ОАО «Страховая компания ТЭСТ-ЖАСО» Россия, 150040, г. Ярославль, ул. Некрасова, 42 Телефон: (4852) 72-96-37, телефон/факс (4852) 73-00-68 http://tzh.ru e-mail: [email protected] ОГРН 1027600676630, ИНН/КПП 7604036010/760401001 Приложение №1 к Договору страхования строений, находящихся в личном пользовании граждан СС __________от «______»_________________200__г. ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА О СТРАХОВАНИИ СТРОЕНИЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ЛИЧНОМ ПОЛЬЗОВАНИИ ГРАЖДАН Ф.И.О. или наименование юр. лица____________________________________________________________________________________________ Адрес регистрации (адрес для юр. лица): _______________________________________________________________________________ Документ государственного образца, удостоверяющий личность: Паспорт: Иное: дата выдачи: 1.1. Прошу принять на страхование имущество, указанное в данном заявлении анкете, находящееся по адресу:___________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 1.2. Заявитель (Выгодоприобретатель) является: Собственником Арендатором Нанимателем Совладельцем (какая часть строения принадлежит Заявителю (Выгодоприобретателю) в % ________ , если Заявитель (Выгодоприобретатель) является совладельцем, то строение страхуется: - целиком, -в части, принадлежащей Заявителю (Выгодоприобретателю) Иное_____________________________ 1.3. Документы, подтверждающие имущественный интерес Заявителя (Выгодоприобретателя) __________________________________________________________________________________________________________________________ (свидетельство о праве собственности, договор купли- продажи, договор аренды) 1.4. Выгодоприобретатель(-и): ________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., или наименование юр. Лица) 1.5. Договор страхования: Первоначальный; Возобновленный; Дополнительный; Переоформленный Характеристика строения: Назначение строения: Садовый домик; Жилой дом; Коттедж; Иное__________________________________________________ Дом в: Деревне; Поселке; Городе; Иное______________________________________________ Состояние строения: завершенное строительство; незавершенное строительство Год постройки _________ Общая площадь (м2) ___________ Общая жилая площадь (м2) _____________ Количество этажей _______________ Габаритные размеры (м): Длина ___________, Ширина ______________, Высота _____________ Несущие элементы: Кирпич; Бревно; Брус; Железобетон; Панели; Деревянные щиты; Иное _______________________. Межэтажные перекрытия: Железобетон Дерево Иное___________________________________________ Количество комнат________________ Фундамент Тип: столбовой Количество дверей________________ Количество окон________________ сплошной ленточный свайный Материал: кирпич бетон бетонные блоки Ж/Б сваи иное Размер(м)(д х ш х в) Внешняя отделка Внутренняя отделка Подвал 1-ый этаж облиц. кирпич сайдинг вагонка облиц. кирпич сайдинг окраска иное вагонка ДСП/ДВП обои окраска иное 2-ой этаж вагонка облиц. кирпич сайдинг окраска иное вагонка ДСП/ДВП обои окраска иное 3-ий этаж вагонка облиц. кирпич сайдинг окраска иное вагонка ДСП/ДВП обои окраска иное Полы Лестницы Крыша Водостоки окраска иное дерево металл плитка паркет ламинат иное дерево металл иное железо оцинкованное алюминиевый лист мягкая черепица металло-черепица шифер кровельная медь рубероид иное ондулин металл ПВХ Электричество Да Нет, Магистральный газ Да Нет, Водопроводная сеть Да Нет, Канализационная сеть Да Нет Отопление: Печное, Паровое, Электрическое, Газовое, Водяное, Уголь, Камин Да Нет, Сауна Да Нет, Печь Да Нет; Иное ______________________________, Наличие баллонного газоснабжения Да Нет Веса элементов строения Норматив Страховщика Нормативы, установленные по согласию с Заявителем (в случае, когда Страхователь не согласен с указанными нормативами) Пределы установления 1 Фунда мент 6% Стены несущие 21% 0-10% 20-23% Перегородки Перекрытия Крыша 7% 8% 12% Окна, двери 12% 5-9% 7-9% 8-12% 6-13% Отделка внутренняя1 25% Отделка наружная 9% Всего 20-30% 6-10% 100% 100% имеются ввиду черновые и чистовые полы (доска, паркет, ламинат, плитка и т.д.); лестницы, камины и печи, балконы, крыльцо, коммуникации в доме, электропроводка, сантехника, встроенные шкафы и т.д. Подпись заявителя __________________ Дополнительная информация 1. Наличие решеток на окнах первого этажа и/или датчиков охранной сигнализации: Да Нет 2. Установлена система охранной и/или пожарной сигнализации с выводом на пульт дежурного: Да Нет 3. Наличие круглосуточного дежурного (сторожа) или охраны: Да Нет 4. Наличие исправной автоматической системы пожаротушения и противопожарной сигнализации: Да Нет 5. Характер проживания - временный (отсутствие на территории страхования жильцов более 30 дней в году непрерывно): Да Нет 6. Подверженность территории страхования воздействию опасных природных явлений: Да Нет 7. Страховалось ли строение ранее: 8. Наличие убытков за последние 3 года: Да Нет Да Нет сведения об убытках (когда, вид ущерба, размер убытка): ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ 9. Застраховано или нет строение в других страховых организациях: Да Нет (если "да", то когда, где, на какой срок, от каких рисков, страховая сумма) ____________________________________________________________________________________________________ 10. Строение в течение действия договора страхования сдается в аренду: Да Нет 11. На момент заключения договора страхования на территории страхования ведутся строительные, монтажные, ремонтные работы всякого рода: Да Нет. Если "Да", указать какие: ___________________________________________________________________________. 12. Соседство территории страхования с объектом повышенной опасности: Да Нет . 13. В помещении имеются поврежденные электроустановочные изделия Если "Да", указать каким: ___________________ (розетки, рубильники и т.п.), либо используются несертифицированные электронагревательные приборы, аппараты защиты сети от перегрузок и короткого замыкания: Да Нет 14. Наличие на территории страхования инженерного оборудования, предназначенного для разведения и поддержания огня: Да Нет Если «Да» указать какое ______________________________________________________________________________________________ 15. Срок эксплуатации труб систем отопления, водоснабжения, канализации истек и/или на трубах повреждения: Да Нет (свищи, коррозии, деформации): указать какие ______________________________________________________________________________ 16. Особые условия _____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Заключительные положения 1. Осмотр объекта страхования: осмотр не проводился, осмотр не проводился, представлены фотографии (в количестве _________), осмотр произведен ____________________________________________________________________ Дата ___________________________ (кем, ФИО , должность) 2. Вариант страхования: (страховые риски): 01-пожар, удар молнии, взрыв газа; 03-аварии ВКОС, стихийные бедствия; ПАКЕТ РИСКОВ (Код 01; Код 03). 3. Срок страхования: с 00 ч. _______________________________ 200__г. п о 24 ч. ___________________________________ 200 __г. 4. Страховая сумма _____________________________________________________________________________________________________ 5. Порядок уплаты страховой премии: Единовременно. В рассрочку: 2 взноса 6. Франшиза безусловная _____________________________________________________________________________________________ Никакие иные сведения, имеющие существенное значение для заключения договора страхования, определения степени риска повреждения и уничтожения заявляемого на страхование строения, не утаены. С правилами страхования строений, находящихся в личном пользовании граждан, ОАО “Страховая компания ТЭСТ-ЖАСО” ознакомлен, согласен и получил. Настоящее заявление-анкета является неотъемлемой частью договора страхования. В случае нарушения обязательств по сохранности строения, указанных в настоящем Заявлении - событие, произошедшее с застрахованным строением, не будет являться страховым случаем. Заявитель (Ф.И.О.) ________________________________________ ____Подпись ________ _______ Дата «___»___________________200__г Расчет суммы страховой премии (осуществляется представителем ОАО «Страховая компания ТЭСТ-ЖАСО») Годовая тарифная ставка_____________________________________________ Годовая страховая премия____________________________________________ Страховая премия с учетом срока страхования__________________________ Скидки к страховой премии____________________________________________ Надбавки к страховой премии__________________________________________ Страховая премия к уплате____________________________________________ Представитель Страховщика (Ф.И.О.)____________________________Подпись _______________Дата «___»__________________200__г.