Кекух Е.О. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи Кекух Екатерина Олеговна Эндоскопический синуслифтинг при атрофии и дефектах костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научноисследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор НИКИТИН Александр Александрович Официальные оппоненты: Робустова Татьяна Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры стоматологии общей практики ФПДО). Ушаков Рафаэль Васильевич - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры стоматологии). Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России». Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Дашкова Ольга Павловна 2 Актуальность Несмотря на значительное развитие дентальной имплантологии проблема адекватной реабилитации стоматологических больных со значительной атрофией костной ткани челюстей все еще остается актуальной (Гветадзе Р.Ш., 2001; Кулаков А.А., 2003; Иванов С.Ю., 2004). В сложных клинических условиях при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в ее дистальных отделах в проекции дна верхнечелюстной пазухи перед дентальной имплантацией требуется проведение дополнительных хирургических вмешательств, направленных на восстановление утраченного объема костной ткани. Оригинальный метод синуслифтинга, предложенный H.Tatum (1974) для решения данной проблемы, является основой для совершенствования и создания новых вариантов операции различными авторами. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи, по мнению многих авторов, является основой для развития микрохирургических вмешательств, учитывающих физиологические особенности верхнечелюстных пазух (Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., 2005; Качалова А.В., 2008, F.Kasapoğlu, S.Onart et al., 2009). Этим определяется актуальность разработки метода эндоскопического синуслифтинга для снижения травматичности, улучшения визуального контроля в ходе проведения операции, достижения максимального сохранения целостности структур костных и мягких тканей в операционной области и сокращения сроков реабилитации пациентов (Робустова Т.Г. и соавт., 2001; Barone A. et al., 2006; Anavi Y. et al., 2008, Kiyokawa K., Kiyokawa M. et al. 2009). В современной дентальной имплантологии актуальным является расширение показаний к проведению дентальной имплантации (Робустова Т.Г., 2003; Иванов С.Ю. и соавт., 2004; Кулаков А.А. и соавт., 2006, Ушаков А.Р., Ушаков Р.В., 2011). В связи с этим необходимо совершенствование имеющихся и разработка новых методов синуслифтинга для пациентов, у которых по различным причинам проведение операции традиционными способами не представляется возможным. Технические сложности при проведении классического синуслифтинга возникают у пациентов, перенесших в анамнезе оперативные вмешательства на 3 верхнечелюстной пазухе, в связи с образованием рубцовой ткани в области созданного ранее перфорационного окна в передней стенке пазухи. (J.Miłoński et al., 2011, Садыгов Р.В., 2012). Кроме того, у обширной группы больных с частичной вторичной адентией и оро-антральным соустьем в области удаленных ранее зубов дистальной группы верхней челюсти наличие костного дефекта в области оро-антрального соустья делает невозможным установку дентальных имплантатов (H.Dym, J.C.Wolf, 2012). Немаловажной проблемой при проведении операции синуслифтинг является сохранение полноценной функции слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, так как изменения мерцательного эпителия приводят в результате к нарушению естественной аэрации пазухи, и, как следствие, смене микрофлоры пазухи и возможному развитию воспалительных заболеваний (Едранов С.С., 2005; Раад З.К. и соавт., 2006). Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования. Цель работы Повышение эффективности хирургического лечения и реабилитации больных с вторичной адентией при атрофии и дефектах костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области дна верхнечелюстной пазухи. Задачи исследования 1. Разработать способ эндоскопического синуслифтинга, как наиболее малоинвазивного, атравматичного варианта данной операции. 2. Разработать способ восстановления необходимого объема костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти у больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом с оро-антральным соустьем с целью возможности проведения операции отсроченной дентальной имплантации. 3. Изучить состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи до и после проведения операции синуслифтинг. 4. Оценить отдаленные результаты проведенных операций и дать анализ эффективности разработанных способов. 4 Научная новизна работы Разработан новый способ эндоскопического синуслифтинга, позволяющий уменьшить операционную травму мягких и костных тканей, сократить сроки реабилитации пациентов после проведенной операции, применимый для больных, перенесших в анамнезе оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе. Разработан новый способ синуслифтинга при дефекте костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти (оро-антральное соустье), включающий в себя восстановление целостности слизистой оболочки полости рта с одномоментным устранением дефекта кости альвеолярного отростка и созданием необходимого объема костной ткани для проведения дальнейшей реабилитации пациента с помощью метода отсроченной дентальной имплантации. Изучено состояние и функция слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи до и после проведенных операций синуслифтинг. Проведен анализ отдаленных результатов и эффективности разработанных новых способов синуслифтинга, определены показания к их применению. Научно-практическая значимость работы Разработанный способ эндоскопического синуслифтинга позволяет провести операцию с минимальной травматичностью, что сокращает сроки реабилитации пациентов со значительной атрофией и дефектами костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти. Для практического здравоохранения разработан и предложен новый эффективный способ пластики оро-антрального соустья с устранением костного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, не требующий специальной аппаратуры и технически не сложный в исполнении, который может быть применен хирургом-стоматологом или челюстно-лицевым хирургом в условиях поликлиники или стационара. В результате синуслифтинга и внедрения предложенных синуслифтинга при способов наличии дефекта эндоскопического костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти (оро-антрального соустья) значительно расширяются показания к проведению костной аугментации в области дна 5 верхнечелюстной пазухи и дентальной имплантации с последующей ортопедической реабилитацией пациентов. Внедрение Разработанные способы внедрены в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского; отделении стоматологии МБУЗ «Мытищинская ГКБ», отделении челюстно-лицевой хирургии МБУЗ «ГКБ» г.Жуковский. Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях для клинических ординаторов и аспирантов, а также при проведении циклов тематического усовершенствования врачейстоматологов и челюстно-лицевых хирургов на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского. Апробация работы Материалы данной работы доложены и обсуждены на научно – практической конференции Центрального Федерального Округа Российской Федерации с международным участием «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» (Тверь, 12 – 13 мая 2011г.), XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 16-18 мая 2011г.), научно-практической конференции Московской областной ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (2010-2012гг.), XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 15-17 мая 2012г.). Апробация работы проведена 14.12.2012г. на совместной конференции сотрудников отделения челюстнолицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и 25.04.2013 на совместном заседании кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, кафедры пропедевтической стоматологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей 6 практики МГМСУ, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Публикации По теме кандидатской диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 статьи в ведущих рецензируемых периодических изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки. Получены 2 патента РФ на изобретение: патент РФ №2398522 от 15.04.2009г. «Способ хирургического лечения больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом с оро-антральным соустьем»; патент РФ №2453285 от 24.02.2011г. «Способ лечения больных с частичной вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти». Объем и структура диссертации Работа изложена на 135 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 205 источников: из них – 141 отечественных и 64 иностранных. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 44 рисунками. Основные положения, выносимые на защиту 1. Новый метод эндоскопического синуслифтинга позволяет провести операцию с минимальной травмой слизистой оболочки и костных структур, получить хороший уровень визуализации во время проведения операции и может быть использован как в качестве альтернативного варианта классическому методу синуслифтинга, так и у пациентов после ранее проведенной синусотомии. 2. Разработанный метод синуслифтинга при дефекте альвеолярного отростка верхней челюсти (оро-антральном соустье) позволяет одномоментно воссоздать объем костной ткани верхней челюсти в области альвеолярного отростка и дна верхнечелюстной пазухи и провести пластику дефекта слизистой оболочки полости рта, что существенно расширяет показания к проведению стоматологической реабилитации пациентов с использованием метода дентальной имплантации. 7 3. Разработанные методы являются эффективными и безопасными при хирургическом лечении пациентов с вторичной адентией и позволяют достичь высокого конечного результата – стоматологической реабилитации пациентов с помощью протезирования на дентальных имплантатах в нестандартных и сложных клинических условиях (атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области дна верхнечелюстной пазухи, перенесенная ранее синусотомия, наличие оро-антрального соустья). Материалы и методы В период с 2008 по 2012гг. в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского было проведено обследование и хирургическое лечение 43 пациентов с диагнозом частичная вторичная адентия, атрофия и/или дефект костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области дна верхнечелюстной пазухи, желающих получить дальнейшее ортопедическое лечение с помощью несъемных конструкций на дентальных имплантатах. Среди них женщин – 28 (65%), мужчин – 15 (35%). Возраст пациентов колебался от 21 до 63 лет (средний возраст пациента – 39,4 лет). Критериями включения в данное исследование для пациентов являлось отсутствие зубов в дистальных отделах верхней челюсти, желание пациента получить дальнейшую стоматологическую реабилитацию с помощью протезирования на дентальных имплантатах, недостаточный объем костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи для проведения стандартной операции дентальной имплантации, необходимость в предварительном проведении синуслифтинга, возраст пациента от 18 до 70 лет. Критериями не включения являлись: возраст пациентов моложе 18 и старше 70 лет; наличие сопутствующих общесоматических заболеваний, сопровождающихся существенными изменениями реактивности организма (сахарный диабет, декомпенсированные формы заболеваний сердца, печени, почек и др.). В ходе исследования все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу было включено 20 пациентов с частичной вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти, 8 которым был проведен эндоскопический синуслифтинг по разработанному нами способу. Вторую группу составили 23 пациента с диагнозом частичная вторичная адентия, атрофия и дефект костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти (оро-антральное соустье). Все пациенты данной группы были оперированы по разработанному нами способу синуслифтинга при наличии оро-антрального соустья. Всем пациентам проводили сбор жалоб, общего и стоматологического анамнеза, осмотр челюстно-лицевой области и полости рта, уделяя особое внимание исследованию формы и степени атрофии альвеолярных отростков, размеру (величине) дефекта зубного ряда, необходимого восполнить дентальными имплантатами. С целью выявления противопоказаний к операции проводилось также предоперационное лабораторное обследование и при необходимости консультации профильных специалистов. Всем больным в предоперационном периоде, помимо выполнения передней риноскопии, проводилось эндоскопическое исследование полости носа, а при необходимости осмотр полости верхнечелюстной пазухи через естественное соустье, либо через имеющееся оро-антральное соустье. Эндоскопия проводилась в динамике с целью контроля состояния слизистой оболочки и выявления изменений в верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде. Для изучения состояния мерцательного эпителия верхнечелюстной пазухи и полости носа в пред- и послеоперационном периоде проводили оценку мукоцилиарного транспорта с помощью «сахаринового теста» по стандартной методике. Полученные результаты «сахаринового теста» на оперированной стороне полости носа сравнивали со среднестатистическими данными, оценивали динамику изменений на 1-е, 7-е сутки после операции и в отдаленном послеоперационном периоде. С целью контроля «сахариновый тест» проводили также на здоровой стороне полости носа. Обязательным пациентов, а методом также в обследования процессе при первичной динамического консультации наблюдения являлась ортопантомография. Рентгенография придаточных пазух носа применялась для контроля за состоянием синуса в динамике в раннем послеоперационном периоде. 9 Компьютерная томография использовалась с целью оценки состояния альвеолярных отростков в различных плоскостях в месте предполагаемой имплантации, характеристик плотности костной ткани, уточнения расстояния от гребня альвеолярного отростка верхней челюсти до дна верхнечелюстной пазухи в месте предполагаемой операции синуслифтинг, размеров и формы костного дефекта (оро-антрального соустья), детализации состояния верхнечелюстной пазухи, в частности её слизистой оболочки. 14 пациентам (32,5%), у которых в ходе предварительного обследования были выявлены комплекса патологические больным, изменения одномоментно с в области основным остиомеатального оперативным лечением проводились эндоназальные эндоскопические операции, направленные на восстановление архитектоники полости носа, устранение блока естественного соустья и быстрое восстановление функции мерцательного эпителия. Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием статистических программ программы Microsoft Excel STATISTICA 6.0. В процессе и пакета математической обработки полученных первичных данных использовали общепринятые методы вариационной статистики - вычисление средней арифметической величины изучаемых показателей (M), определения среднего квадратического отклонения (σ) и средней ошибки средней арифметической величины (m)). Результаты представлены в M+m. Значимость различий количественных признаков, подчиняющихся нормальному распределению, оценивалось с помощью t-теста Стьюдента. Различия считались достоверными в случае р<0,05. Результаты исследования Результаты диагностики и лечения больных 1 группы В ходе данного исследования проведена диагностика и лечение 20 больных (100%) с диагнозом частичная вторичная адентия, атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области дна верхнечелюстной пазухи. Все пациенты в возрасте от 31 до 60 лет, среди которых 14 женщин (70%), 6 мужчин (30%). 11 человек (55%), у которых в анамнезе не менее 6 месяцев назад проводились 10 хирургические вмешательства на верхнечелюстной пазухе в связи с ее заболеваниями рино- или одонтогенной этиологии, были выделены в I подгруппу. Из них у 7 пациентов (35%) ранее была проведена эндоскопическая гаймороскопия доступом через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, у 4-х больных (20%) – гайморотомия традиционным способом. II подгруппу составили 9 пациентов (45%), у которых ранее вмешательство на верхнечелюстной пазухе не проводилось. Всем 20 больным (100%) в предоперационном периоде проводили компьютерную томографию, по данным которой в I подгруппе из 11 пациентов (100%) у 5 (45,5%) имелось незначительное утолщение слизистой оболочки в области дна пазухи. У 9 пациентов (100%) II подгруппы слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи по данным томограмм имела равномерную толщину на всем протяжении синуса, дно пазухи ровное, патологических изменений не отмечалось. Диаметр перфорационного отверстия по данным томограмм у 4-х (36,4%) из 11 пациентов (100%) I подгруппы, перенесших в анамнезе традиционную гайморотомию, составлял 13 ± 1,5 мм; у остальных 7 пациентов (63,6%) после эндоскопического вмешательства на пазухе – 4 ± 1мм. При поступлении 6 больных (30%) (2 пациента (10%) из I-й, 4 (20%) - из II-й подгруппы) помимо характерных для вторичной адентии жалоб на эстетический дефект, затрудненное пережевывание пищи, предъявляли жалобы на затрудненное носовое дыхание. По данным компьютерной томографии и эндоскопического осмотра у данных больных выявили гипертрофию нижних носовых раковин, умеренный отек слизистой оболочки носа в области среднего носового хода. У остальных 14 пациентов (70%) эндоскопически определялась нормальная архитектоника полости носа, носовые ходы были свободны, слизистая оболочка, в т.ч. в области естественного соустья, нормальной окраски и влажности, без признаков воспаления и других патологических изменений. Всем 20 больным (100%) был проведен эндоскопический синуслифтинг по разработанному нами способу для устранения 11 атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области дна верхнечелюстной пазухи (патент РФ №2453285 от 24.02.2011г. «Способ лечения больных с частичной вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти»). Под местной анестезией проводили один вертикальный разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти до линии прикрепленной десны в проекции переднего края верхнечелюстной пазухи (рис.1). С помощью распаторов, тоннельно, отслаивали слизистую оболочку и надкостницу в области передней стенки пазухи. Вводили оптический диссектор для создания операционного поля с жестким эндоскопом диаметром 4 мм, углом обзора 700 (рис. 2). Рисунок 1. Вертикальный разрез сли- Рисунок 2. Создание операционного зистой оболочки в проекции переднего поля с помощью оптического края верхнечелюстной пазухи диссектора Далее по ходу операции у пациентов II подгруппы с помощью пьезотома или физиодиспенсера под контролем эндоскопа проводили наложение перфорационного отверстия диаметром, не превышающим 5 мм, отступя от зоны атрофии на 3-5 мм. Распаторами отслаивали слизистую оболочку пазухи от дна и стенок в месте планируемой установки дентальных имплантатов. У пациентов I подгруппы на данном этапе под видеоконтролем инструментами мобилизовывали рубцовую ткань в области уже имеющегося перфорационного отверстия и отделяли вместе со слизистой оболочкой пазухи от дна и стенок в области будущей имплантации. Дальнейший ход операции не имел отличий для пациентов I и II подгрупп. Через тоннельный доступ и перфорационное отверстие в образованную полость 12 между отделенной слизистой оболочкой и дном верхнечелюстной пазухи шприцом вводили гранулированный костный материал Easy-Graft®, при необходимости изолировали резорбируемой мембраной Bio-Gide®. Надкостницу и слизистую оболочку полости рта ушивали Vicryl® 4-0. В послеоперационном антибактериальная периоде всем (амоксициллин+клавулановая пациентам назначалась кислота (Аугментин) 625мгх3р/д №7), противовоспалительная, десенсибилизирующая, анальгетическая терапия. Кроме того, в план лечения включали сосудосуживающие препараты в форме спрея (ксилометазолин 0,1% (Ксимелин) по 1впрх3р/д, в каждый носовой ход, №7) и ротовые ванночки с растворами антисептиков (кетопрофен (ОКИ) или бензидамин (Тантум-Верде) 2р/д, по схеме). Всем пациентам рекомендован «охраняющий» режим, исключающий курение, сморкание, надувание щек и т.п. Перевязки проводились ежедневно и включали в себя гигиеническую обработку линии швов и, при необходимости, полости носа. Швы снимали на 7е сутки. Послеоперационное течение было гладким у 17 пациентов (85%). У 2 больных (10%) в послеоперационном периоде были отмечены явления серозного синусита. Данным пациентам назначалась дополнительно противоотечная (дексаметазон 12мг/200мл 0,9% NaCl, в/в капельно, №5) и местная антибактериальная терапия (фрамицетин (Изофра) интраназально, по схеме, №7). На 5-7-е сутки пациенты субъективно отмечали значительное улучшение состояния, при эндоскопическом и рентгенологическом контрольном обследовании признаков воспаления не выявлялись. У 1 пациентки (5%) I подгруппы в процессе сепарации рубцовых тканей имеющегося костного отверстия передней стенки верхнечелюстной пазухи произошла перфорация слизистой оболочки пазухи, которую под эндоскопическим контролем удалось ушить атравматическими швами. При проведении контрольной компьютерной томографии через 6 месяцев у всех 20 (100%) пациентов отмечалось полное сохранение объема, созданное костеобразующим материалом. 13 Результаты диагностики и оперативного лечения больных 2 группы В соответствии с задачами нашего исследования во 2 группу были включены 23 пациента с диагнозом частичная вторичная адентия, дефект костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти (оро-антральное соустье) в возрасте от 21 до 63 лет. Среди них мужчин – 9 (39%), женщин – 14 (61%). При поступлении все пациенты предъявляли жалобы, характерные для частичной вторичной адентии и хронического верхнечелюстного синусита с ороантральным соустьем. Наиболее часто пациентов беспокоило прохождение воздуха/воды/пищи из полости рта в полость носа, невозможность надуть щеки (91,3%). 82,6% пациентов не устраивало отсутствие зубов на верхней челюсти и невозможность нормального пережевывания пищи. Жалобы на чувство тяжести и/или боли в подглазничной области, в проекции верхнечелюстной пазухи, а также на выделения из оро-антрального соустья встречались у 17,3% пациентов. Таблица 1. Распределение больных 2 группы по локализации и срокам образования ороантрального соустья (n=23) Локализация ороСроки образования ороКол-во % Кол-во % антрального соустья антрального соустья 1 4,3 1-6 месяцев 7 30,5 Первые премоляры Вторые премоляры Первые моляры Вторые моляры Третьи моляры 2 14 5 1 8,7 6-12 месяцев 60,9 1-3 года 21,8 Более 3 лет 4,3 11 4 1 47,8 17,4 4,3 При клиническом осмотре у всех 23 пациентов (100%) в полости рта на альвеолярном отростке верхней челюсти определялся свищевой ход в области удаленных зубов дистальной группы верхней челюсти с дефектом костной ткани и слизистой оболочки, при зондировании которого инструмент свободно проникал в полость верхнечелюстной пазухи. Носо-ротовая проба положительная. При рентгенологическом обследовании на ортопантомограммах определялось снижение пневматизации пазухи в области дна (у 17 пациентов (74%)), тотальное пристеночное затемнение синуса (в 2 случаях (8,6%)), а также уровень жидкости (у 1 пациента (4,3%)), связанный с небольшим размером 14 соустья и затрудненным оттоком содержимого. При анализе компьютерных томограмм отмечали пристеночное утолщение слизистой оболочки полости верхнечелюстной пазухи, наиболее выраженное в нижнем ее отделе, в области дефекта у всех 23 пациентов (100%). По данным компьютерной томографии размеры костного дефекта альвеолярного отростка в среднем составили 5±1,9 мм. Эндоскопическая картина при осмотре полости носа и верхнечелюстной пазухи доступом через оро-антральное соустье соответствовала жалобам пациентов и данным рентгенологического исследования. 5 пациентам (21,7%) с выявленной при обследовании картиной верхнечелюстного синусита в предоперационном периоде в течение 7 дней проводили антисептическую обработку синуса через оро-антральное соустье растворами гидроксиметилхиноксилиндиоксида (Диоксидин) 1% и хлоргексидина 0,01%, а также назначали антибактериальную терапию: амоксициллин+клавулановая кислота (Аугментин 1000мг х 2р/д), до полного стихания воспалительных явлений. Всем 23 больным (100%) была выполнена пластика оро-антрального соустья с одномоментным синуслифтингом по разработанному нами способу (патент РФ №2398522 от 15.04.2009г. «Способ хирургического лечения больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом с оро-антральным соустьем»). Под местной анестезией проводили разрез слизистой оболочки полости рта по переходной складке верхней челюсти с выкраиванием трапециевидного лоскута, вершиной направленного к оро-антральному соустью (рис.3). После скелетирования альвеолярного отростка верхней челюсти и передней стенки верхнечелюстной пазухи иссекали подвернутые в полость соустья края слизистой оболочки. Под контролем эндоскопа с помощью распаторов проводили мобилизацию слизистой выстилки оро-антрального соустья и верхнечелюстной пазухи. Проводили остеотомию в проекции и на уровне границ оро-антрального соустья, остеотомированный фрагмент мобилизовывали и смещали в полость пазухи, не нарушая целостности слизистой выстилки оро-антрального соустья и синусовой мембраны, создавая, таким 15 образом, новый уровень дна верхнечелюстной пазухи. Далее под эндоскопическим контролем дефект слизистой оболочки в области дна верхнечелюстной пазухи ушивали атравматическими рассасывающимися швами Vicryl® 5-0 (рис. 4). При невозможности сшивания слизистой оболочки синуса со слизистой остеотомированного костного фрагмента, в последнем производили точечные перфорации тонким копьевидным бором и через них фиксировали противоположный край слизистой оболочки. Дефект альвеолярного отростка заполняли биокомпозиционным материалом Bio-Oss® и изолировали от слизистой оболочки мембраной Bio-Gide® (рис. 5). Трапециевидный лоскут укладывали на место и фиксировали швами. По окончании операции верхнечелюстную пазуху дренировали катетером через нижний носовой ход. Рисунок 3. Выкраивание трапециевидного лоскута. Границы остеотомии передней стенки верхнечелюстной пазухи в области оро-антрального соустья В Рисунок 4. Мобилизация слизистой выстилки ороантрального соустья и сшивание её со слизистой выстилкой остеотомированного фрагмента послеоперационном антибактериальная периоде всем (амоксициллин+клавулановая Рисунок 5. Заполнение дефекта биокомпозиционным материалом и изоляция его резорбируемой мембраной пациентам назначалась кислота (Аугментин) 625мгх3р/д №7 или цефотаксим 1гх2р/сут в/м №7), десенсибилизирующая, противовоспалительная, анальгетическая терапия. Назначались сосудосуживающие препараты в форме спрея (ксилометазолин 0,1% (Ксимелин) по 1впрх3р/д в каждый носовой ход) и ротовые ванночки с растворами антисептиков (кетопрофен (ОКИ) или бензидамин (Тантум-Верде), по схеме, №7). Проводился туалет линии швов, а также аспирация содержимого верхнечелюстной пазухи до полного прекращения экссудации и антисептическая 16 обработка пазухи раствором гидроксиметилхиноксилиндиоксида (Диоксидин) 1% через дренажный катетер. Особое внимание уделялось соблюдению пациентом «охраняющего» режима, исключающего сморкание, надувание щек, курение и т.п. Послеоперационные швы снимались на 7-8е сутки. При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде у 1 пациента (4,3%) были отмечены явления серозного синусита. После назначения дополнительной терапии (дексаметазон 12мг/200мл 0,9% NaCl в/в капельно №5, фрамицетин (Изофра) интраназально, по схеме, №7) к моменту выписки пациент субъективно отмечал значительное улучшение состояния. При эндоскопическом и рентгенологическом контрольном обследовании признаков воспаления верхнечелюстной пазухи не выявлено. У остальных 22 пациентов (100%) послеоперационное течение было гладким. При контрольном осмотре через 1, 3 и 6 месяцев рецидива свища не было отмечено ни у одного пациента (0%). Через 6 месяцев после операции всем пациентам проводилась контрольная компьютерная томография, по результатам которой у всех 23 пациентов (100%) в области дефекта альвеолярного отростка определялся объем и плотность костного регенерата, достаточные для проведения дентальной имплантации. Оценка эффективности проведенного лечения Оценка эффективности проведенных по разработанным способам операций проводилась нами с помощью нижеперечисленных субъективных и объективных методов исследования. Субъективная оценка качества жизни При субъективной оценке пациенту предлагалось оценить следующие симптомы: боль в послеоперационной области, затруднение носового дыхания, выделения из носа, отек в подглазничной области, боли в проекции верхнечелюстной пазухи. Каждому симптому больной присваивал от 0 до 2 баллов: отсутствие жалоб определялось как 0 баллов, незначительные проявления признака – 1 балл, постоянно выраженный симптом – 2 балла. Сравнивались результаты ответов пациентов в предоперационном периоде, на 1е и 7е сутки 17 после операции, а также в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 6 месяцев после операции). При обработке данных учитывалась как сумма баллов (которая могла быть от 0 до 10 баллов), отражающая общее состояние пациента, так и оценка каждого симптома в отдельности. На 1-е сутки после операции превалирующей жалобой в обеих группах были боли в послеоперационной области, оцениваемые в основном на 1 балл. Во второй группе 12 пациентов (27,9%) предъявляли также жалобы на незначительные боли и чувство распирания в проекции оперированной пазухи. Кроме того, пациенты отмечали затруднение носового дыхания: умеренное - 3 пациента (15%) первой группы и 6 пациентов (26%) второй группы; незначительное – 12 (60%) и 13 (56,5%) пациентов соответственно (рис.6). На 7е сутки после операции состояние пациентов субъективно значительно улучшалось (из жалоб оставались незначительные затруднение носового дыхания и боли в послеоперационной области у 2-х человек (10%) в первой и 3-х человек (13%) во второй группе). 4 3,65 0,4 3,5 3 2,45 2,5 0,32 1 группа 2 группа 2 1,5 1 0,5 1,17 0,28 0,35 0,55 0,17 0 До операции 1е сутки 0,15 0,06 7е сутки 0,13 0,17 0,07 0,05 0,02 Через 6 месяцев Рисунок 6. Субъективная оценка пациентами качества жизни (средний балл в группах) (р<0,05) При оценке жалоб пациентов спустя 6 месяцев после проведенной операции ухудшения результатов отмечено не было. В первой группе 1 пациент (5%) из 20 отмечал незначительное затруднение носового дыхания. Во второй группе у 1 пациента (4,3%) присутствовали жалобы на незначительное затруднение носового дыхания, и 1 пациент (4,3%) отмечал незначительное чувство дискомфорта в 18 области верхнечелюстной пазухи с оперированной стороны и умеренное затруднение носового дыхания. Эндоскопический контроль При эндоскопическом обследовании полости носа, как в предоперационном, так и в раннем и отдаленном послеоперационном периодах оценивалась окраска, внешний вид слизистой оболочки, состояние нижней и средней носовых раковин, ширина среднего носового хода. Отдельное внимание уделяли состоянию слизистой оболочки в области естественного соустья с верхнечелюстной пазухой. На 1-е сутки после операции эндоскопически в большинстве случаев определялись незначительные отек, гиперемия слизистой оболочки полости носа. У 4-х (9,3%) из 43 пациентов были выявлены незначительные серозные выделения в области естественного соустья с верхнечелюстной пазухой. На 7-е сутки в основном отмечали нормализацию состояния слизистой оболочки: небольшие явления гиперемии в среднем носовом ходу сохранялись у 5 (11,6%) из 43-х пациентов, у 2-х (8,7%) из 23 пациентов второй группы присутствовали незначительные выделения из естественного соустья. В отдаленном послеоперационном периоде ухудшения эндоскопической картины не отмечалось (табл.2). Таблица 2. Распределение пациентов 1 и 2 групп по данным эндоскопического осмотра полости носа (p<0,05) Симптом Сроки 1 группа (n=20) 2 группа (n=23) До операции 6 (30%) 8 (34,8%) Отек и гиперемия 1е сутки 15 (75%) 21 (91%) слизистой оболочки полости 7е сутки 2 (10%) 3 (13%) носа Через 6 месяцев 1 (5%) 2 (8,7%) До операции 0 2 (8,7%) Наличие 1е сутки 2 (10%) 2 (8,7%) выделений из 7е сутки 0 1 (4,3%) полости носа Через 6 месяцев 0 0 Оценка времени «сахаринового теста» Для оценки функции слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и мукоцилиарного транспорта применяли «сахариновый тест». За норму принимали 19 среднестатистические данные - 10-15 минут. У пациентов первой группы предоперационные показатели времени «сахаринового теста» находились в пределах границ нормы. Наблюдаемое во второй группе исходно повышенное значение времени мукоцилиарного транспорта связано, вероятно, с поражением слизистой оболочки пазухи при существующем оро-антральном соустье. После проведенного хирургического лечения наблюдалась отрицательная динамика результатов «сахаринового теста» в обеих группах, характеризующая угнетение функции мерцательного эпителия в результате непосредственного воздействия на слизистую оболочку пазухи в процессе операции. Указанные результаты достигали наибольших значений в 1-е сутки после операции и существенно снижались к 7-м суткам, оставаясь при этом все же немного выше средних показателей. В отдаленном послеоперационном периоде при проведении «сахаринового теста» отмечалась полная нормализация показателей – в обеих основных группах средние значения находились в границах нормы (табл.3). Сроки До операции 1е сутки 7е сутки Через 6 месяцев Таблица 3. Изменение времени «сахаринового теста» в 1 и 2 группах (p<0,05) 1 группа (n=20) 2 группа (n=23) Оперированная «Здоровая» Оперированная «Здоровая» сторона полости сторона сторона полости сторона носа (контроль) носа (контроль) 14,7±0,69 мин 14,0±0,75 мин 16,48±0,68 мин 14,1±0,71 мин 20,36±0,84 мин 15,41±0,38 мин 13,54±0,43 мин 13,48±0,32 мин 24,07±0,97 мин 16,14±0,59 мин 13,11±0,37 мин 13,04±0,28 мин 13,01±0,33 мин 13,9±0,54 мин 13,76±0,32 мин 13,87±0,61 мин Рентгенологический контроль Рентгенологическое исследование в предоперационном периоде включало в себя ортопантомографию, а при недостаточности полученных данных компьютерную томографию. Через 5-7 дней после операции выполняли ортопантомографию и рентгенографию придаточных пазух носа. Спустя 6 месяцев проводили контрольную компьютерную томографию в плане подготовки к дентальной имплантации с целью исследования высоты альвеолярного отростка 20 в месте операции, плотности костного регенерата и уточнения состояния верхнечелюстных пазух. Наиболее частым рентгенологическим симптомом являлось снижение пневматизации пазухи в нижних её отделах, определявшееся в предоперационном периоде в 74% случаев во второй группе. Послеоперационный период характеризовался умеренным локальным утолщением слизистой оболочки на рентгенограммах в области дна пазухи у большинства пациентов, связанным с послеоперационной реакцией слизистой непосредственно в месте операции на проведенное вмешательство и введение материала. У 3-х (7%) из 43-х оперированных пациентов отмечалось равномерное пристеночное затемнение пазухи, что совпадало с клиническими проявлениями серозного синусита. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдали полное восстановление пневматизации пазухи. На компьютерных томограммах спустя 6 месяцев у 1 пациента (5%) первой группы и у 2-х пациентов (8,7%) второй группы отмечалось незначительное равномерное увеличение толщины слизистой оболочки в области дна пазухи (табл.4). Таблица 4. Динамика изменения состояния верхнечелюстных пазух в результате проведенного хирургического лечения (p<0,05) Затемнение верхнечелюстной пазухи Сроки В области дна Пристеночное Тотальное До операции 5 (25%) 0 0 1 группа (n=20) После операции 14 (70%) 2 (10%) 0 Через 6 месяцев 1 (5%) 0 0 До операции 17 (74%) 2 (8,7%) 0 2 группа (n=23) После операции 19 (82,6%) 1 (4,3%) 0 Через 6 месяцев 2 (8,7%) 0 0 Через 6 месяцев после проведенного синуслифтинга по данным компьютерной томограммы плотностные характеристики костного регенерата регистрировались в виде цифровых данных в единицах по Хаунсфильду (ед.Н.). В большинстве случаев, не зависимо от типа операции, плотность костного регенерата была достаточной для фиксации имплантатов (>300 ед.Н.). Однако у 1 пациента (4,3%) плотностные характеристики регенерата через 6 месяцев не 21 удовлетворяли критериям для проведения имплантации (≤300 ед.Н.). Это связывали со значительным объемом материала, потребовавшимся для восстановления имевшегося дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти. Продолженное динамическое наблюдение пациента выявило на контрольной томограмме через 9 месяцев с момента операции полное замещение материала костной тканью достаточной плотности для установки дентальных имплантатов. Выводы 1. Разработанный способ эндоскопического синуслифтинга позволяет при сохранении хорошего уровня визуализации операционного поля существенно снизить травматизм операции, уменьшить кровопотерю, сохранить микроциркуляцию слизистой оболочки полости рта, а также предотвратить значительные рубцовые изменения слизистой оболочки и уменьшение преддверия полости рта. 2. Разработанный способ пластики оро–антрального соустья с созданием нового уровня дна верхнечелюстной пазухи позволяет одномоментно устранить дефект синусовой мембраны, слизистой оболочки полости рта и альвеолярного отростка верхней челюсти, получив при этом достаточный объем костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи, что делает возможным стоматологическую реабилитацию пациента с помощью метода дентальной имплантации. 3. Сопоставление результатов исследования функции мукоцилиарного транспорта у пациентов до и после проведенного хирургического лечения не выявило признаков ухудшения функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, что подтверждает безопасность разработанных нами способов. 4. Проведенные клинические, рентгенологические и эндоскопические методы исследования, а также анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов по разработанным нами способам убедительно эффективность. 22 доказали их Практические рекомендации 1. Разработанный способ эндоскопического синуслифтинга возможен к применению как альтернатива классическому синуслифтингу, а также является методом выбора для пациентов с уже имеющимся перфорационным окном в передней стенке пазухи после ранее перенесенной синусотомии. 2. Новый способ пластики оро–антрального соустья с одномоментным восстановлением подлежащей костной структуры альвеолярного отростка верхней челюсти и дна верхнечелюстной пазухи рекомендуется к применению у пациентов с оро-антральным соустьем в качестве подготовки к будущей дентальной имплантации. 3. При выявлении у пациентов, планируемых на пластику оро-антрального соустья, явлений предоперационном воспаления периоде верхнечелюстной тщательная санация пазухи необходима пазухи и в проведение антибактериальной терапии до стихания явлений воспаления. 4. Всем больным с вторичной адентией, атрофией костной ткани и костным дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти для определения тактики и объема операции необходимо комплексное обследование, включающее клиниколабораторное, рентгенологическое исследование и эндоскопию полости носа. 5. При нарушении архитектоники полости носа необходимо одноэтапное проведение дополнительного хирургического вмешательства, направленного на восстановление носового дыхания и воздухообмена верхнечелюстного синуса с полостью носа. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Сипкин А.М., Никитин А.А., Кекух Е.О., Свистушкин В.М., Грачев Н.С., Наседкин А.Н. верхнечелюстным Новый метод синуситом с реабилитации больных одонтогенным оро-антральным соустьем // Российская оториноларингология. Приложение. - 2010г. - №2 - С.424-427. 2. Никитин А.А., Сипкин А.М., Кекух Е.О., Грачев Н.С. Лечение и реабилитация больных с одонтогенным осложненным оро-антральным соустьем 23 верхнечелюстным // Вопросы синуситом, челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии – 2010г. №4 - С.40-43. 3. Никитин А.А., Сипкин А.М., Кекух Е.О., Грачев Н.С. Лечение и реабилитация больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, осложненным оро-антральным соустьем // Хирург – 2010г. - №10 – С.48-51. 4. Никитин А.А., Сипкин А.М., Кекух Е.О. Способ хирургического лечения больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом с ороантральным соустьем / Пат. №2398522 Российская Федерация. МПК A61B17/00 / Государственное учреждение Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского – Заявка № 009114211/14, 15.04.2009; опубликовано 10.09.2010г. Бюл. №25. 5. Сипкин А.М., Никитин А.А., Кекух Е.О. Реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти при оро-антральном соустье // Вестник экспериментальной и клинической хирургии – 2011г. – Том IV - №3 – С.473-477. 6. Сипкин А.М., Никитин А.А., Кекух Е.О. Лечение и реабилитация больных вторичной адентией с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти // Хирургия – 2011г. - №10 – С.54-57. 7. Никитин А.А., Сипкин А.М., Гузнова М.И., Кекух Е.О. Синуслифтинг с одномоментной пластикой оро-антрального соустья // Материалы XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» Санкт-Петербург, 15-17 мая 2012г. - С.128. 8. Никитин А.А., Сипкин А.М., Кекух Е.О., Никитин Д.А. Способ лечения больных с частичной вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти / Пат. №2453285 Российская Федерация. МПК A61B17/24 / Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского – Заявка №2011106831/14, 24.02.2011; опубликовано 20.06.2012 Бюл. № 17. 24
