АЗБУКА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
advertisement
1 АЗБУКА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ Врач-офтальмолог Савина Л.Б. СТРОЕНИЕ ГЛАЗА Глазное яблоко – это часть мозга, вынесенная на периферию. Глаз необходим не только для зрения, но и для восприятия световой энергии как возбудителя нейрогуморальной активности мозга. Анатомическая ось глаза – линия, соединяющая полюсы глазного яблока. Оптическая ось глаза – линия, соединяющая оптические центры роговицы и хрусталика, практически совпадает с анатомической осью. Зрительная ось глаза – линия, соединяющая точку фиксации глаза с центральной ямкой сетчатки. Угол гамма – угол расхождения анатомической и зрительной осей глаза. В норме он не превышает 3 градусов. Наружная фиброзная оболочка – плотная эластичная ткань, 9/10 ее составляет склера,1/10 роговица. Роговица – прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная, сферичная, бессосудистая, высокочувствительная. Это оптическая (преломляющая лучи) структура глаза. Лимб – полупрозрачное кольцо шириной 1,5 мм, область перехода роговицы в склеру. Склера – непрозрачная, белого цвета, плотная. По своей структуре она аналогична твердой мозговой оболочке. Является остовом для прикрепления глазодвигательных мышц, ее прободают кровеносные сосуды и нервы. В заднем отделе склера представлена тонкой пластинкой, через которую проходят зрительный нерв и сосуды сетчатки. Это самое слабое место капсулы глаза. Под влиянием повышенного офтальмотонуса или нарушения трофики глаза склера в этом отделе может растягиваться. Сосудистая оболочка (сосудистый тракт) глазного яблока соответствует мягкой мозговой оболочке и содержит густое сплетение сосудов. Она подразделяется на три отдела: радужная оболочка, цилиарное тело и хориоидея (собственно сосудистая оболочка). Радужная оболочка – передний, хорошо видимый отдел сосудистого тракта, представляет собой пигментированную круглую пластинку, расположенную между роговой оболочкой и хрусталиком. В центре ее находится круглое отверстие – зрачок. В радужке имеются две мышцы. Круговая мышца суживает зрачок, радиальная мышца расширяет зрачок. Радужка является диафрагмой, регулирующей в зависимости от условий поступление света в глаз. Оптимальные условия для высокой остроты зрения обеспечиваются при ширине зрачка 3 мм. Миоз – узкий зрачок, мидриаз – широкий зрачок. Радужка также принимает участие в фильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, тем самым участвует в поддержании нормального офтальмотонуса глазного яблока. Цилиарное тело – это железа внутренней секреции глаза. Ее функции: выработка внутриглазной жидкости и ее фильтрация, создание нормального офтальмотонуса; аккомодация, т.е. создание условий для ясного видения вблизи и вдали. Цилиарное тело является продолжением радужной оболочки, представляет собой замкнутое кольцо, расположенное под склерой в области лимба. К мембране цилиарного тела прикрепляются зонулярные волокна (циннова связка), на которых фиксируется хрусталик. Благодаря согласованной работе этих волокон цилиарной мышцы, расположенной по всему периметру цилиарного тела, осуществляется процесс аккомодации. Хориоидея – располагается под склерой, является задним отделом сосудистого тракта, принимает участие в питании бессосудистых структур глаза (роговица, хрусталик, стекловидное тело) и фотоэнергетических слоев сетчатки; в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, в поддержании нормального офтальмотонуса. Состоит из нескольких слоев сосудов и соединительной ткани, содержащей хроматофоры. Благодаря 2 пигменту хроматофоров, хориоидея образует темную камеру - обскуру, препятствующую отражению поступающих через зрачок в глаз лучей, что обеспечивает получение четкого изображения на сетчатке. Сетчатка – внутренняя структура оболочек глаза, выстилающая глазное дно, периферическое звено зрительного анализатора, своеобразное «окно в мозг». Сетчатка состоит из нескольких слоев: пигментные клетки, нейроны и их волокна. Первый нейрон сетчатки – светочувствительные клетки с отростками двух видов: палочки и колбочки. Область наилучшего восприятия зрительных ощущений располагается несколько вверх и кнаружи от диска зрительного нерва – область центральной ямки желтого пятна. Здесь отмечается наибольшая плотность колбочек и полное отсутствие палочек. К периферии увеличивается плотность палочек, гроздья палочек и колбочек (первый нейрон) соединяются с одной биполярной клеткой (второй нейрон), несколько биполярных клеток контактируют с одной ганглиозной клеткой (третий нейрон). Высокая острота зрения в центральной ямке обеспечивается тем, что здесь каждая колбочка соединяется с биполярной клеткой, а та со своей ганглиозной клеткой. Зрительный нерв – образован отростками ганглиозных клеток, которые, не прерываясь в дальнейшем в виде зрительного тракта, идут до подкорковых зрительных центров. Диск зрительного нерва – внутриглазная часть зрительного нерва. Область диска зрительного нерва не содержит фоторецепторов и является «слепой» зоной глазного дна. Хиазма – место частичного перекреста зрительных нервов в области турецкого седла. Оптические внутриглазные среды: хрусталик, стекловидное тело, влага передней и задней камер. Их свойства - прозрачные и бессосудистые. Они совместно с роговицей проводят и преломляют лучи света, собирают их на сетчатке. Хрусталик – двояковыпуклое, прозрачное тело, расположенное между радужкой и стекловидным телом. С помощью цилиарной мышцы и зонулярных волокон он автоматически изменяет кривизну своей передней поверхности и приспосабливает глаз к ясному видению предметов, расположенных на различном расстоянии, т.е. аккомодирует. Стекловидное тело – располагается позади хрусталика, фиксируется в области заднего полюса хрусталика, в области цилиарного тела и около диска зрительного нерва. По структуре оно представляется в виде нежных нитей. СТ прозрачное, бесцветное, желеобразное, эластичное, не имеет сосудов и нервов, обеспечивает свободное прохождение световых лучей к сетчатке. Внутриглазная жидкость – основным ее депо являются передняя и задняя камеры глаза. Она обеспечивает жизнедеятельность бессосудистых образований глазного яблока (роговица, хрусталик, стекловидное тело). Колебания в соотношении продукции и оттока внутриглазной жидкости вызывают повышение или понижение внутриглазного давления. Передняя камера ограничена спереди задней поверхностью роговой оболочки, по периферии – корнем радужки и цилиарным телом, сзади – передней поверхностью радужки, а в зрачковой зоне – передней капсулой хрусталика. Задняя камера ограничена спереди задней поверхностью радужной оболочки и цилиарным телом, зонулярными волокнами, вне зрачковой частью передней капсулы хрусталика, а сзади – задней капсулой хрусталика и мембраной стекловидного тела. Орбита, или глазница, является защитным костным остовом глаза и его придатков (сосуды, нервы, мышцы, клетчатка, слезные железы). Глазодвигательные мышцы - четыре прямые и две косые обеспечивают хорошую подвижность глаз во всех направлениях. Слезные железы расположены в костной впадине верхне-наружной части глазницы, функционирует в условиях эмоциональных переживаний, а также в ответ на раздражение нервных окончаний в роговице, слизистой оболочке глаза или носа (рефлекторное слезоотделение). Суточную потребность глаза в увлажняющей его жидкости (в норме до 1мл) обеспечивают добавочные слезные железы, расположенные в конъюнктиве. 3 Слезная жидкость. Слеза на 99% состоит из воды. В состав слезной жидкости, помимо собственно слезы, входят муцин (секрет слизистых клеток конъюнктивы) и липиды (продуцируемые мейбомиевыми и сальными железами век). Слезная жидкость образует прероговичную пленку, состоящую из трех слоев: муциновый контактирует с роговицей, основной – водянистый, наружный – липидный. Функции прероговичной пленки: - защитная (удаление пылевых частиц, предупреждение от повреждений мелкими инородными телами, бактерицидное действие); - оптическая (сглаживает микроскопические неровности поверхности роговицы, обеспечивает ее влажность, гладкость и зеркальность); - трофическая (участие в дыхании и питании роговицы). Конъюнктива – соединительная оболочка глаза. Это эпителиальный покров внутренней поверхности век и переднего отдела глазного яблока. Она выполняет защитную, механическую, барьерную, увлажняющую, всасывающую и питательную функции. Веки являются защитниками глаз от вредных внешних воздействий. Они составляют переднюю стенку орбиты и в сомкнутом состоянии полностью изолируют глаз от окружающей среды. ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ Основной функцией зрительного анализатора является восприятие света и трансформация лучей от светящихся и несветящихся предметов в зрительные образы. Трансформация световой энергии в сетчатке осуществляется в процессе жизнедеятельности фоторецепторов – палочек и колбочек. Процессы зрительного восприятия, протекающие в глазу, являются неотъемлемой частью деятельности мозга. Зрительное восприятие тесно связано с мышлением. Воспринимающая свет сетчатая оболочка глаза в функциональном отношении может быть разделена на центральную (область желтого пятна) и периферическую (вся остальная поверхность сетчатки). Соответственно этому различают центральное и периферическое зрение. Наиболее совершенное зрительное восприятие возможно при условии, если изображение предмета падает на область желтого пятна, особенно его центральной ямки. Чем дальше от центра к периферии сетчатки проецируется изображение предмета, тем менее оно отчетливо. Острота зрения – способность глаза воспринимать мелкие детали предметов на большом расстоянии. Ее определяют по специальным таблицам с расстояния 5 метров. Острота зрения у детей развивается постепенно и достигает своего возможного максимума в среднем к 5 годам. По остроте зрения различают: 1. абсолютно слепые Vis от 0 до светоощущения; 2. практически слепые Vis до 0,05 на лучший глаз с коррекцией или поле зрения до 35 гр; 3. слабовидящие Vis от 0,06 до 0,3 на лучший глаз с коррекцией; 4. зрячие с пониженным зрением Vis на лучший глаз с коррекцией от 0,4 до 0,9; 5. зрячие Vis = 1,0. Группы инвалидности – за основу берется необходимость в особых условиях труда, помощи в быту и уходе. 1 группа – Vis от 0 до 0,3. Нуждаются в особых условиях труда и в постоянной помощи и уходе. 2 группа – Vis от 0,04 до 0,08. Нуждаются в особых условиях труда, но не в постоянной помощи и уходе. 3 группа – от Vis 0,09 до 0,3. Ограниченно трудоспособные. Инвалидность детства – Vis от 0 до 0,3. Инвалидность может устанавливаться и при более высокой остроте зрения на период реабилитации после травмы или выявлении тяжелого заболевания. При установлении признаков инвалидности учитывается так же состояние поля зрения. 4 Цветоощущение – способность различать цвета. Все цвета делятся на ахроматические (белые, черные, серые) и хроматические (все остальные). Хроматические цвета различаются по трем признакам: цветовому тону, светлоте и насыщенности. Цветовой тон – признак, позволяющий отнести данный цвет по сходству к тому или иному цвету спектра. Светлота или яркость цвета характеризуется степенью его близости к белому цвету. Насыщенность это степень отличия цвета от ахроматического такой же светлоты. Цветовое зрение в норме называют трихроматичным, так как для получения всех тонов и оттенков нужны лишь три цвета: синий, красный и зеленый. Расстройства цветового зрения могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные расстройства носят характер дихромазии и зависят от ослабления или полного выпадения функции одного из компонентов. При выпадении красноощущающего компонента – протанопия, зеленоощущающего – дейтеранопия, синеощущающего – тританопия. Наиболее частая форма дихромазии – смешение красного и зеленого цветов – дальтонизм. К приобретенным расстройствам цветового зрения можно отнести видение всех предметов в каком-либо одном цвете. Эритропсия (видение всего в красном цвете) бывает после ослепления глаз светом при расширении зрачка, при внутриглазном кровоизлиянии. Цианопсия (видение в синем цвете) бывает после экстракции катаракты. Хлоропсия (видение в зеленом цвете) и ксантопсия (видение в желтом цвете) возникают при желтухе, отравлениях, увеитах. Нарушения цветового зрения возможны так же при воспалительных и дистрофических заболеваниях сетчатки и хориоидеи. Полное отсутствие цветового зрения – ахромазия – при врожденных дистрофиях сетчатки. Становление цветового зрения связано с развитием условно-рефлекторных связей. Для правильного развития цветового зрения необходимо создать в комнате ребенка хорошую освещенность. Цветоразличительная функция зрительного анализатора человека подчиняется суточному биоритму с максимумом чувствительности к 13 – 15 часам в красном, желтом, зеленом и синем участках спектра. Светоощущение – способность воспринимать световые раздражения с помощью фоторецепторов и проводящих путей. Это функция периферического зрения. В зависимости от качества восприятия зрение можно разделить на дневное, сумеречное и ночное. Дневное зрение характеризуется высокой остротой зрения и цветоощущением, является результатом деятельности колбочек. Сумеречное зрение – преимущественно функционируют палочки, ночное – исключительно работа палочек. При низких освещенностях колбочки не функционируют, поэтому цвета ночью не воспринимаются. Вследствие этого сумеречное и ночное зрение ахроматично: «ночью все кошки серы». Кроме того, при резком понижении освещенности изменяется яркость цветов. «Теплые» цветовые тона (красный, оранжевый, желтый) в сумерках кажутся более темными, а «холодные» (голубой, синий, зеленый) – более светлыми. При понижении освещенности дольше всего воспринимаются синий, синезеленый, желтый и пурпурно-малиновый цвета. Световая адаптация – приспособление органа зрения к более высокой освещенности – обычно протекает очень быстро, около минуты. Если световая адаптация нарушена, то зрение в сумерках лучше, чем на свету. Это никталопия, часто бывает у детей с врожденной цветослепотой. Темновая адаптация глаза это приспособление органа зрения к работе в условиях пониженной освещенности. Адаптация колбочек при этом завершается в пределах 7 минут, а палочек около часа. Нарушение темновой адаптации – гемералопия – может быть врожденной и приобретенной. Причины приобретенной гемералопии: пигментная дегенерация сетчатки; отслойка сетчатки; воспалительные поражения сетчатки, зрительного нерва, хориоидеи; глаукома, миопия выс.ст, недостаток витаминов А, В, С. Периферическое зрение, совокупность которого можно определить как поле зрения – это все пространство, одновременно воспринимаемое неподвижным глазом. Границы поля зрения выражаются в градусах. В норме на белый цвет с носовой стороны – 55, с височной – 90, с верхней – 50, с нижней – 65 градусов. Поля зрения на хроматические цвета значительно уже, чем на белый цвет. При различных глазных и общих заболеваниях границы поля зрения 5 могут изменяться: концентрическое сужение; секторальное, локальное (скотома), половинчатое (гемианопсия) выпадение. Характер зрения. При двух открытых глазах характер зрения может быть монокулярным (одним глазом), монокулярным альтернирующим (попеременно одним глазом), одновременным (двумя глазами), бинокулярным. Монокулярное зрение – при двух работающих глазах в зрительных центрах воспринимается одно изображение от лучше видящего глаза. Одновременное зрение – слияние двух зрительных восприятий от обоих глаз в одно, получается плоское изображение. Бинокулярное зрение кроме слияния двух изображений в одно дает ощущение формы предметов, их пространственного расположения и отстояния от глаз. Для развития нормального бинокулярного зрения необходимо, чтобы в обоих глазах на сетчатках получались отчетливые изображения внешних предметов, чтобы была нормальной и одинаковой работа всех глазных мышц, чтобы нормально функционировали проводящие пути и высшие зрительные центры. Слияние двух зрительных образов в одно в коре головного мозга происходит, только если изображения в обоих глазах падают на центральные ямки желтых пятен. Бинокулярное зрение дает возможность трехмерного восприятия пространства, а качественную характеристику пространства – бинокулярное стереоскопическое зрение. Высшей формой зрительного восприятия является бинокулярное объемное, глубинное, стереоскопическое зрение. РЕФРАКЦИЯ Физическая рефракция – преломляющая сила любой оптической системы, выраженная в диоптриях. Диоптрия – это величина, обратная главному фокусному расстоянию оптической системы. За одну диоптрию принята преломляющая сила стекла с главным фокусным расстоянием в 1 м. В оптической системе глаза главные преломляющие поверхности: передняя поверхность роговицы, передняя и задняя поверхности хрусталика. Клиническая рефракция характеризуется положением заднего фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке в состоянии покоя аккомодации. Эметропия или соразмеренная клиническая рефракция – задний фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, т.е. падающие на глаз лучи от предметов собираются на его сетчатке. Получается четкое изображение. Эметропы хорошо видят вдаль, и благодаря аккомодации, вблизи. Аметропия – несоразмерная клиническая рефракция, задний фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой. Степени аметропии: слабая степень от 0,25D до 3,0D, средняя степень от 3,25D до 6,0D, высокая степень от 6,25D и выше. Миопия или близорукость – сильная клиническая рефракция. Задний фокус оптической системы глаза располагается перед сетчаткой. На сетчатке получается нечеткое изображение. Миопы хорошо видят вблизи и плохо вдаль. Для исправления миопической рефракции нужна рассеивающая (отрицательная) линза. Гиперметропия или дальнозоркость – слабая клиническая рефракция. Задний фокус оптической системы глаза располагается за сетчаткой. На сетчатке получается нечеткое изображение. Гиперметропы плохо видят вдаль и еще хуже вблизи. Для исправления гиперметропии нужна собирающая (положительная) линза. Астигматизм характеризуется разной силой преломления оптических сред глаза во взаимно перпендикулярных меридианах (осях). При астигматизме преломленный пучок лучей имеет форму неправильного конуса. Для исправления астигматизма используются цилиндрические стекла. Очковая коррекция при астигматизме затруднена, больший эффект дают контактные линзы. Анизометропия – разная степень аметропии на обоих глазах. Трудно поддается очковой коррекции, часто сопровождается выраженными явлениями астенопии. 6 При запоздалой коррекции аметропии или вообще при ее отсутствии коррекции любых видов нарушения рефракции могут возникать явления астенопии, амблиопии, косоглазие, расстройства бинокулярного зрения. Амблиопия – понижение зрения на одном или обоих глазах вследствие их бездеятельности. Виды амблиопии: дисбинокулярная – при косоглазии, рефракционная – при некоррегируемой аметропии, обскурационная – при врожденной катаракте, фиброзе стекловидного тела. Астенопия – зрительное утомление при чтении или рассматривании предметов на близком расстоянии. Мелкие детали начинают «расплываться», текст «затуманивается», появляются неприятные ощущения в области лба и висков, боль в глазах, светобоязнь, покраснение глаз, чувство песка в глазах т.д. Виды астенопии: аккомодативная, мышечная. Аккомодативная астенопия возникает у гиперметропов, т.к. им приходится сильнее аккомодировать при работе на близком расстоянии. Для устранения явлений астенопии у гиперметропов необходима соответствующая очковая коррекция для близи и дали. Еще легче аккомодативная астенопия возникает при астигматизме, т.к. при нем часто бывает стойкое неравномерное сокращение цилиарной мышцы. Аккомодативная астенопия может возникнуть и при эметропии вследствие ослабления цилиарной мышцы, этому способствуют переутомление организма, истощающие болезни, контузии, нервное перенапряжение. У миопов развивается мышечная астенопия вследствие дисгармонии между аккомодацией и конвергенцией. Неприятные ощущения исчезают, если закрыть один глаз, т.е. выключить конвергенцию. При значительном перенапряжении конвергенции утомление глазных мышц приводит к тому, что один глаз начинает отклоняться в сторону и развивается косоглазие: при гиперметропии, как правило, сходящееся, при миопии чаще расходящееся. Конвергенция – сведение зрительных осей глаз с помощью глазных мышц для фиксации предметов на близком расстоянии. Аккомодация – это способность глаза фокусировать на сетчатке световые лучи, отраженные от рассматриваемых предметов, вне зависимости от расстояния между глазами и этими предметами, т.е. видеть хорошо и вдаль и вблизи. Аккомодация осуществляется благодаря изменению выпуклости хрусталика (а значит и его преломляющей силы) в результате воздействия на него зонулярных волокон и цилиарной мышцы. С возрастом аккомодационные возможности глаза уменьшаются, развивается пресбиопия. Пресбиопия – старческое зрение. С возрастом вследствие накопления биохимических сдвигов белкового состава в клетках хрусталика, накопления холестерина и уменьшения содержания витамина С, в нем формируется плотное ядро и к старости хрусталик теряет свою эластичность. В результате понижается способность глаза к аккомодации. Для коррекции пресбиопии подбирают очки для близи. ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ Патология глазного яблока. Анофтальм – отсутствие глазного яблока, может быть одно- и двусторонним. Криптофтальм – скрытое глазное яблоко. Микрофтальм – уменьшенное в размерах глазное яблоко (врожденная патология). Экзофтальм – выстояние глазного яблока больше нормы (более 18мм). Энофтальм – западение глазного яблока (выстоит менее 13 мм). Субатрофия глазного яблока – уменьшенное глазное яблоко после перенесенного заболевания или травмы. Гемофтальм – массивное кровоизлияние в стекловидное тело. Гифема – кровь в передней камере. Гипопион – воспалительный экссудат в передней камере. Эндофтальмит – гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле. Причины: инфицирование внутриглазных тканей после проникающего 7 ранения глаз, полостных операций на глазном яблоке, при прободных язвах роговицы, вследствие метастазирования инфекции при гнойных септических процессах. Панофтальмит – острое гнойное воспаление всех тканей и оболочек глаза. Самое тяжелое осложнение прободных ранений глазного яблока. Может также развиться при острых гнойных воспалениях в орбите и придаточных пазухах носа. Энуклеация глаза – удаление глазного яблока. Экзентерация глазницы – удаление части глазницы. Патология рефракции. Гиперметропия или дальнозоркость: глаза постоянно находятся в состоянии напряжения аккомодации при рассматривании предметов как вблизи, так и вдали. Только во сне наступает расслабление аккомодации. Очки являются необходимым лечебным мероприятием. Очки надо надевать, как только ребенок проснулся, и снимать их только перед сном. Для чтения необходимы вторые более сильные очки. Миопия. Миопы без коррекции видят все в кругах светорассеяния, они непроизвольно прищуривают глаза и этим, слегка уменьшая световой поток, немного улучшают зрительное восприятие. При миопии всех степеней острота зрения вдаль всегда ниже 1,0, поэтому близоруким всегда нужны очки для дали. Очки для близи – по назначению врача. Необходимо помнить, что ребенку ежегодно должна проводиться проверка рефракции с последующей оптимальной оптической коррекцией. Прогрессирующая близорукость – это состояние, при котором постепенно, но неуклонно увеличивается миопическая рефракция и ухудшается зрение вдаль. Ее развитию способствует большая зрительная нагрузка в сочетании с малоподвижным образом жизни, нерациональным питанием и частыми болезнями. В механизме развития миопии выделяют три основных звена: 1. Зрительная работа на близком расстоянии при ослабленной аккомодации. 2. Наследственная обусловленность. 3. Ослабленная склера в сочетании с действием внутриглазного давления. При миопии высокой степени растягиваются все оболочки глаза, истончается сетчатка, развиваются дистрофические изменения хориоидеи, сетчатки и зрительного нерва. Возможны осложнения в виде отслойки сетчатки, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, деструкция стекловидного тела, развитие катаракты и т.д. В плане развития осложнений особенно опасны травмы в области головы, сотрясение тела, вибрация, подъем тяжестей, длительная работа в наклон. Спазм аккомодации дает снижение зрения вдаль и еще больше вблизи. Различают: 1. Искусственный спазм аккомодации – развивается при применении миотиков (капли, суживающие зрачок). 2. Физиологический спазм аккомодации – обусловлен сокращением цилиарной мышцы для улучшения зрения вдаль при некоррегированной аметропии. Может наступить и при гиперкоррекции миопии. Он проходит во время ночного сна, и после подбора правильной коррекции. 3. Патологический спазм аккомодации – возникает вследствие стойкого напряжения аккомодации при аметропии. Требует лечения медикаментозного и аппаратного. Часто предшествует развитию миопической рефракции. Патология нервно-мышечного аппарата глаза. Положение глаз зависит от работы наружных глазных мышц и глазодвигательных нервов. Ортофория – сила мышц одинакова, положение глаз правильное. Гетерофория – скрытое косоглазие. При взгляде двумя глазами отклонения глазных яблок от их оси нет. Определяется по установочному движению глазного яблока, когда один глаз закрыт. Бинокулярное зрение сохраняется. Гетеротропия – косоглазие - отклонение глаза от общей точки фиксации, измеряется в градусах (девиация). Угол косоглазия определяет величину девиации глазного яблока и 8 измеряется в градусах. Виды косоглазия: врожденное и приобретенное, содружественное и паралетическое, периодическое и постоянное, первичное (чаще рефракционное) и вторичное (чаще обскурационное), аккомодационное и неаккомодационное, монолатеральное (право- и левостороннее) и альтернирующее, сходящееся, расходящееся, вертикальное. Эзофория – отклонение зрительной линии глаза кнутри. Экзофория – отклонение зрительной линии глаза кнаружи. Гиперфория – отклонение зрительной линии глаза кверху. Гипофория – отклонение зрительной линии глаза книзу. Содружественное косоглазие – постоянное или периодическое отклонение глаза от совместной точки фиксации, при этом происходит нарушение бинокулярного зрения. Аккомодационное косоглазие – обусловлено некоррегированной аметропией, исчезает при полной коррекции. Монокулярное или монолатеральное – одностороннее косоглазие (правоили левостороннее). Альтернирующее косоглазие попеременно косит то один, то другой глаз. Сходящееся косоглазие – отклонение глаза к носу, расходящееся – к виску, вертикальное – вверх или вниз. В лечении содружественного косоглазия важное место занимают создание благоприятных условий для зрительной работы, очковая коррекция аметропии. Осложнения косоглазия: нарушение бинокулярного зрения, развитие амблиопии на косящем глазу. Нарушение бинокулярного зрения затрудняет пространственную ориентацию, т.к. отсутствует ощущение пространственного расположения предметов и отстояния их от глаз. Паралитическое косоглазие развивается вследствие паралича глазодвигательных мышц. Ведущий признак – ограничение или отсутствие движений глаза в сторону пораженной мышцы. Характерно вынужденное положение головы: больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы. Больные жалуются на двоение изображения и головокружение. Причины развития паралитического косоглазия – травмы глаза и черепномозговые поражения различной этиологии. Мнимое косоглазие – нет угла косоглазия, а угол между зрительной и анатомической осями больше 3 градусов. Нистагм – спонтанные колебательные движения глаз. Он может быть горизонтальный, вертикальный, ротаторный (круговой), крупно-, средне- и мелкоразмашистый, маятникообразный и толчкообразный. По времени возникновения: врожденный и приобретенный. Приобретенный нистагм сопровождается головокружением. Причины возникновения нистагма могут быть центральные (поражение различных структур головного мозга вследствие воспалительных, опухолевых или сосудистых заболеваний) и местные (помутнение оптических сред глаза, изменения сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва). При нистагме затрудняется фиксация взгляда на предметах, поэтому дети в начале обучения испытывают большие трудности при письме и чтении. Офтальмоплегия – параличи и парезы глазных мышц. Полная офтальмоплегия – глаз полностью неподвижен, верхнее веко опущено, зрачок расширен, не реагирует на свет, аккомодация отсутствует. Неполная наружная – парализованы наружные мышцы глаза (отсутствуют движения глазного яблока). Неполная внутренняя – поражены сфинктер зрачка и цилиарная мышца (неподвижный широкий зрачок, отсутствует аккомодация). Причины: поражение ядер или стволов вследствие кровоизлияний в мозг, опухолей головного мозга, энцефалитов, черепномозговых травм. Патология век. Выворот век – ресничный край повернут в сторону кожи лица, глазная щель не смыкается, отмечается постоянное слезотечение. Заворот век – поворот ресничного края к глазному яблоку, что ведет к его постоянному раздражению и воспалению роговицы. Эпикантус – небольшая кожная складка у внутреннего угла глаза. 9 Лагофтальм («заячий глаз») – неполное смыкание век. Причины: паралич лицевого нерва, рубцовые изменения век, экзофтальм. Вследствие высыхания и отторжения эпителия роговицы развивается кератит, который может привести к образованию бельма. Птоз верхнего века – опущение верхнего века. Может быть полный и частичный, односторонний и двусторонний, врожденный и приобретенный, истерический и симпатический. Врожденный птоз развивается вследствие недоразвития мышцы, поднимающей веко, или ядер глазодвигательного нерва; всегда сочетается с косоглазием. При выраженном птозе прикрывается значительная часть роговицы, и дети для удобства зрения вынуждены поднимать голову кверху и наморщивать лоб. Острота зрения значительно снижена из-за развития обскурационной амблиопии. Приобретенный птоз развивается часто после травмы, реже после воспалительного заболевания мозга. Истерический птоз – спазм круговой мышцы век на фоне различных истерических реакций. Симпатический птоз развивается вследствие пареза шейного симпатического нерва (травма, сдавление нерва опухолью, лимфатическими узлами и т.д.). Блефарит – воспаление края век: покраснение и утолщение края век, чувство жжения и зуда. В более выраженных случаях по краю век могут быть чешуйки, язвочки. Развитию блефарита способствуют некоррегированная аметропия, заболевания слезно-носовых путей, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, глистные инвазии, авитаминоз. Ячмень. Наружный ячмень – воспаление сальной железы. Частым рецидивам заболевания способствует ослабление организма после общих заболеваний, токсико-аллергическое состояние, конъюнктивиты, некоррегированные дальнозоркость и астигматизм. Внутренний ячмень – воспаление мейбомиевой железы (с внутренней стороны век). Трихиаз – неправильный рост ресниц в сторону глазного яблока, приводит к постоянному раздражению конъюнктивы и роговицы. Халязион или градина – округлое образование в хряще века. Возникает вследствие хронического воспаления мейбомиевой железы и хряща века. Патология слезных органов. Дакриоаденит – воспаление слезной железы. Чаще односторонний процесс. Обычно возникает после инфекционных заболеваний (корь, грипп, скарлатина, паротит, ангина) Дакриоцистит – воспаление слезного мешка. Как правило, развивается в первые недели жизни новорожденного в результате непроходимости слезоносового канала. Заболевания конъюнктивы. Конъюнктивит – воспаление конъюнктивы. Сопровождается гиперемией (покраснение) всех отделов конъюнктивы, ее отечностью, отделяемым слизистым или гнойным, слезотечением. При этом беспокоит чувство «песка», жжение, зуд, рези в глазах. Причины: инфекционные, токсико-аллергические. В тяжелых случаях процесс может перейти на роговицу и при вести к полной потере зрения. Хронический конъюнктивит. Тягостные субъективные ощущения: зуд, жжение, покалывание, ощущение «песка», светобоязнь, усталость глаз. Причины: длительно действующие раздражения конъюнктивы (пыль, дым), нарушение обмена веществ, авитаминозы, упадок питания, желудочно-кишечные заболевания, хронические поражения носа и слезных путей, некоррегированная аметропия. Патология склеры. Эписклерит – воспаление поверхностных (наружных) слоев склеры: ограниченный участок воспаления на склере, болезненность при пальпации. Склерит – воспаление среднего и внутреннего слоев склеры. Характерны значительные явления раздражения глаза, сильные боли. 10 Патология роговой оболочки. Микрокорнеа – малая роговица. Макрокорнеа или мегалокорнеа – большая роговица. Кератоконус – форма роговицы в виде конуса. Кератоглобус поверхность роговицы имеет выпуклую форму на всем протяжении. Бельмо роговицы или лейкома – стойкое рубцовое помутнение роговой оболочки, занимающее всю роговицу или часть ее. Причины: инфекционные заболевания (корь, туберкулез, сифилис, коллагенозы), различные кератиты, язвы роговицы, травмы, ожоги. Дистрофия роговой оболочки – дегенеративные процессы. Различают первичные и вторичные дистрофии. Первичные дистрофии чаще являются врожденными и связаны с обменными нарушениями. Вторичные развиваются в связи с местными процессами в глазу (травмы, кератиты, авитаминоз). Ксероз (ксерофтальм) – высыхание роговой оболочки и конъюнктивы глаза. Роговица теряет зеркальный блеск, мутнеет, покрывается ксеротическими бляшками. Беспокоит жжение, ощущение инородного тела, ухудшение зрения. Наслоившаяся вторичная инфекция может привести к язве роговицы. Причины: гипо- и авитаминоз А, лагофтальм, ожоги роговицы, тяжелые кератиты. Кератит – воспалительное заболевание роговой оболочки. Наиболее частый исход кератита – помутнение роговицы. Причины: инфекционные, инфекционно-аллергические, обменные, травма роговицы и т.д. Характерны режущие боли, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм (спастическое смыкание век). Некоторые виды кератитов опасны прободением роговицы. Кератоконъюнктивит – воспаление конъюнктивы и роговицы. Кератоувеит – воспаление роговицы с вовлечением сосудистого тракта (радужка, цилиарное тело). Синдром сухо глаза – комплекс признаков высыхания поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки. Патология хрусталика. Микрофакия – маленький хрусталик. Макрофакия – большой хрусталик. Дислокация хрусталика – проявляется подвывихом или вывихом хрусталика в переднюю камеру или в стекловидное тело. Чаще встречается при синдроме Марфрана. Опасно по развитию вторичной глаукомы. Не рекомендуется длительная работа в наклон, резкое перемещение тела. Катаракта – помутнение хрусталика. У детей приводит к развитию обскурационной амблиопии. Рекомендуется как можно более раннее хирургическое лечение. Делят на врожденные и приобретенные, односторонние и двусторонние, стационарные и прогрессирующие. Причины приобретенных катаракт: общие заболевания (диабет, коллагенозы), воспалительные заболевания оболочек глаза, осложнения миопии высокой степени и глаукомы, травма глаза. Виды катаракт: полярная – помутнение в центре передней или задней капсулы хрусталика, диффузная – помутнение всего хрусталика, пленчатая – помутнение передней капсулы хрусталика, слоистая (зонулярная) – помутнение в виде колец нескольких зон хрусталика, полиморфная, кальцинированная. Характерна светобоязнь. Афакия – отсутствие хрусталика (после оперативного удаления катаракты, после травмы). Полностью отсутствует аккомодация. Нуждается в оптической коррекции для близи и дали. Как правило, вблизи требуется дополнительная коррекция лупой. Артифакия – искусственный хрусталик (коррекция афакии операцией имплантации интраокулярной линзы). Для работы вблизи требуются очки с плюсовыми стеклами вследствие отсутствия аккомодации. Вторичная катаркта развивается из остатков капсулы хрусталика после удаления катаракты. 11 Синдром Марфана – системное заболевание, характеризующееся аномалиями развития костной системы, сердечно-сосудистой систем и глаза. Заболевание наследственное, в основе его патологии - дисплазия мезодермальной ткани. Характерны длинные и тонкие кости конечностей, особенно кистей, стоп и пальцев («паучьи пальцы»), искривление позвоночника (кифоз, сколиоз), куриная грудь, крыловидные лопатки, долихоцефалический череп, чрезмерная подвижность суставов, слабость связочного аппарата, долихоцефалический череп. Со стороны глаз – аномалии развития хрусталика: микрофакия, сферофаки, эктопия (подвывих кверху); иридодонез (дрожание радужки), миоз, аметропия; трудности коррекции аметропии, выраженные астенопические явления. Осложнения глазной патологии: вывих хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело, развитие вторичной глаукомы. Синдром Маркезани – аномалии развития глаза в сочетании с аномалиями скелета семейнонаследственного характера. Туловище, шея и конечности короткие, череп брахицефальный. Подвывих хрусталика книзу, миопия выс.ст., вторичная глаукома, отслойка сетчатки. Патология сосудистого тракта. Аниридия – отсутствие радужки. Врожденная, приобретенная (после травмы). Часто сочетается с другой глазной патологией (врожденная атрофия зрительного нерва, глаукома, катаракта, нистагм и т.д.). Характерна выраженная светобоязнь. Детей необходимо оберегать от резких перемещений тела, длительной работы в наклон, толчков, подъемов тяжестей, т.к. может развиться отслойка сетчатки. Гипоплазия радужки – недоразвитие радужки. Колобома радужки – отсутствие участка радужки. Врожденная расположена на 6 часах, послеоперационная чаще на 12 часах. Может быть одно- и двухсторонней. Нередко сочетается с колобомой хориоидеи и диска зрительного нерва. Поликория – много зрачков в одной радужке. Корэктопия – смещение расположения зрачка. Анизокория – неравномерная ширина зрачков. Миоз – сужение зрачка, мидриаз – расширение зрачка. Иридодонез – дрожание радужки при движении глазного яблока. Причина – смещение хрусталика вследствие патологии цинновой связки (подвывих хрусталика при синдроме Марфана, травматическое повреждение цинновой связки). Ирит – воспаление радужной оболочки, изменяется цвет радужки (приобретает зеленый оттенок). Иридоциклит – воспаление радужной оболочки и цилиарного тела, характерны сильные боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, повышение внутриглазного давления. Опасно по развитию вторичной глаукомы. Хориоидит – воспаление собственно сосудистой оболочки. Для всех воспалительных заболеваний сосудистого тракта характерны боли в глазу, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Возможны тяжелые осложнения: развитие глаукомы, отслойка сетчатки, помутнение стекловидного тела, катаракта, атрофия зрительного нерва. Хориоретинит – воспаление сосудистой оболочки и сетчатки. Приводит к значительной потере зрения. Увеит – воспаление увеального (сосудистого) тракта глаза. Различают передний увеит (ирит, иридоциклит), задний увеит (хориоидит, хориоретинит) и генерализованный увеит (панувеит). Панувеит – воспалительный процесс всех отделов сосудистой оболочки. Симпатическая офтальмия – симпатическое воспаление второго глаза, возникающее вследствие хронического иридоциклита первого глаза (чаще всего после проникающего ранения глаза). При несвоевременном лечении приводит к слепоте. Меланома – злокачественная опухоль, исходящая из пигментных клеток (меланосаркома, меланобластома, невокарцинома). Возникает из невуса, предрасполагающий фактор 12 развития опухоли – травма. Локализация: кожа век, конъюнктива, радужная оболочка, цилиарное тело, хориоидея. Основной метод лечения – энуклеация (удаление) глаза. Невус – пигментированное или непигментированное пятно, чаще располагается на радужке. Патология внутриглазного давления. Нормальное внутриглазное давление 17 – 26 мм рт. ст. Гипертензия глаза – повышение внутриглазного давления. Гипотония глаза – понижение внутриглазного давления, длительная гипотония ведет к развитию субатрофии глазного яблока, потере зрения. Глаукома. Характеризуется повышением внутриглазного давления, снижением остроты зрения, сужением поля зрения вследствие развития атрофии зрительного нерва. Часто первым симптомом является ухудшение сумеречного и ночного зрения. У детей различают врожденную и вторичную глаукому. Врожденная глаукома развивается вследствие недоразвития угла передней камеры (где происходит фильтрация внутриглазной жидкости), отсутствия структур угла или закрытие его другими тканями. Возникновению врожденной глаукомы, кроме наследственного фактора, могут способствовать различные инфекционные заболевания, перенесенные матерью во время беременности, а также гипертермия, рентгенологическое обследование, авитаминоз. Врожденная глаукома характеризуется увеличением размеров глазного яблока, углублением передней камеры, расширением зрачка и ослаблением его реакции на свет, атрофией зрительного нерва, снижением остроты зрения, сужением поля зрения, высоким внутриглазным давлением. Поздно выявленная и не оперированная врожденная глаукома заканчивается полной слепотой еще в дошкольном возрасте. Вторичная глаукома развивается как осложнение какого-либо глазного заболевания: афакия, подвывих хрусталика, иридоциклит, увеит, опухоли и т.д. Первичная глаукома возникает у взрослых людей во внешне здоровых глазах, вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости или ее гиперсекреции. Гидрофтальм – водянка глаза. Буфтальм – очень большое глазное яблоко, «бычий» глаз. Ювенильная глаукома – вариант врожденной глаукомы, проявляющейся в юношеском возрасте. Патология сетчатки. Ретинопатия – обычно обусловлена общими заболеваниями: диабет, болезни почек, крови, ревматизм, гипертоническая болезнь, атеросклероз. При этом на сетчатке нарушается кровенаполнение сосудов, могут быть кровоизлияния, дегенеративные и дистрофические изменения, воспалительные изменения, воспалительные изменения. Острота зрения и поле зрения резко ухудшаются, может наступить полная слепота. Ретинодистрофии или дегенерации сетчатки – прогрессирующие заболевания, приводят к слабовидению и слепоте. Далеко зашедшие формы сопровождаются отслойкой сетчатки. Пигментная дистрофия сетчатки наследственное заболевание, вариант периферических дистрофий сетчатки. В первую очередь поражается палочковый аппарат. Характерно резкое ухудшение сумеречного зрения, значительная потеря остроты центрального зрения, сужение поля зрения до 3-5 градусов – «трубчатое» зрение. Абиотрофия сетчатки Штаргардта – наследственное заболевание, вариант центральных дистрофий сетчатки. В первую очередь поражается преимущественно колбочковый аппарат. Первые признаки: резкое снижение остроты зрения, снижение цветоощущения иногда до полной потери. В поле зрения появляются скотомы. Характерна светобоязнь. Палочко-колбочковая дистрофия сетчатки – сначала поражается колбочковый аппарат сетчатки, затем - палочковый. Приводит к полной слепоте. Ретинопатия недоношенных. Очень тяжелое заболевание. Вследствие внутриутробной гипоксии на сетчатке образуются новые сосуды (неоваскуляризация). Прогрессирование 13 этого процесса приводит к множественным кровоизлияниям в сетчатке, образованию непрозрачных структур, отслойке сетчатки, фиброзу стекловидного тела, развитию катаракты. Ребенок часто рождается слепым. Показано раннее оперативное лечение (на первых неделях жизни). Ретинит – воспаление сетчатой оболочки глаза. Причины: инфекции (туберкулез, токсоплазмоз, вирусы), коллагенозы, интоксикации, травма глаза и т.д. При центральной локализации процесса резко снижается зрение и цветоощущение, появляется центральная скотома. Поражение периферии сетчатки проявляется сужением поля зрения, появлением фотопсий (вспышки, искры) и метаморфопсий (искажение изображения), острота зрения снижается незначительно. Ретинит Коатса. Экссудативный геморрагический ретинит, приводящий к пролиферации соединительной ткани. Осложнения: катаракта, иридоциклит, вторичная глаукома, отслойка сетчатки. Ретинобластома – первичная злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов нервной ткани сетчатки. Поражает детей в первые годы жизни. Большое значение имеет наследственный фактор. Первые стадии для родителей часто протекают не замеченными. При локализации опухоли в центральной области сетчатки виден желто-белый зрачок (кошачий глаз). Отслойка сетчатки – сетчатка отслаивается от пигментного эпителия на большем или меньшем протяжении. Проявляется быстрым понижением зрения и появлением скотомы. Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки. Первичная отслойка сетчатки возникает в результате дистрофических изменений в сетчатке с постепенным ее истончением и натяжением со стороны стекловидного тела. Предрасполагающие факторы: миопия высокой степени, травма глаза, сильное сотрясение тела. Вторичная отслойка сетчатки развивается вследствие различных патологических процессов в глазу: воспалительные заболевания, глаза, опухоли, проникающие ранения и т.д. Альбинизм отсутствие пигмента в коже, волосах, оболочках глаза. Причины: воздействие на плод вредных факторов (инфекции, интоксикации, эндокринные нарушения), наследственный фактор. Может быть полным и частичным. При полном альбинизме пигмент отсутствует в кожном эпителии, волосах, во всех тканях организма. Характерна низкая острота зрения, светобоязнь. Часто сочетается с аметропией, нистагмом; при полном альбинизме – тремор головы. Этот же пигмент (тирозин) необходим для нормальной работы клеток центральной нервной системы, при его отсутствии нарушается равновесие между процессами возбуждения и торможения. Патология зрительного нерва. Неврит – воспалительное заболевание зрительного нерва. Характеризуется быстрым и резким падением остроты зрения и резким ухудшением цветоощущения. В исходе возможно развитие атрофии зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва – может быть полной и частичной, врожденной и приобретенной, первичной и вторичной. Полная атрофия зрительного нерва клинически характеризуется расширением зрачков и почти полным отсутствием их реакции на свет, отсутствием слежения и фиксации взгляда, абсолютная слепота. При частичной атрофии зрительного нерва – выраженное снижение остроты зрения, сужение поля зрения, нарушение цветоощущения. Глиома зрительного нерва, хиазмы. Медленно растущая первичная опухоль, развивающаяся из ствола зрительного нерва. Симптомы: снижение остроты зрения до полной потери (вследствие развития атрофии зрительного нерва), ограничение движения глазного яблока, развитие экзофтальма. Патология стекловидного тела. Авитрия – отсутствует стекловидное тело. 14 Гемофтальм – массивное кровоизлияние в стекловидное тело. Фиброз стекловидного тела – деструкция СТ вследствие различных обменных нарушений или глазных заболеваний. Грыжа стекловидного тела – выпадение структур стекловидного тела в переднюю камеру глаза. Основная причина – травма глаза. Отдельные термины: VISUS, Vis – острота зрения. OCULUS DEXTRA, OD – правый глаз. OCULUS SINISTRA, OS – левый глаз.
