дивертикул толстой кишки

Модуль: Колопроктология
Тема практического занятия: Дивертикул толстой кишки
Продолжительность занятия: 3 часа.
Место проведения занятия: учебная комната, палаты отделения.
Мотивация изучения темы: Обычно дивертикулезом называют
множественные ложные дивертикулы. Дивертикулез встречается более чем у
50% лиц старше 40 лет. С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин
дивертикулез встречается с такой же частотой, как у мужчин. Заболеваемость
дивертикулезом в XX столетии значительно возросла. По данным аутопсии, в
1910 г. дивертикулез был обнаружен у 5%, а в 1970 — уже у 40%. Это
объясняется, с одной стороны, лучшим распознаванием дивертикулеза, с
другой — изменением условий жизни и питания. У жителей Европы и США
дивертикулез локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей
Азии — в правой. Следовательно, возникновение дивертикулеза связано не
только с характером питания, но и с другими факторами.
Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме,
формирование практических умений на основе изучения темы.
После изучения данной темы слушатель должен
знать:
1.
хирургическую анатомию ободочной кишки
2.
классификацию дивертикулов ободочной кишки
3.
этологию и патогенез дивертикулёза толстой кишки
4.
клиническую картину и диагностику дивертикулёза
5.
осложненные формы дивертикулёза
6.
тактика хирурга при осложнениях
7.
хирургическое лечение дивертикулёза толстой кишки
уметь:
1.
определить наличие дивертикула
2.
составить диагностический алгоритм
3.
выбрать оптимальный объём оперативного лечения
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ
Технические средства
 Мультимедийный проектор
 Оверхед
 Негатоскоп
Демонстрационный материал
 Больные с дивертикулом толстой кишки
 Истории болезни
 Описание УЗИ
 Описание колоноскопии
 Ирригограммы
 Рентгенограммы
 Таблицы
 Слайды
План и организационная структура занятия
«Дивертикул толстой кишки»
№
п/п
1.
2.
3.
Этапы занятия
Организационные
мероприятия
Контроль исходного
уровня знаний
слушателей
Клинический разбор
больных (2-3
человека)
Место
Время в
проведения Оснащение занятия
минутах
занятия
Учебная
5
Журнал
комната
15
Учебная
комната
Контрольные
вопросы и задачи
50
Палата
Больные, истории
болезни
Анализ полученных
данных, характерных
4. симптомов, выделение
заболеваний для диф.
диагноза
Дифференциальный
5.
диагноз
Предварительный
6.
диагноз
Анализ лабораторных
7. и инструментальных
методов исследования
Клинический диагноз
8. по современной
классификации
Тактика врача при
9. дивертикуле толстой
кишки
Прогноз, экспертиза
10.
трудоспособности
Контроль конечного
11.
уровня материала
12. Задание на дом
10
30
5
Учебная
комната
Учебная
комната
Учебная
комната
Таблицы, слайды,
истории болезни
Таблицы, слайды,
истории болезни
Таблицы, слайды,
истории болезни
15
Учебная
комната
Истории болезни,
анализы
5
Учебная
комната
Таблицы, истории
болезни
10
Учебная
комната
Таблицы, истории
болезни
5
5
5
Учебная
комната
Учебная
комната
Учебная
комната
Истории болезни
Тесты-задачи,
задание по НИРС
Список литературы,
контрольные
вопросы по теме,
тематические
больные
Рекомендации к проведению занятий
1. Подготовительный этап
За день до занятия преподаватель подбирает нескольких больных с
дивертикулом толстой кишки и распределяет для курации среди слушателей.
На занятии преподаватель знакомит слушателей с целью, задачами, и планом
проведения занятий, контролирует исходный уровень знания путем устного
ответа на поставленные вопросы или решения ситуационной задачи.
В обязательном порядке разбираются все неясные вопросы.
Преподаватель осуществляет контроль готовности к занятию (больной,
наглядные пособия, рефераты и другие материалы).
2. Основной этап
Кураторы готовят своих больных к разбору: собирают жалобы,
анамнез, выявляют объективные данные, выделяют ведущий синдром и
определяют круг заболеваний, привлекаемых для диф. диагноза
Дифференциальный диагноз проводится путем сравнения нозологии с
состоянием курируемого больного, начинаем диф. диагноз с наименее
вероятной патологии к более вероятной. После проведения диф. диагноза
формулируем предварительный диагноз, затем определяем круг или объем
дополнительных исследований. Сначала по основному диагнозу, затем для
диф. диагностики. После полученных результатов исследования, их трактуют
и формулируют клинический диагноз. Затем назначаем лечение конкретному
больному.
3. Заключительный этап
Контроль конечного уровня знаний путем решения ситуационных
задач. Обсуждение ведется устно. Можно обсудить случаи из практики
слушателей. Преподаватель объясняет неясные вопросы и рекомендует
литературы для детального ознакомления. Подводит итог занятию и дает
задание на дом.
Тесты и вопросы для контроля конечного уровня знаний
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.
хирургическая анатомия ободочной кишки
2.
классификация дивертикулёза и его осложнений
3.
этологию и патогенез дивертикулёза и его осложнений
4.
клиническое течение дивертикулёза и его осложнений
5.
диагностика различных форм диветрикулёза
6.
хирургическое лечение дивертикулёза и его осложнений
ТЕСТЫ К ТЕМЕ: «Диветрикулёз толстой кишки»
1.
Стенка врожденного дивертикула состоит:
 Из всех оболочек кишечной стенки
 Только из слизистой
2.
Стенка приобретенных дивертикулов ободочной кишки состоит
из:
 Серозной оболочки, подслизистого слоя, слизистой
 Только слизистой
3.
Самое частое осложнение дивертикула:
 кровотечение
 перфорация
 дивертикулит
Дивертикулёз чаще встречается:
 правой половины кишки
 левой половины кишки
5.
Острый дивертикулит характеризуется:
 бурным развитием воспаления
 высокой температурой
 болями в животе
 все пречисленным
6.
Для уточнения диагноз кровотечение из дивертикула необходимо
выполнить:
 колоноскопию
 пальцевое исследование
 ирригоскопию
7.
Синдром - это:
 сочетание дивертикула и ненормальная растяжимость суставов
 сочетание дивертикула и желчнокаменной болезни
8.
Синдром - это:
 сочетание дивертикула и желчнокаменной болезни
 сочетание дивертикула с язвой двенадцатиперстной кишки
9.
При перфорации дивертикула показана:
 операция
 резекция ободочной кишки

10. Диагноз острый дивертикулит - показание к
 Консервативному лечению
 Оперативному лечению
4.
Блок информации
Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Истинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех
слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких
сантиметров. Истинные дивертикулы встречаются редко; они являются врожденными. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке
кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые
снаружи
серозной
оболочкой.
Дивертикулы
(дивертикул) и множественными (дивертикулез).
бывают
одиночными
Обычно
дивертикулезом
называют
множественные
ложные
дивертикулы. Дивертикулез встречается более чем у 50% лиц старше 40 лет.
С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин дивертикулез встречается
с такой же частотой, как у мужчин. Заболеваемость дивертикулезом в XX
столетии значительно возросла. По данным аутопсии, в 1910 г. дивертикулез
был обнаружен у 5%, а в 1970 — уже у 40%. Это объясняется, с одной
стороны, лучшим распознаванием дивертикулеза, с другой — изменением
условий жизни и питания. У жителей Европы и США дивертикулез
локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей Азии — в
правой. Следовательно, возникновение дивертикулеза связано не только с
характером питания, но и с другими факторами.
Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные
дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причиной их появления могут быть многие факторы: бедная клетчаткой и шлаками пища,
вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в
сигме и нисходящем отделе; наличие отверстий в местах, где сосуды
проникают
в
стенки
кишки;
воспалительные
процессы
в
кишке,
ослабляющие ее стенку; возраст, гиподинамия, механический фактор.
Недостаток растительной, богатой клетчаткой пищи является наиболее
важным фактором, оказывающим влияние на перистальтическую активность
толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и
гормональных воздействий. Моторная функция толстой кишки — сложный
процесс, предназначенный для продвижения фекалий в дистальном
направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов
пищи.
У пациентов с дивертикулезом наблюдается избыточная сократительная
способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия,
способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нисходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения приводят к гипертрофии
мышечной оболочки кишки. Продвижение фекалий осуществляется координированными сегментарными сокращениями, которые разделяют просвет
толстой кишки на камеры. Сокращение камеры вызывает повышение
давления в ней, способствующее проталкиванию содержимого в следующую
открытую, свободную камеру. После опорожнения давление в камере снижается. Аналогичный процесс происходит в следующей камере данного сегмента кишки. Таким образом, один конец камеры остается открытым, поэтому фекалии продвигаются в дистальном направлении. Если дистальный
конец камеры оказывается временно закрытым в связи с нарушением моторики кишки, то давление в камере понижается за счет перемещения содержимого в проксимальном направлении. Если некоторые камеры в данном
сегменте оказываются закрытыми с обоих концов, то сокращения сегмента
кишки становятся смешивающими, а не пропульсивными, давление в камере
резко возрастает, достигает 90 мм рт.ст. и более. Высокое давление в просвете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого
слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи. Такими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в
стенку кишки. В результате продолжительного функционирования этого
механизма возникает дивертикулез.
Патологоанатомическая картина. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3 — 5 мм и тело
диаметром0,5—1,5 см. Наиболее часто дивертикулы располагаются в
сигмовидной ободочной кишке и левой половине ободочной кишки (70—
85%). По мере увеличения дивертикула его стенки истончаются, слизистая
оболочка атрофируется, создаются условия для перфорации и других
осложнений. В дивертикуле из-за застоя кала образуются эрозии, язвы,
развивается воспалительный процесс (дивертикулит).
Клиническая картина и диагностика. Принято выделять 3 основные
клинические формы дивер-тикулеза: 1) дивертикулез без клинических проявлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспан-
серном осмотре; 2) дивертикулез с клиническими проявлениями; 3) дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколиче-ские
абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение) (рис.
23.2).
С развитием дивертикулита (у 10—20% больных) появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно
прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более
выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров
поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом
воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе,
повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне
поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц.
Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки
может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
а дивертику-лита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При
перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается
перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при
перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой
кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свойственными им симптомами.
Осложнения дивертикула.
1 — кровотечение;
2 — перфорация;
3 — стриктура, непроходимость;
4 — абсцесс;
5 — коловезикальнам фистула (по Цоллингеру).
Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ. Чаще
всего свищи возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и влагалищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные
свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мочеиспускании, обычно образуются у мужчин.
Кровотечение наблюдается у 3—5% больных дивертикулезом толстой
кишки, возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как
общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность,
тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). Механизм этого осложнения заключается в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула.
Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, следствием которого нередко является непроходимость кишечника.
Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны
выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного
контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при
продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент
кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть
устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне
их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и
рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью перфорации дивертикула.
Лечение.
растительной
Консервативное
клетчаткой,
лечение
спазмолитики,
включает
диету,
прокинетики
богатую
(цизаприд,
метеоспазмил и др.). Следует воздерживаться от назначения слабительных
средств, так как можно вызвать повышение давления в кишке. Больные с
острым дивертикули-том, сопровождающимся высокой температурой тела и
другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат
госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание
цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или
другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для
коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве
послабляющего
при
запорах
рекомендуется
использовать
лактулозу
(нормазе) по 30 мл ежедневно.
Хирургическое
лечение
проводят
при
перфорации
дивертикула,
непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении,
тяжелом
дивертикулезе
с
частыми
эпизодами
дивертикулита
при
безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки
удаляют
пораженный
участок
кишки
(гемиколэктомия,
резекция
сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления
целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.
Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением
(промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет
кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операциях
достигает 20%.
ЛИТЕРАТУРА:
1.
Фёдоров В.Д. «Проктология», Минск, Медицина, 1984.
2.
Юхтин В. И. «Хирургия ободочной кишки», Москва, Наука, 1988.
3.
Панцырев Ю.М. «Клиническая хирургия», 1988.
4.
Шалимов А.А., Саенко
тракта», Москва, Медицина, 1987.
В.Ф. «Хирургия пищеварительного