном периоде позволяет контролировать тече21
ние репаративных процессов и доклинически предсказать возможность
развития тех или иных осложнений. Кристаллографию следует проводить
таким образом: в полость носа вводить марлевую турунду на 15-20 мин.,
затем перенести ее во флакон с 2 мл физиологического раствора на
20 мин. Во флакон с турундой влить 10 мл 2% раствора хлорной меди, полученный раствор отстаивать полчаса и фильтровать. Фильтрат помещают
на 5 час. в термостат при температуре 37°С, после чего кристаллические
структуры просматривают, фиксируя содержание различных элементов.
После хирургического вмешательства, повторно собирают отделяемое,
появление в кристаллограмме изменений в виде грубых «звезд» с толстыми лучами, частыми их перекрестами и поломками считают свидетельством того, что процесс заживления отклоняется от нормального, что может быть расценено как возможность появления осложнений и необходимость назначения адекватного лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Наш вариант щадящей микрогайморотомии при удалении кист
верхнечелюстной пазухи // Успехи современного естествознания. – 2006. –
№ 12. – С. 45 – 46 (А.Г. Волков, А.Р. Боджоков).
2. Пластика передней стенки верхнечелюстной пазухи сеткой из титана с ситалловым покрытием. – В кн.: Матер. II научно-практ. конф. оторинолар. ЮФО. – Лоо, 2006. – С. 18 – 19 (А.Г. Волков, А.Р. Боджоков).
3. Закрытие послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи имплантатом из никелида титана. – В кн.: Матер. V Всероссийск. научно-практ. конф. – М., 2006. – С. 201 – 202 (А.Г. Волков,
А.Р. Боджоков).
4. Способ лечения полипозного риносинусита. – заявка № 20006128730
на выдачу патента РФ. – Получена приоритетная справка № 031198
от 9 августа 2006 года (А.Г. Волков, С.Л. Трофименко, О.А. Рябцева,
А.Р. Боджоков).
5. Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия
верхнечелюстной пазухи. – Заявка № 20071033496 на выдачу патента РФ. –
Получена приоритетная справка № 003765 от 21 января 2007 года (А.Г. Волков, А.Р. Боджоков).
6. Комплексное лечение хронических полипозных риносинуситов /
А.Г.Волков, С.Л. Трофименко, О.А. Рябцева, А.Р. Боджоков: – Российск.
оторинолар. – 2007. – Приложение. – С. 279 – 283.
22
БОДЖОКОВ Адам Рамазанович
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭКСТРАНАЗАЛЬНОГО
ВСКРЫТИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
Автореферат
Подписано в печать 20. 05. 2007 г.
Формат бумаги 60х841/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс.
23
Усл. печ. л. 1,25. Заказ №818. Тираж 100 экз.
Издательство МГТУ
385000, г. Майкоп, ул. Первомайская, 191
24