cкачать заявление-анкету - Страховая компания Геворстрах

ОАО «Страховая компания ТЭСТ-ЖАСО»
Россия, 150040, г. Ярославль, ул. Некрасова, 42
Телефон: (4852) 72-96-37, телефон/факс (4852) 73-00-68
http://tzh.ru e-mail: recept@tzh.ru
ОГРН 1027600676630, ИНН/КПП 7604036010/760401001
Приложение №1
к Договору страхования строений, находящихся в личном пользовании граждан
СС __________от «______»_________________200__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА О СТРАХОВАНИИ СТРОЕНИЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ЛИЧНОМ ПОЛЬЗОВАНИИ ГРАЖДАН
Ф.И.О. или наименование юр. лица____________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации (адрес для юр. лица): _______________________________________________________________________________
Документ государственного образца, удостоверяющий личность: Паспорт:
Иное:
дата выдачи:
1.1.
Прошу
принять
на
страхование
имущество,
указанное
в
данном
заявлении
анкете,
находящееся
по
адресу:___________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
1.2. Заявитель (Выгодоприобретатель) является:  Собственником  Арендатором  Нанимателем  Совладельцем (какая часть
строения принадлежит Заявителю (Выгодоприобретателю) в % ________ , если Заявитель (Выгодоприобретатель) является совладельцем, то
строение страхуется:  - целиком, -в части, принадлежащей Заявителю (Выгодоприобретателю)  Иное_____________________________
1.3.
Документы,
подтверждающие
имущественный
интерес
Заявителя
(Выгодоприобретателя)
__________________________________________________________________________________________________________________________
(свидетельство о праве собственности, договор купли- продажи, договор аренды)
1.4. Выгодоприобретатель(-и): ________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., или наименование юр. Лица)
1.5. Договор страхования:
 Первоначальный;
 Возобновленный;
 Дополнительный;
 Переоформленный
Характеристика строения:
Назначение строения:  Садовый домик;  Жилой дом; Коттедж;  Иное__________________________________________________
Дом в:
 Деревне;
 Поселке;
 Городе;  Иное______________________________________________
Состояние строения:  завершенное строительство;
 незавершенное строительство
Год постройки _________ Общая площадь (м2) ___________ Общая жилая площадь (м2) _____________ Количество этажей _______________
Габаритные размеры (м): Длина ___________,
Ширина ______________,
Высота _____________
Несущие элементы: Кирпич; Бревно; Брус; Железобетон; Панели; Деревянные щиты; Иное _______________________.
Межэтажные перекрытия:
 Железобетон
 Дерево  Иное___________________________________________
Количество комнат________________
Фундамент
Тип:  столбовой
Количество дверей________________
Количество окон________________
 сплошной
ленточный
 свайный
Материал:  кирпич  бетон  бетонные блоки  Ж/Б сваи  иное
Размер(м)(д х ш х в) Внешняя отделка
Внутренняя отделка
Подвал
1-ый этаж
 облиц. кирпич  сайдинг
 вагонка  облиц. кирпич  сайдинг  окраска  иное
 вагонка  ДСП/ДВП  обои окраска  иное
2-ой этаж
 вагонка  облиц. кирпич  сайдинг  окраска  иное
 вагонка  ДСП/ДВП  обои окраска  иное
3-ий этаж
 вагонка  облиц. кирпич  сайдинг  окраска  иное
 вагонка  ДСП/ДВП  обои окраска  иное
Полы
Лестницы
Крыша
Водостоки
 окраска  иное
 дерево  металл  плитка  паркет  ламинат  иное
 дерево  металл  иное
 железо оцинкованное  алюминиевый лист мягкая черепица  металло-черепица шифер  кровельная
медь  рубероид  иное

 ондулин
металл  ПВХ
Электричество  Да  Нет, Магистральный газ  Да  Нет, Водопроводная сеть Да  Нет, Канализационная сеть  Да  Нет
Отопление:
 Печное,  Паровое, Электрическое, Газовое,  Водяное,  Уголь,
Камин
 Да
 Нет, Сауна  Да
 Нет,
Печь  Да
 Нет;
 Иное ______________________________,
Наличие баллонного газоснабжения  Да
 Нет
Веса элементов строения
Норматив Страховщика
Нормативы, установленные по
согласию с Заявителем (в случае,
когда Страхователь не согласен с
указанными нормативами)
Пределы установления
1
Фунда
мент
6%
Стены
несущие
21%
0-10%
20-23%
Перегородки Перекрытия Крыша
7%
8%
12%
Окна,
двери
12%
5-9%
7-9%
8-12%
6-13%
Отделка
внутренняя1
25%
Отделка
наружная
9%
Всего
20-30%
6-10%
100%
100%
имеются ввиду черновые и чистовые полы (доска, паркет, ламинат, плитка и т.д.); лестницы, камины и печи, балконы, крыльцо, коммуникации в доме,
электропроводка, сантехника, встроенные шкафы и т.д.
Подпись заявителя __________________
Дополнительная информация
1. Наличие решеток на окнах первого этажа и/или датчиков охранной сигнализации:
Да  Нет 
2. Установлена система охранной и/или пожарной сигнализации с выводом на пульт дежурного:
Да Нет 
3. Наличие круглосуточного дежурного (сторожа) или охраны:
Да  Нет 
4. Наличие исправной автоматической системы пожаротушения и противопожарной сигнализации:
Да  Нет

5. Характер проживания - временный (отсутствие на территории страхования жильцов более 30 дней в году непрерывно):
Да  Нет 
6. Подверженность территории страхования воздействию опасных природных явлений:
Да  Нет 
7. Страховалось ли строение ранее:
8. Наличие убытков за последние 3 года:
Да  Нет 
Да  Нет 
сведения об убытках (когда, вид ущерба, размер убытка): ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
9. Застраховано или нет строение в других страховых организациях: Да  Нет  (если "да", то когда, где, на какой срок, от каких рисков,
страховая сумма) ____________________________________________________________________________________________________
10. Строение в течение действия договора страхования сдается в аренду:
Да  Нет 
11. На момент заключения договора страхования на территории страхования ведутся строительные, монтажные, ремонтные работы всякого
рода:
Да 
Нет.
Если "Да", указать какие: ___________________________________________________________________________.
12. Соседство территории страхования с объектом повышенной опасности: Да  Нет  .
13.
В
помещении
имеются
поврежденные
электроустановочные
изделия
Если "Да", указать каким: ___________________
(розетки,
рубильники
и
т.п.),
либо
используются
несертифицированные электронагревательные приборы, аппараты защиты сети от перегрузок и короткого замыкания:
Да  Нет 
14. Наличие на территории страхования инженерного оборудования, предназначенного для разведения и поддержания огня:
Да  Нет 
Если «Да» указать какое ______________________________________________________________________________________________
15. Срок эксплуатации труб систем отопления, водоснабжения, канализации истек и/или на трубах повреждения:
Да  Нет 
(свищи, коррозии, деформации): указать какие ______________________________________________________________________________
16. Особые условия _____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Заключительные положения
1. Осмотр объекта страхования:  осмотр не проводился,  осмотр не проводился, представлены фотографии (в количестве _________),
осмотр произведен ____________________________________________________________________ Дата ___________________________
(кем, ФИО , должность)
2. Вариант страхования: (страховые риски):
 01-пожар, удар молнии, взрыв газа;
 03-аварии ВКОС, стихийные бедствия;
 ПАКЕТ РИСКОВ (Код 01; Код 03).
3. Срок страхования: с 00 ч. _______________________________ 200__г.
п о 24 ч. ___________________________________ 200 __г.
4. Страховая сумма _____________________________________________________________________________________________________
5. Порядок уплаты страховой премии:
 Единовременно. В рассрочку:  2 взноса
6. Франшиза безусловная _____________________________________________________________________________________________
Никакие иные сведения, имеющие существенное значение для заключения договора страхования, определения степени риска
повреждения и уничтожения заявляемого на страхование строения, не утаены. С правилами страхования строений, находящихся в личном
пользовании граждан, ОАО “Страховая компания ТЭСТ-ЖАСО” ознакомлен, согласен и получил.
Настоящее заявление-анкета является неотъемлемой частью договора страхования.
В случае нарушения обязательств по сохранности строения, указанных в настоящем Заявлении - событие, произошедшее с
застрахованным строением, не будет являться страховым случаем.
Заявитель (Ф.И.О.) ________________________________________ ____Подпись ________ _______ Дата «___»___________________200__г
Расчет суммы страховой премии (осуществляется представителем ОАО «Страховая компания ТЭСТ-ЖАСО»)
Годовая тарифная ставка_____________________________________________
Годовая страховая премия____________________________________________
Страховая премия с учетом срока страхования__________________________
Скидки к страховой премии____________________________________________
Надбавки к страховой премии__________________________________________
Страховая премия к уплате____________________________________________
Представитель Страховщика (Ф.И.О.)____________________________Подпись _______________Дата «___»__________________200__г.