ОПИСАНИЕ СТРОЕНИЯ к Заявлению на страхование строений

ОПИСАНИЕ СТРОЕНИЯ
ГРАЖДАНСКИЙ
СТРАХОВОЙ
ДОМ
к Заявлению на страхование строений и
домашнего имущества
«___» _______________ 200___г .
ПРИ ЗАПОЛНЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ, В КВАДРАТИКЕ, НАПРОТИВ НУЖНОГО ОТВЕТА, ПОСТАВИТЬ ЗНАЧОК «»
Страхователь (Ф.И.О.) _____________________________________________________________
Наименование строения ____________________________________________________________
ОПИСАНИЕ СТРОЕНИЯ:
Состояние строения: - законченный объект, - незаконченный объект строительства.
Год: постройки _______ , последнего капитального ремонта________; Общая площадь (кв. м.) _______
Габаритные размеры (м): длина ____ , ширина_____ , высота _____ ; Кол-во этажей (без мансарды): __
Несущие элементы:  железобетон,  кирпич,  железо,  бревно,  брус,  деревянный каркас,
 деревянные щиты,  иное ____________________________________________________________
Межэтажные перекрытия:  железобетон,  дерево,  железо,  иное ________________________
Страховая сумма (включая инженерное оборудование) ________________________________________
ФУНДАМЕНТ ТИП:  столбчатый  ленточный  ж/б плита
ВЫСОТА над уровнем земли (м.) ______
МАТЕРИАЛ:  кирпич  бетон  блочный  столбы  иное ___________________________
РАЗМЕР (м.)
(длширвыс)
ВНЕШНЯЯ ОТДЕЛКА
ВНУТРЕННЯЯ ОТДЕЛКА
ПОДВАЛ
(цокольный этаж)
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
1-ый ЭТАЖ
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
2-ой ЭТАЖ
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
3-ий ЭТАЖ
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
МАНСАРДА
(под крышей)
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
ПРИСТРОЙКА
(гараж, веранда)
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
КРЫША
 металлическая  шифер  черепица  мягкая кровля  иное
________________________
НАЛИЧИЕ КОММУНИКАЦИЙ И ОБОРУДОВАНИЯ:
1. Электричество
-да, -нет
2. Газ
-да, -нет
3. Водопровод
-да, -нет
4. Канализация
-да, -нет
5. Отопление: - печь, - камин, - теплосеть, - иное ____________________________________
6. Инженерное оборудование в строении, принимаемое на страхование (стоимость оборудования входит в
страховую сумму строения):
Наименование (модель, серийный номер)
Год
№
Страна
Страховая
Кол-во
п/п
изготовитель изготовления
сумма,________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:__________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Страхователь: ________________________________________ Подпись: _________________________