2436 заседание

2436 заседание
Хирургического общества Пирогова
8 октября 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Е.И. Дрогомирецкая, Е.А. Ерохина, В.К. Балашов,
Н.А. Климов, Э.Г. Топузов
ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАЦИЕНТКИ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
(ГОУ ВПО Северо-Западный государственный Медицинский Университет им.
И.И.Мечникова Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии им.
В.А.Оппеля, заведующий кафедрой — профессор, д.м.н. Э.Э. Топузов)
Цель демонстрации: показать отдалённый результат хирургического лечения
осложненного язвенного колита (ЯК) и обратить внимание на необходимость более
ранней постановки показаний к тотальной колэктомии.
Пациентка С., 28 лет, находилась с 10.04.2008 г. в отделении гастроэнтерологии
с диагнозом «Язвенный колит (ЯК), язвенная форма, непрерывно рецидивирующее
течение». Заболела в марте 2008 г., когда, на фоне беременности, развилась
клиническая картина ЯК, приведшая к выкидышу. В отделении гастроэнтерологии
проводилась терапия препаратами группы салазопиридазина, глюкокортикоидами,
07.08.2008 развилось массивное кровотечение. Переведена в клинику госпитальной
хирургии им. В.А. Оппеля в крайне тяжёлом состоянии, в кахексии, с нестабильной
гемодинамикой, признаками продолжающегося массивного кишечного кровотечения
и разлитого перитонита. Оперирована, при ревизии выявлена токсическая дилатация
ободочной кишки с некрозом стенки, выполнена субтотальная колэктомия. В
послеоперационном периоде развились нагноение раны, эвентрация, параректальный
абсцесс в малом тазу (дренирован 04.09.2008). Выписана 14.10.2008 с илеостомой,
дефектом брюшной стенки в области срединной раны. Продолжала лечение
салазопрепаратами ректально и преднизолоном перорально. В ноябре 2008 г.
пациентке проведена реконструкция илеостомы в связи со стенозом и пластика
передней брюшной стенки. До января 2010 г., несмотря на проводимую терапию,
сохранялись выделения слизи, гноя и крови из прямой кишки, 19.02.2010 с
техническими трудностями из-за рубцового перипроцесса, выполнена брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки. В мае 2010 г. пациентка вновь поступила
в клинику с явлениями тонкокишечной непроходимости, оперирована, рассечены
спайки. Несмотря на нормализацию веса, толщина подкожной клетчатки в зоне
разреза около 10 см, а большой сальник и брыжейка местами не содержали жировой
ткани. Находилась под наблюдением хирургов, известно, что в апреле 2012 г.
пациентке проведено ЭКО в одном из центров репродукции СПб, на 24 неделе
беременности развилось маточное кровотечение, выполнено кесарево сечение и
20.09.2012 родился мальчик весом 800 грамм, 33 см, находились на стационарном
лечении до 14.01.2013 г. В настоящее время пациентка в удовлетворительном
состоянии, илеостома функционирует. Пациентка замужем, ребенок не отстает в
развитии от сверстников.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.А. Атюков, А.С. Петров, С.А. Мищеряков, Н.О. Дмитриевская,
И.Ю. Земцова, П.К. Яблонский
РЕДКИЙ ВАРИАНТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОТЯЖЕННОГО ДЕФЕКТА
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ
(Городская многопрофильная больница №2, главный врач – И.С.Фигурин,
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет,
декан – Яблонский П.К.)
Больной Т., 26 лет поступил в ГМПБ№2 25.03.13 с жалобами на наличие
протяженного дефекта шейного отдела трахеи. Из анамнеза: 15.08.09 пациент попал в
ДТП, с диагнозом ЗЧМТ тяжелой степени был госпитализирован в ЦРБ, где
длительное время находился на ИВЛ, 01.09.09 выполнена трахеостомия. После
деканюляции развился рубцовый стеноз трахеи, выполнена ретрахеостомия. В январе
2010 года в специализировнном стационаре диагностирована полная атрезия
надтрахеостомического отдела трахеи, выполнена трахеопластика с формированием
трахеофиссуры
на
Т-образном
стенте.
Рекомендовано
пожизненное
канюленосительство. При обследовании в ГМПБ№2 у больного имел место
протяженный дефект трахеи с отсутствием передней и боковых стенок от уровня
перстневидного хряща до рукоятки грудины, компенсированный Т-образным
стентом. Протяженность дефекта около 5 см. Принято решение о выполнении
двухэтапной пластики шейного отдела трахеи. 26.03.13 пациенту выполнена пластика
боковых стенок шейного отдела трахеи фрагментами реберного хряща. Операция
была завершена установкой Т-образного стента. Послеоперационный период
протекал без осложнений. 17.10.13 произведено формирование передней стенки
трахеи из аутохряща на линейном стенте. Больной выписан в удовлетворительном
состоянии 08.11.13. При контрольном осмотре в марте 2014 года состояние больного
удовлетворительное, дыхание свободное, без стридора, при физической нагрузке
одышка не беспокоит. При ФБС, СКТ и МРТ компенсированная деформация
шейного отдела трахеи без признаков стенозирования. По данным
бодиплетизмографии значимых нарушений проходимости дыхательных путей не
выявлено. Цель демонстрации: напомнить о возможности эффективной этапной
реконструкции протяженного дефекта шейного отдела трахеи.
ДОКЛАД
Н.Ю. Коханенко, Н.Н. Артемьева, К.В. Павелец, Ю.Н. Ширяев,
В.В. Зеленин, А.Л. Иванов, А.В. Старенченко, З.А. Меджидов,
С.В. Петрик, А.А. Бобыльков
АРРОЗИЯ СОСУДА И КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКОМ ПАРАПАНКРЕАТИТЕ
Кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова
(зав. - д.м.н., проф. Н.Ю. Коханенко) СПбГПМУ, г. Санкт-Петербург
Аррозия сосудов забрюшинной клетчатки возникает примерно у 10-25%
оперированных пациентов с ГНПП (гнойно-некротическим парапанкреатитом).
Летальность при этом осложнении составляет 70–90%.
За последние 16 лет оперированы 252 больных ГНПП в возрасте 17-78 (в
среднем - 46,5) лет. У 51 (20,2%) пациентов возникли ГО. Кровотечения в просвет
ЖКТ
(при
наличии
фистулы)
возникли
у
3
(5,9%)
больных.
Хирургическая тактика при этом зависела от размеров свища и степени деструкции
органа (временное эндоскопическое клипирование, а затем эмболизация
гастродуоденальной артерии (1); лапаротомия, прошивание кровоточащего сосуда и
устранение внутреннего свища (2). Наружные кровотечения (из раны и/или по
дренажам) отмечены у 48 (94,1%) больных. В выборе хирургической тактики имел
значение характер источника геморрагии (артериальный или венозный, из
магистральных или мелких сосудов).
Кровотечение из мелких сосудов удалось остановить тугим тампонированием у
17 (33,3%) больных. Открытые операции пришлось выполнить в 21 (41,2%) случае,
рентгенэндоваскулярное лечение (РЭЛ) – в 13 (25,5%). При аррозионном
кровотечении (АК) из крупного сосуда применялись прошивание сосуда (19 или
90,5% от всех оперированных, из которых умерли 10 (52,6%) и наложение
сосудистого шва (1 больной). Резекция ПЖ произведена в 1 случае.
Тампонирование во время операции выполнено 8 пациентам (47,1%), умерло 2
из них (25,0%). У этих 2 пациентов источником АК была крупная артерия.
До 2006 года оперировали 13 (61,9%) больных, из которых умерли 7 (53,8%). После
2006, когда стали выполнять РЭЛ, оперированы 8 больных. Летальность среди
оперированных
составила
50,0%
(4
пациента),
при РЭЛ - 30,8% (4 пациента).
2437 заседание
Хирургического общества Пирогова
22 октября 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.Ю. Кабанов1, К.В. Семенцов1, Д.А. Суров2, Д.М. Яковлева1, А.Г. Кырнышев2,
С.В. Лапицкий2, А.В. Краденов2
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Госпиталь для Ветеранов Воин1, начальник – проф. М.Ю. Кабанов,Научноисследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе2, директор
– проф. В.Е. Парфенов)
Пациент Ш. 63 лет поступил в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 11.12.13г.
переводом из инфекционного стационара с диагнозом механическая желтуха. Общий
билирубин при поступлении составил 429,8 умол/л, свободный – 307,6 умоль/л,
мочевина – 4,7 ммоль/л, общ. Белок 66 г/л, глюкоза – 5,61 ммоль/л, АСТ 213 у/л, АЛТ
– 383 у/л, амилаза 40,4 у/л; Hb – 124 г/л, Эр – 3,86 х 1012, Le – 4,8 х 109/л, тромбоциты
230 х 109/л. По данным УЗИ: холедохоэктазия 15мм, незначительная
внутрипеченочная билиарная гипертензия, поджелудочная железа не увеличена,
новообразования не лоцируются. МСКТ от 20.12.13.: Состояние после
холецистостомии от 13.12.13. Зона деструкции головки поджелудочной железы
(вероятнее всего, неопластического генеза с признаками вовлечения в процесс
средней трети холедоха, хронического панкреатита, гепатоза). 13.12.13. пациенту
выполнена холецистостомия, по данным «прямой» холангиографии: холедохоэктазия
1,4см, сужение дистального отдела холедоха, контраст в ДПК не поступает. По
данным ЯМРТ: состояние после холецистостомии от 13.12.13. Зона деструкции
головки поджелудочной железы (Са с признаками вовлечения в процесс средней
трети холедоха). Пациент получал инфузионно-дезинтоксикацонную, гепатотропную,
антибактериальную терапию. 23.12.13. больной был выписан на амбулаторное
лечение.
16.01.14. пациент был повторно госпитализирован с диагнозом: Рак головки
поджелудочной железы сТхNхМ0. Состояние после холецистостомии от 13.12.13.
Холангит. МСКТ от 21.01.14. КТ-картина объемного патологического образования
головки и крючка поджелудочной железы (Са) с признаками сдавления
панкреатического и общего желчного протоков. В артериальную и венозную фазы
региональные артериальные сосуды по отношению к образованию поджелудочной
железы интактны; плотное прилежание к левому краю образования верхней
брыжеечной вены и зоны слияния с селезеночной веной, а также начального отдела
воротной вены, который расположен непосредственно по верхнему краю
образования.
23.01.14. пациент был прооперирован (ПДР). Интраоперационно выявлена
опухолевая инвазия в верхнюю брыжеечную вену – выполнена ее краевая резекция;
после пересечения поджелудочной железы на уровне перешейка и экстренного
патологогистологического исследования в крае резекции – протоковый рак. Объем
операции расширен до субтотальной панкреатэктомии, при повторном
патологогистологическом исследовании в крае резекции протоковый рак. Объем
операции расширен до тотальной панкреатэктомии, спленэктомии, расширенной
лимфодиссекции в объеме D2. Послеоперационный диагноз: Рак головки
поджелудочной железы рТ3NхМ0.
Патологогистологическое заключение органокомплекс поджелудочная железа,
ДПК: Умеренно-дифференцированная аденокарцинома.
В ОХР пациент получал заместительную инсулинотерапию, антибактериальную
(цефтриаксон, амкацин, метрогил), энтеральное и парэнтеральное питание. В
послеоперационном периоде у больного отмечалась гипергликемия до 38 ммоль/л,
что потребовало пролонгированного введения инсулина. 28.01.14. пациент был
переведен на хирургическое отделение. В послеоперационном периоде у пациента
отмечались эпизоды гипо – и гипергликемии, что потребовало длительного подбора
заместительной инсулинотерапии. Послеоперационный период также осложнился
тотальным нагноением послеоперационной раны с формированием фиксированной
эвентрации тонкой кишки. Лечение нагноения осуществлялось применением VACсистемы. Пациент был выписан из стационара на 39 сутки.
По данным контрольной МСКТ брюшной полости от 06.14. данных за рецидив
опухолевого процесса не выявлено. Уровень онкомаркеров СА 19.9, СЕА в пределах
нормы.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.И. Шугаев, А.В. Старенченко, Г.Г. Накопия, А.Л. Луговой, С.В. Сергеев,
Е.М. Назаров, В.Е. Матвеев
СЛУЧАЙ ПРОФУЗНОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ
ДВУХ ИСТОЧНИКОВ В ТОНКОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ
Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И.
Мечникова (Зав. каф. проф. Земляной В.П.). ГБУЗ «Городская Покровская
больница» (Главный врач Бахолдина М.Н.).
Больная Г.,72 лет, поступила в ГБУЗ «Городская Покровская больница»
03.12.13г. с тяжелой степенью кровопотери, с диагнозом направления: Кишечное
кровотечение, дивертикулез толстой кишки, постгеморрагическая анемия. В
анамнезе: дивертикулез толстой кишки с частыми кровотечениями. ИБС. ГБ IIст.
При ФГДС 03.12.13г. Плоская язва антрального отдела желудка, хр. эрозивный
гастрит, катаральный бульбит без признаков кровотечения. При колоноскопии
03.12.13г. из-за плохой подготовки кишка осмотрена только до нисходящего отдела.
Д-з: Дивертикулез сигмовидной кишки. Состоявшееся кровотечение. 04.12.13г. –
рецидив кровотечения. Лапаротомия: Сигмовидная кишка с множественными
дивертикулами, заполнена кровью, на протяжении 12 см участок сигмы
инфильтрирован, уплотнен (опухоль?). Выполнена обструктивная резекция
сигмовидной кишки с формированием одноствольной колостомы. 05.12.13г – рецидив
кровотечения (кровь из колостомы). Релапаротомия, интраоперационная ФГДС. В
просвете тонкой кишки, начиная с 80 см от трейцевой связки и в толстой кишке
темная кровь. При ревизии желудка, 12-перстной и тонкой кишки патологических
образований не выявлено. При ФГДС: эрозии антрального отдела желудка под
фибрином, в 12 п.к. – без патологии. Признаков продолжающегося кровотечения на
момент операции не выявлено. Расценено как состоявшееся кровотечение из язв
тонкой и дивертикулов толстой кишки. 06.12.13г. из колостомы жидкий кал черного
цвета с примесью алой крови. Учитывая результаты обследования, нельзя исключить
гемобилию, кровотечение из тонкой кишки и из дивертикулов толстой. С целью
уточнения топографии источника кровотечения выполнена селективная ангиография
чревного ствола и брыжеечных артерий. При контрастировании чревного ствола
экстравазального поступления контраста не выявлено. При контрастировании
н/брыжеечной артерии отчетливое поступление контраста в полость ободочной
кишки в области селезеночного угла, вероятно из стенки дивертикула. При
контрастировании в/брыжеечной артерии - подозрение на поступление контраста в
полость тонкой кишки в бассейне кровоснабжения 5 энтеральной ветви в/брыжеечной
артерии.
06.12.13г. релапаротомия: в просвете тонкой кишки, на расстоянии 1,5 м от
трейцевой связки и в толстой кишке кишечное содержимое темного цвета.
Пальпаторно и визуально источник кровотечения не обнаружен. Учитывая данные
ангиографии, в проходящем свете осмотрена брыжейка тонкой кишки,
идентифицирована 5 энтеральная ветвь в/брыжеечной артерии и на уровне ее
пристеночных ветвей произведена энтеротомия – источника кровотечения не
обнаружено. Выполнена резекция 40 см тонкой кишки, получавшего кровоснабжение
из бассейна 5 энтеральной артерии с анастомозом конец в конец и обструктивная
резекция левого фланга ободочной кишки с формированием трансверзостомы.
Осмотрены удаленные органы: на брыжеечном крае тонкой кишки, на расстоянии 6
см от края резекции, темно-коричневого цвета слегка возвышенный участок 0,1 см в
диаметре (кавернозная гемангиома). В селезеночном углу резецированной ободочной
кишки множественные дивертикулы, заполненные сгустками крови.
В общей сложности перелито 2830 мл свежезамороженной плазмы, 440 мл
эритроцитарной массы, 3084 мл эритроцитарной взвеси. Рана брюшной стенки
зажила первичным натяжением, на 14 сутки от момента поступления и на 11 сутки
после последней операции в удовлетворительном состоянии выписана на
амбулаторное долечивание.
Цель
демонстрации:
показать
редкое
наблюдение
профузного
рецидивирующего кишечного кровотечения одновременно из двух источников,
обсудить вопросы диагностики и тактики.
ДОКЛАД
Д.В. Гладышев, С.А. Коваленко, М.Е. Моисеев, С.С. Гнедаш
ПЕРВЫЙ ОПЫТ РОБОТАССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ.
(СПб ГБУЗ Городская больница №40, Санкт-Петербург)
Одним из наиболее динамично развивающихся направлений современной
хирургии являются эндовидеохирургические технологии, в числе которых и самый
современный метод – метод роботассистированных операций.
В период с августа по декабрь 2013 года нами выполнено 36
роботассистированных «da Vinci» операций по поводу злокачественных
новообразований
колоректальной локализации. Из них: правосторонняя
гемиколэктомия – 11, левосторонняя гемиколэктомия – 2, резекция сигмовидной
кишки – 8, передняя резекция прямой кишки – 15. Все операции выполнены по
поводу
аденокарциномы
различной
степени
дифференцировки
(высокодифференцированная-12, умеренно-17, низко-7).
Наша оперативная техника включает медиально-латеральную мобилизацию
кишки с высокой перевязкой питающих сосудов. У пациентов с заболеванием прямой
кишки, в зависимости от уровня расположения опухоли, выполнялась либо
парциальная, либо тотальная мезоректумэктомия с сохранением гипогастрального
нервного сплетения. Формирование анастомоза при правосторонней гемиколэктомии
осуществлялось экстракорпорально. В пяти случаях низкой передней резекции
прямой кишки были сформированы превентивные стомы, в четырех случаях
илеостома, в одном – трансверзостома.
Продолжительность операций составила от 85 минут при правосторонней
гемиколэктомии, до 360 минут при симультанной роботассистированной
комбинированной резекции сигмовидной кишки с двусторонней аднексэктомией с
лапароскопической расширенной гастрэктомией по поводу синхронного рака желудка
и сигмовидной кишки. Интраоперационная кровопотеря составила 70±30 мл.
Послеоперационные осложнения отмечены у трёх пациентов (8,3%). В одном
случае - несостоятельность сигморектоанастомоза. У другого пациента на 9-е сутки некроз приводящего к анастомозу сегмента сигмовидной кишки. Еще в одном случае,
течение
послеоперационного
периода
осложнилось
ранней
кишечной
непроходимостью.
На начальном этапе освоения роботассистированной методики достаточно
продолжительное время (до 30-40 минут) занимало выполнение процедуры «докинг»,
то есть правильное позиционирование робота относительно пациента и подключение
троакаров к манипуляторам рабочей консоли. По мере освоения метода это время
сократилось до 10-15 минут.
Высокая четкость визуализации в формате 3D, значительные манипуляционные
преимущества роботических инструментов, а также комфортное положение хирурга
за консолью управления позволяют выполнять все манипуляции с большей долей
безопасности и прецизионности по сравнению с традиционной лапароскопической
техникой.
Вместе с тем, высокие требования к оборудованию
и
эндовидеохирургическим навыкам хирурга, а также стоимость комплекса и
расходных материалов, относят роботассистированные операции к разряду
высокотехнологичных и дорогостоящих, что требует дальнейшего обсуждения
вопроса о широком внедрении в клиническую практику.
2438 заседание
Хирургического общества Пирогова
12 ноября 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.Л. Андреев, А.В. Герасимова, А.С. Калугина, И.В. Карева, А.Б. Морозов,
Т.Н. Трофимова, А.Е. Шаталов
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РОЖЕНИЦЫ С HELLP-СИНДРОМОМ,
СУБКАПСУЛЬНОЙ ГЕМАТОМОЙ ПЕЧЕНИ, ВНУРИБРЮШНЫМ
КРОВОТЕЧЕНИЕМ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЕЙ, АНЕМИЕЙ
(Санкт-Петербург, ООО «АВА-ПЕТЕР», клиника «Скандинавия»
ген. директор — Г.В. Михайлик, главный врач – д.м.н., проф. Т.Н. Трофимова)
Термин HELLP-синдром (Н — hemolysis (гемолиз); ЕL — еlеvatedliverenzymes
(повышение активности ферментов печени); LP — lоw рlаteletсоunt
(тромбоцитопения)) впервые предложил в 1985 г. Weinstein L. При HELLP-синдроме
отмечают высокую материнскую (до 75%) и перинатальную (79 случаев на 1000
детей) смертность. HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности,
чаще на сроке 35 нед. и более. При HELLP-синдроме могут возникнуть
субкапсульная гематома печени в 2% случаев и разрыв гематомы печени в 1,8%.
Пациенка У., 36 лет, на 34 неделе беременности госпитализирована в ООО
"АВА- ПЕТЕР" клинику Скандинавия 18.02.2014 с жалобами на тошноту и рвоту,
боли в эпигастральной области и правом подреберье, изжогу, слабость. Настоящая
беременность – третья (в анамнезе 2 родов – без особенностей). По данным УЗИ –
диффузные изменения печени, с локальными участками гепатоза. Установлен
диагноз: 34 недели третьей беременности, HELLP-синдром, тяжелая преэклампсия,
ГБ I стадии, Резус - отрицательная принадлежность крови с явлениями
изосенсибилизации. Пациентке выполнено экстренное кесарево сечение (извлечена
живая недоношенная девочка 2010 г, 43 см, оценка по Апгар 7-8). Через 6 часов
после родов внезапно появились острые боли в правом подреберье, которые
распространились по всему животу. Отмечалось ухудшение анализов крови. При
УЗИ органов брюшной полости выявлено подкапсульное образование в проекции
правой доли печени (гематома?), признаки наличия умеренного количества
свободной жидкости в брюшной полости. МРТ или КТ не выполнялись из-за тяжести
состояния пациентки. 19.02.2014 произведена лапароскопическая операция: остановка
кровотечения, санация и дренирование брюшной полости. Из-за тяжести состояния
пациентки, тромбоцитопении, анемии, отсутствия данных МРТ решено было
гематому удалить вторым этапом. Пациентке проводились реанимационные
мероприятия, перелиты плазма, тромбовзвесь, эритроцитарная масса. МРТ от
23.02.2014: подкапсульная гематома правой доли печени, расположенная вдоль
диафрагмальной поверхности, простирающаяся от серповидной связки и до ее
нижнего края, объемом около 880 куб.мл, спленомегалия. Структура гематомы
неоднородная, толщина неравномерная до 42,65 мм. 25.02.2014 выполнена повторная
лапароскопическая операция: декапсуляция и удаление гематомы правой доли
печени, томпонирование правого поддиафрагмального пространтства. Томпоны
удалены на 7 сутки после операции. Анализы крови полностью нормализовались.
МРТ от 14.04.2014 Состояние после лапараскопического удаления подкапсульной
гематомы
печени.
Анатомо-топографические
соотношения
полностью
восстановлены. Остаточная полость не визуализируется. Паренхима печени обычной
структуры, сосудистая архитектоника не нарушена. Внутри- и внепеченочные
протоки не расширены. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости
не визуализируется. Пациентка и ребенок выписаны из клиники "Скандинавия" в
удовлетворительном состоянии. В настоящее время пациентка в хорошем состоянии,
воспитывает здорового ребенка.
Цель демонстрации: продемонстрировать успешное мультидисциплинарное
взаимодействие специалистов в многопрофильном стационаре с родильным
отделением, а также эффективность этапного лечения с применением новых
медицинских
технологий в лечении сложного, редкого и мало изученного
клинического наблюдения, HELLP-синдрома, субкапсульной гематомы печени,
внутрибрюшного кровотечения, тромбоцитопении, анемии у роженицы.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.Е. Демко, А.Н. Тулупов, С.Ш. Тания, Н.Д. Ашраф А.В. Иванов, М.А. Ермаков,
А.Н. Рязанов, А.И. Бабич
УСПЕШНОЕ УШИВАНИЕ СКВОЗНОГО
РАНЕНИЯ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
(Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи
имени И.И.Джанелидзе – директор Парфенов В.Е.)
Пациент Н. доставлен в научно-исследовательский институт имени И.И.
Джанелидзе 28.03.2014 в 02:00, через 50 минут после того как был ударен ножом в
живот. При поступлении пострадавший в состоянии мед.седации, на ИВЛ.
При объективном осмотре пациента – выраженная бледность кожных покровов,
эвентрация петель тонкой кишки через рану. Артериальное давление – на
периферических артериях не определялось, частота сердечных сокращений – 140 в 1
минуту по кардиомонитору.
При аускультации сердечные тоны равномерно
ослаблены, приглушены, патологических шумов нет; дыхание проводится во все
отделы легких.
Учитывая терминальное состояние пострадавшего выполнена реанимационная
лапаротомия, при которой выявлена напряженная гематома центральной зоны.
Выполнен маневр Маттокса, выявлено ранение боковой стенки аорты слева на 1 см
ниже левой почечной артерии. Аорта пережата под диафрагмой и на 1 см выше
бифуркации – достигнут проксимальный и дистальный контроль кровотечения. Рана
аорты ушита непрерывным швом (нитью пролен 4/0 на атравматичной игле),
кровотечение остановлено. Снят зажим с аорты. При дальнейшей ревизии выявлено
интенсивное поступление крови по правому боковому каналу, гематома центральной
зоны распространялась на 2 зону справа. Выполнен маневр Каттеля-Брааша, выявлено
ранение правой боковой стенки аорты тот час ниже левой почечной вены, аорта
повторно пережата, рана ушита непрерывным швом. При дальнейшей ревизии
выявлено ранение тонкой кишки потребовавшее резекции и касательное ранение
поджелудочной железы. После окончания оперативного вмешательства пациент
переведен в отделение хирургической реанимации. Экстубация проведена через 8
часов после окончания оперативного вмешательства. На 3 сутки послеоперационного
периода
пациент
переведен
на
хирургическое
отделение.
Течение
послеоперационного периода – без осложнений, рана зажила первичным натяжением.
Пациент выписан на 14 сутки после операции под наблюдение хирурга по месту
жительства.
Цель – продемонстрировать случай успешного лечения пациента со сквозным
ранением брюшного отдела аорты.
ДОКЛАД
А.А. Захаренко, Д.А. Суров О.В. Бабков, А.А. Трушин, Б.Г. Безмозгин,
О.А. Тен
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ,
ОСЛОЖНЁННЫМ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
(Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова, кафедра факультетской хирургии, заведующий
кафедрой – проф. В.М Седов, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе» директор – проф. В.Е. Парфёнов)
Наиболее частым осложнением злокачественных опухолей левой половины
толстой кишки является острая кишечная непроходимость (ОКН), которая в
настоящем исследовании развилась у 39% больных. При поступлении больного с
ОКН с признаками органных дисфункций и/или перитонита (1 группа) показано
обследование и предоперационная подготовка в условиях отделения реанимации и
интенсивной терапии с последующей экстренной операцией (не позднее 2 часов
после госпитализации). Пациентам с диагностированной декомпенсированной
формой ОКН (2 группа) показана кратковременная предоперационная подготовка и
срочная операция – не позднее 6 часов после госпитализации. Определяющим звеном
дооперационной диагностики степени ОКН является экстренная фиброколоноскопия.
При суб- или компенсированном характере ОКН (3 группа) показана
консервативная терапия, дооперационное обследование и отсроченная или плановая
операция, по возможности в специализированном лечебном учреждении.
Применительно к вопросам тактики хирургического лечения обозначенных
групп больных показано выполнение следующих оперативных пособий.
1 группа: Выполняется симптоматическая операция (наложение двуствольного
противоестественного заднего прохода или обходного илиотрансверзоанастомоза) с
обязательной интраоперационной декомпрессией и санацией тонкой и толстой
кишки. 2 группа: Выполняется интраоперационная декомпрессия и санация тонкой и
толстой кишки и радикальная обструктивная резекция толстой кишки При опухолях
прямой кишки выполняется симптоматическая операция – выведение двуствольного
противоестественного заднего прохода (сигмостомия, трансверзостомия). 3 группа:
Выполняются одноэтапные оперативные вмешательства в объёме радикальных
резекций в комбинациях с расширенными лимфодиссекциями при наличии
показаний.
В зависимости от применения разработанных лечебно-диагностических
алгоритмов (ЛДА) образовалось 2 группы больных: контрольная – 106 пациентов,
которым не применялись разработанные ЛДА, и основная – 104 пациента, лечение
которых осуществлялось по разработанным ЛДА.
Благодаря разработанной хирургической тактике удалось увеличить долю
радикальных вмешательств с 43,4% до 62,5% (p<0,05) и снизить количество
симптоматических операций с 32,1% до 22,1% (p<0,05). Число одноэтапных
радикальных вмешательств возросло с 26,4% до 38,5% (p<0,05).
Несмотря на увеличение хирургической активности предложенные ЛДР
позволили снизить уровень послеоперационных осложнений с 28,3% до 18,3%
(p<0,05), а послеоперационную летальность с 20,8% до 12,5% (p<0,05).
В основной группе больных уровень общей 2-летней выживаемости достоверно
выше (p<0,05), чем в контрольной (75,4% и 64,2%), что говорит об актуальности
соблюдения принципов онкологического радикализма в неотложной хирургии.
2439 заседание
Хирургического общества Пирогова
26 ноября 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, Русанов Д.С.
УДАЛЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ ЛИПОСАРКОМЫ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова СПбГПМУ
(зав. каф. проф. Н.Ю. Коханенко) и Мариинская больница
(глав. Врач проф. О.В. Емельянов)
Больная П., 62 года, поступила в 6-ое хирургическое отделение Мариинской
больницы в плановом порядке 09 января 2013 г. с жалобами на дискомфорт и чувство
распирания в левой половине живота ввиду наличия
образования, которое
деформирует переднюю брюшную стенку, мешая пациентке наклоняться.
Обследована. По данным УЗИ,КТ и МРТ органов брюшной полости выявлено
новообразование с довольно четкими контурами размерами 15,1*15,6*24 см,
исходящее из забрюшинной клетчатки слева. Образование оттесняет вправо
поджелудочную железу, аорту; вправо и кпереди- левый надпочечник и левую почку
таким образом, что она располагается справа от позвоночного столба, что
подтверждено внутривенной урографией. Иной патологии не выявлено. Клиниколабораторные показатели в норме. РЭА в пределах нормы. Больная оперирована 14
января 2013 г. после предварительной катетеризации левого мочеточника и
эмболизации первой, второй и четвертой поясничных артерий слева. Из косопоперечной лапаротомии выше пупка произведено удаление забрюшинной опухоли
слева. В ходе операции выполнен сеанс фотодинамической терапии с облучением
зоны
удаленной
опухоли.
Масса
новообразования
составила
8
кг.
Послеоперационный диагноз: забрюшинная липосаркома. При гистологическом
исследовании: высокодифференцированная липосаркома, что подтверждено
иммуцногистохимическим исследованием. Послеоперационный период протекал без
осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии 28.01.13 на 14-е
сутки после операции. Обследована спустя 6 мес. И 1,5 года после хирургического
лечения. Жалоб не предъявляет. Данных за рецидив либо прогрессирование
заболевания не получено.
Цель демонстрации: показать возможности хирургического лечения гигантских
забрюшинных новообразований
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М. Д. Ханевич, А.С. Лисянская, М.И. Кузнецова
УСПЕШНОЕ ПОВТОРНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПО
ПОВОДУ ГИГАНТСКОЙ ЗАБРЮШИННОЙ ТЕРАТОМЫ МАЛОГО ТАЗА
(СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»,
главный врач – проф. Г.М. Манихас)
Больная М., 28 лет, 21.04.14. поступила в стационар СПб ГБУЗ «Городской
клинический онкологический диспансер» с диагнозом: гигантская кистозная
забрюшинная опухоль малого таза. Опухоль впервые выявлена при ультразвуковом
исследовании 7 лет назад. В это время пациентка проживала и училась в университете
города Лос-Анджелес (США). В ноябре 2007года обратилась в одну из клиник ЛосАнджелеса, где
была обследована, включая дренирование и цитологическое
исследование содержимого опухоли. В декабре 2007 года там же произведена
попытка удаления опухоли эндовидеохирургическим способом. Операция была
завершена диагностическим исследованием без последующей конверсии.
Рекомендовано дальнейшее наблюдение за больной. В связи с ростом опухоли и
возникшими симптомами нарушения функций тазовых органов больная в февралемарте 2014 года после приезда из США была обследована в клинических
учреждениях г. Санкт-Петербурга. При МРТ исследовании установлено
патологическое образование кистозно-солидного строения неоднородной структуры,
занимающего
малый таз размерами 164*138*143мм со смещением матки,
сигмовидной кишки и крестца. Выявлена связь образования с крестцовокопчиковыми структурами. Высказано предположение о забрюшинной тератоме
малого таза с вовлечением костей копчика. 29.04.14.выполнена операция:
комбинированным способом из лапаротомного
и промежностного доступов
произведено удаление гигантской забрюшинной тератомы малого таза с
одновременной резекцией костей копчика. Технические сложности вмешательства
были связаны с
пресакральным расположением опухоли и смещением всех
анатомических структур малого таза, отсутствие брыжейки сигмовидной кишки и
выраженным венозным сплетением по всей поверхности опухоли. После эвакуации
содержимого и выделения опухоли из окружающих тканей она была удалена из
промежностного доступа. Гистологическое исследование:
гигантская зрелая
кистозная бифазная забрюшинная тератома с дериватами экто- и эндодермы,
исходящая из копчиковой кости. В послеоперационном периоде промежностная рана
зажила вторичным натяжением. Выписана из стационара в удовлетворительном
состоянии. Обследована через 6 месяцев – признаков рецидива опухоли нет.
Цель демонстрации: показать возможность радикального органосберегающего
удаления гигантской забрюшинной тератомы малого таза.
ДОКЛАД
Л.М. Краснов, В.А. Семенов, С.Л. Непомнящая, Е.А. Федоров,
А.К. Ушкац, О.В. Кулешов, В.Ф. Русаков, С.Л. Воробьев, И.В. Саблин
17-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ
(Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГБУ "Национальный
медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, директор
— д.м.н., Заслуженный врач России Ю.Н. Федотов)
Представлены результаты диагностики и хирургического лечения 562 больных
с новообразованиями надпочечников, прооперированных группой авторов с января
1996 по декабрь 2013 года. Среди них было 424 женщины и 138 мужчин в возрасте от
16 до 78 лет. У 265 пациентов были выявлены адренокортикальные аденомы (у 86
кортизолпродуцирующие и у 179 гормонально-неактивные), у 33 –
адренокортикальный рак, у 110 феохромоцитома, у 62 альдостерома. Другие
новообразования встречались значительно реже. Это кистозные образования
надпочечников, миелолипомы, ганглионевромы, мезенхимомы, метастазы в
надпочечник и др. В целях диагностики всем пациентам производились УЗИ, КТ и в
ряде случаев МРТ, осуществлялись гормональные исследования.
Отмечается
постепенное увеличение количества эндовидеохирургических вмешательств. Так, в
течение первых десяти лет среди 283 оперативных вмешательств у 282 пациентов
традиционный доступ использован в 132 случаях и в 151 – эндовидеохирургический.
С декабря 2007 по декабрь 2013 года выполнено 281 оперативное вмешательство у
280 пациентов. При этом, 251 операция произведена эндовидеохирургическим
доступом и только в 30 случаях осуществлен традиционный доступ. В течение
последних двух-трех лет среди эндовидеохирургических вмешательств чаще
используется забрюшинный доступ, и в частности, ретроперитонеоскопический в
положении пациента на животе (94 операции). Из них, у 23 пациентов опухоли
удалены через один порт. В докладе обсуждаются вопросы дифференциальной
диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей по данным лучевых и
гормональных методов исследования, а также некоторые аспекты гистологической
верификации удаленных новообразований.
2440 заседание
Хирургического общества Пирогова
10 декабря 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Н.Ю. Коханенко, С.В. Петрик, Ю.В. Петрик, И.М. Султанова
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕАТИКО-ПЛЕВРАЛЬНОГО СВИЩА ПУТЕМ
НАРУЖНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
СПбГПМУ, кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова
(зав. каф.- проф. Н.Ю. Коханенко),
Мариинская больница (гл. врач – проф. О.В. Емельянов).
Больная П., 42 лет, поступила 27 мая 2014 года в 6 х/о Мариинской больницы с
жалобами на одышку, повышение температуры тела. Из анамнеза известно, что
пациентка страдает хроническим панкреатитом много лет, за последний год
неоднократно
госпитализировалась
в
стационары
города
по
поводу
рецидивирующего левостороннего плеврита, неоднократно выполнялись плевральные
пункции, после которых плеврит упорно рецидивировал (за два месяца перенесла 20
пункций левой плевральной полости). Однократно перенесла лапароцентез по поводу
асцита. За последний год похудела на 25 кг.
При обследовании у больной выявлен левосторонний осумкованный плеврит. В
клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом в сторону юных форм. При
МРХПГ определялся свищевой ход между протоком поджелудочной железы и левой
плевральной полостью. Выполнено дренирование левой плевральной полости по
Бюлау. Получено 300 мл сливкообразного гноя с активностью амилазы 21000 Ед. В
послеоперационном периоде по дренажу отделяемого не было. Пациентка
подготовлена для планового оперативного лечения. 2.06.14 выполнено наружное
дренирование протока поджелудочной железы, гастростомия для реинфузии
панкреатического сока.
Послеоперационный период протекал без осложнений, по дренажам отделялось
около 150-200 мл панкреатического сока, при контрольной фистулографии на 6 сутки
подтверждена связь протока поджелудочной железы и левой плевральной полосьтю.
Пациентка выписана на 14 сутки с дренажами.
Через 2 месяца при контрольной фистулографии связи протока поджелудочной
железы и плевральной полости нет. Контрастное вещество свободно поступает в 12перстную кишку. Дренажные трубки удалены через 4 месяца после операции.
Цель демонстрации: показать возможность успешного хирургического лечения
панкреатикоплеврального свища с помощью наружного дренирования протока
поджелудочной железы.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
К.В. Павелец, М.А. Протченков, М.К. Павелец, Д.С. Белогаев, Е.С. Нюхлов
ОДНОМОМЕНТНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ
КИШКИ С НАТЯЖНОЙ АЛЛОПЛАСТИКОЙ ГИГАНТСКОЙ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ
Кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова СПбГПМУ(зав
каф. д.м.н. проф. Н.Ю. Коханенко) и
Мариинская больница (глав. врач. д.м.н. О.В. Емельянов)
Больной С., 45 лет, поступил в 6-ое хирургическое отделение Мариинской
больницы в плановом порядке 15.09.14 г. с жалобами на наличие двух
функционирующих колостом и гигантское грыжевое выпячивание брюшной стенки в
области послеоперационного рубца.
Из анамнеза установлено, что в 30.05.2013 г. в одном из стационаров СПб в
экстренном порядке оперирован по поводу воспалительного инфильтрата
сигмовидной кишки. Выполнена операция Гартмана. При гистологическом и
последующем комплексном клиническом обследовании в ГТБ№2 клинической и
морфологической картины туберкулеза брюшины не получено. Гистологическое
заключение: неспецифическое воспаление.
В марте 2014 г. по месту первой операции предпринята попытка
восстановления непрерывности толстой кишки. Послеоперационный период
осложнился несостоятельностью сигмосигмоанастомоза. 23.03.14 выполнена
релапаротомия, сформированы сигмостома и двуствольная трансверзостома.
На момент поступления в Мариинскую больницу: в проекции
деформированного послеоперационного рубца определялся дефект апоневроза,
распространяющийся от эпи- до гипогастальной области с грыжевым выпячиванием
размерами 30х16 см. В левом подреберье - сигмоколостома со слизистым отделяемым
и пролапсом слизистой оболочки, в правом подреберье - трансверзостома.
Сопутствующих заболеваний и противопоказаний к операции не выявлено.
17.09.14 г. операция: Лапаротомия, тотальный адгезиолизис. Колопластика: иссечение
сигмостомы с формированием сигмо-сигмоанастомоза «конец в конец» двухрядным
швом, иссечение двуствольной трансверзостомы с ушиванием дефекта
контрбрыжеечного края поперечно ободочной кишки.
Устранение гигантской послеоперационной вентральной грыжи в модификации
Вишневского, с натяжной фиксацией полипропиленового сетчатого импланта.
Выписан в удовлетворительном состоянии на 24-е сутки. На текущий момент больной
жалоб не предъявляет. Дееспособность и способность к самообслуживанию
сохранена в полном объеме.
Цель демонстрации: показать возможность одномоментного выполнения
натяжной протезирующей пластики гигантской вентральной грыжи, в сочетании с
восстановлением непрерывности толстой кишки.
ДОКЛАД
К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, М.В. Антипова, А.А. Лойт, Д.С. Русанов
ВОЗМОЖНОСТИ 3D-МОДЕЛИРОВАНИЯ В ДООПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКЕ
МЕСТНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА И
РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА.
(Кафедра факультетской хирургии им. проф. Русанова А.А. ГБОУ ВПО
СПбГПМУ (зав.каф. д.м.н., проф. Коханенко Н.Ю., СПб ГБУЗ Мариинская
больница.(глав. врач д.м.н.,проф. Емельяно О.В., Кафедра факультетской
хирургии медицинского факультета СПБГУ (зав.каф. д.м.н., проф. Кащенко
В.А.)
В основу работы положен опыт хирургического лечения 90 больных, страдающих
раком пищевода с 2010 по 2013 гг. На дооперационном этапе 39 (43,3%) выполнена
спиральная компьютерная томография,24 (26,7%)- эндоскопическая сонография,
20(22,3%)- спиральная компьютерная томография с 3D-моделированием,7(7,7%)магнитно- резонасная томография с 3D-моделированием. 3D модель строилась на
основе данных МРТ/СКТ (сканы формата .dcm) при помощи программ Slicer 3D,
Amira MRI (США) и Power Shape фирмы Delcam (Великобритания). Интегрирование в
3D-модель графических данных ЭУС выполнялось посредством программ AutoCAD
19.0 и Autodesk 3 ds Max 2014. Основу хирургического вмешательства составляли
резекция грудного отдела пищевода, части кардиального отдела желудка и
расширенная двухуровневая лимфодиссекция с перевязкой грудного лимфатического
протока. Полученные данные верифицированы интраоперационными находками и
результатами гистологического исследования.
По данным всех 27(100%) 3D-моделей была оценена локализация, протяженность
опухоли, ее связь с соседними структурами средостения, выраженность
внутрибрюшной и внутригрудной лимфаденопатии. Эти показатели позволили
наиболее точно стадировать процесс на дооперационном этапе. Наиболее часто, как
по данным 3D-модели, так и интраоперационно встречалось поражение средней и
нижней трети грудного отдела пищевода. Протяженность опухоли от 5 до 10 см
выявлена у 20(74%) по данным 3D-модели и у 19(70,4%) соответствовала
интраоперационным находокам. Оценить вовлечение соседних структур средостения
удалось у 18 пациентов (66,6%). В 16(88,9%) и 17(62,9%) случаях соответственно
имело место поражение параэзофагеальной и парааортальной клетчатки, у 4(22,3%)
по данным 3D-модели и интраоперационной картины отмечено прорастание
медиастинальной плевры противоположной стороны, грудного лимфатического
протока у 5(27,8%) и у 4(22,3%) больных соответственно. Оценена степень
выраженности внутригрудной и внутрибрюшной лимфаденопатии: поражение
лимфоузлов средостения наблюдалось у 25(92,6%) и 26(96,2%) пациентов
соответственно, сочетание внутригрудной и внутрибрюшной лимфоаденопатии у
18(66,7%). По данным 3D-модели метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствовали
у 2(7,4%) и подтверждены у 1(3,7%) гистологическим исследованием. При
окончательном дооперационном стадировании карциномы пищевода, в основном,
встречались местно-распространенные формы рака: T3N3 у 5(18,5%) , T4N1 у
7(26,0%); T4N2 у 6(22,2%). Чувствительность в определении стадии опухолевого
процесса составила 88,7%.
Вывод: Способ компьютерного 3D-моделирования, основанный на сочетании данных
МРТ,СКТ и ЭУС, является высокоинформативным в оценке местного
распространения рака пищевода с информативностью 88,7% и позволяет до операции
уточнить стадию заболевания. Объем хирургического вмешательства целесообразно
планировать с учетом построенных 3D-моделей.
2441 заседание
Хирургического общества Пирогова,
24 декабря 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Яблонский П.К., Аветисян А.О., Кудряшов Г.Г., Якушенко Н.С., Васильев И.В.,
Блюм Н.М.,Тлостанова М.С., Овчинникова Н.В., Давидьянц Е.В., Русанов А.А.,
Казаков Н.В.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С
СОЧЕТАНИЕМ ТИПИЧНОГО КАРЦИНОИДА И АКТИВНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
(ФГБУ «Санкт-Петербургский научно - исследовательский институт
фтизиопульмонологии» Минздрава России, дир. – проф., д.м.н. Яблонский П.К.,
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, ректор –
академик РАМН С.Ф.Багненко, СПб ГБУЗ "Пушкинский
противотуберкулезный диспансер", главный врач - Гусев Александр Олегович)
Больной М., 21 года, военнослужащий. Инфильтративный туберкулёз верхней
доли левого лёгкого, МБТ (+) выявлен при плановой флюорографии. Лечился в
противотуберкулёзном диспансере. Новообразование бронха базальной пирамиды
справа явилось случайной находкой при фибробронхоскопии. Поступил в
торакальное отделение №3 СПбНИИФ 21/12/2012 (через 2 мес. от начала лечения).
При СКТ ОГК 28/12/2012: картина инфильтративного туберкулёза 3 сегмента
левого лёгкого с распадом; эндобронхиальное образование нижнедолевого бронха
справа. При ФБС: эндобронхиальное новообразование бронха базальной пирамиды
справа, суживающее просвет 7 сегментарного бронха до щелевидного
(гистологическое исследование биоптата – картина типичного карциноида). ПЭТ
органов грудной клетки: метаболически активный процесс в верхней доле левого
лёгкого (SUV 4.6), бронхопульмональных лимфатических узлах слева (SUV 2,2-3,1).
Патологического накопления радиофармпрепарата в паренхиме правого лёгкого и
средостенных лимфатических узлах не выявлено.
При исследовании МБТ на чувствительность к антибиотикам выявлена широкая
лекарственная устойчивость (ШЛУ МБТ). Начат курс ПТХТ по чувствительности (4
режим). В связи с наличием полости распада в переднем сегменте левого лёгкого
первым этапом установлен эндобронхиальный клапан в 3 сегментарный бронх слева
21/01/2013. С учетом гистологического строения опухоли выполнено 2 курса
эндобронхиальной фотодинамической терапии с незначительной положительной
динамикой. При СКТ ОГК 19/07/2013 на месте инфильтрата в С3 слева
сформировались множественные туберкулемы, одна из них с распадом.
Первый этап хирургического лечения 30/07/2013 - правосторонняя нижняя
лобэктомия с бронхопластической резекцией среднедолевого бронха (хирург – проф.
П.К. Яблонский). При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании:
центральный типичный карциноид без признаков митотической активности - Ki-67 в
2% опухолевых клеток. По резекционной линии бронха опухолевого роста нет. В
исследованных лимфатических узлах метастазы опухоли не обнаружены. Второй этап
19/09/2013 – ВАТС резекция аксиллярного субсегмента С3 левого легкого (Хирург –
Аветисян А.О.). При гистологическом исследовании: конгломератная туберкулёма,
степень активности специфического процесса 3. При бактериологическом
исследовании выявлена МБТ, при ПЦР – ДНК МБТ в препарате.
Послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан в
удовлетворительном состоянии в противотуберкулезный диспансер для продолжения
лечения.
Цель демонстрации: обсуждение тактики лечения больных с сочетанием
опухоли и туберкулеза легких. Показать возможность использования
миниинвазивных методов лечения на этапе подготовки к операции.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Семенов Д.Ю., Борискова М.Е., Фарафонова У.В., Зинкевич И.Т., Кочнева
О.Л., Колоскова Л.Е., Быков М.А., Волчков Г.В.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЭНДОВИДЕОАССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ИЗ АКСИЛЛЯРНОГО ДОСТУПА
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова». Кафедра общей хирургии
(заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Семенов Д.Ю.)
Пациентка К., 20 лет госпитализирована в клинику общей хирургии с диагнозом
узловой нетоксический зоб. Из анамнеза известно, что в течение 4 лет наблюдалась у
эндокринолога по поводу узла левой доли щитовидной железы. Гормональный статус
– эутиреоз. При УЗИ щитовидная железа расположена обычно, правая доля не
увеличена в размерах, без узловых образований, практически всю левую долю
занимает солидный узел с кистозными включениями, в капсуле размером 3*3.3*4 см.
Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ): цитологическая картина
коллоидного узла. За последний год наблюдения отмечается рост узла, появилась
деформация контура шеи. Пациентку беспокоит выраженный косметический дефект.
В связи с чем были поставлены показания к оперативном вмешательству. Учитывая
нежелание пациентки иметь рубец на передней поверхности шеи поставлены
показания к выполнению эндовидеоассистированной гемитиреоидэктомии слева из
аксиллярного доступа. Операция выполнена 16.06.2014г. Послеоперационный период
протекал гладко. Пациентка выписана на 2е сутки в удовлетворительном состоянии.
Уровень паратгормона, кальция в пределах нормы. Выполнена прямая
ларингоскопия: голосовые складки подвижный в полном объеме.
Цель демонстрации: показать возможности, преимущества и показания к
выполнению эндовидеоассистированных вмешательств на щитовидной железе из
аксиллярного доступа.
ДОКЛАД
Соловьев И.А., Ивануса С.Я., Рылло А.Г., Литвинов О.А., Навматуля А.Ю.,
Васильченко М.В., Лычев А.Б., Амбарцумян С.В., Алексеев В.В., Арутюнян О.А.,
Абраменков Д.П., Шмелев А.С.
ПРЕВЕНТИВНАЯ КОЛОСТОМИЯ В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
(Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра военно-морской
хирургии, ВрИО начальник кафедры - д.м.н. доцент Соловьев И.А., кафедра
общей хирургии, начальник кафедры - профессор Ивануса С.Я.,
Санкт-Петербургский клинический научно-практический
центр специализированных видов медицинской помощи,
главный врач – профессор Моисеенко В.М.)
Перед каждым хирургом, выполняющим сфинктеросохраняющую операцию
при раке прямой кишки и формирующим низкий сигморектоанастомоз, невольно
встает вопрос о целесообразности выведения протективной кишечной стомы для
снижения рисков несостоятельности и осложнений, связанных с ними.
Материалом для настоящего исследования послужили ретроспективные данные
о 274 больных раком прямой кишки, прооперированных на кафедрах военно-морской
хирургии, общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова,
отделении онкоколопроктологии Санкт-Петербургского клинического научнопрактического центра специализированных видов медицинской помощи за период с
2003 года по настоящее время. Во всех наблюдениях операцию завершали
дренированием пресакрального пространства с обеих сторон, формированием
аппаратного сигморектоанастомоза ниже уровня тазовой брюшины.
Несостоятельность сигморектоанастомоза возникла у 11 (4,3%) из 253 прооперированных больных без формирования превентивной стомы, при этом только в 2
(0,8%) случаях потребовалась релапаротомия для разрешения проблемы несостоятельности. Во всех
остальных случаях явления несостоятельности разрешились с помощью
консервативных методов лечения. Основными критериями консервативного ведения
больных являются следующие: отграничение малого таза от брюшной полости,
отсутствие перитонеальной симптоматики и явлений интоксикации, сохранение
пассажа
кишечного
содержимого,
удовлетворительное
функционирование
пресакральных дренажей и положительная клиническая картина.
У 21 больного после выполнения передней резекции прямой кишки были сформулированы показания к формированию противоестественного заднего прохода на
поперечную ободочную кишку с разгрузочной целью. Однако, несмотря на это,
повторная операция, в связи с развившимися осложнениями, потребовалась 5 (22,7%)
больным.
Таким образом, современная методология выполнения передней резекции
прямой кишки (мезоректумэктомия, применение сшивающих аппаратов, проведение
воздушной пробы, возможность укрепления скрепочного шва) требует
дифференцированного подхода и четких показаний к наложению превентивной
колостомы.
2442 заседание
Хирургического общества Пирогова
14 января 2015 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, Д.С. Русанов, Г.Н. Флоровский
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С
НЕЙРОЭНДОКРИННЫМ РАКОМ ПИЩЕВОДА
Кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова СПбГПМУ
(зав. каф. проф. Н.Ю. Коханенко) и
Мариинская больница (глав. Врач проф. О.В. Емельянов)
Больной К., 49 лет, поступил в 6-ое хирургическое отделение Мариинской
больницы в плановом порядке 2.10.13 г. с жалобами на чувство «пищевого комка»
при приеме твердой пищи, наличие образования в надключичной области справа. Из
анамнеза известно, что в сентябре 2013 г пациент комплексно обследован в
амбулаторном порядке при выполнении ФГДС выявлено образование нижней трети
грудного отдела пищевода, патогистологическое заключение-плоскоклеточный рак.
По данным ПЭТ медиастинальная и абдоминальная лимфаденопатия, метастаз в
надключичную область справа. Других отдаленных метастазов обнаружено не было.
Обращался в различные лечебные учреждения, в том числе и за границей, где в
хирургическом лечении было отказано. Обследован.
Выполнена рентгеноскопия
пищевода, КТ грудной и брюшной полостей в трехфазном режиме, ЭУС. При
дообследовании данные амбулаторного этапа подтвердились. Выявлена связь
образования с медиастинальной плеврой противоположной стороны, а так же
конгломерат увеличенных нижних параэзофагеальных лимфатических узлов. 7.10.13
выполнена операциясубтотальная резекция пищевода с одномоментной
внутригрудной эзофагогастропластикой и лимфодиссекцией D3(иссечение метастаза
надключичной области справа). При патогистологическом исследовании выявлен
плоскоклеточный рак пищевода без ороговения, метастазы в 5 группах
лимфатических узлов. В образовании надключичной области- фокусы
плоскоклеточного рака. При ИГХ исследовании выявлен мелкоклеточный
нейроэндокринный рак, GIII. Послеоперационный диагноз: Нейроэндокринный рак
нижней трети пищевода T4N2M1(mts в надключичную область справа),GIII. С ноября
по март 2013-2014 гг пациент получил 6 сеансов химиотерапии (цисплатин +
этопозид). В апреле 2014 при плановом обследовании (ФГДС и ПЭТ) выявлен
рецидив рака в области ЭГА. Выполнена чреспищеводная фотодинамическая терапия.
При контрольной ФГДС в мае 2014 г- отмечены признаки регресса рецидива. При
гистологическом исследовании получены данные за лечебный патоморфоз. В июнеавгусте получал химиолучевую терапию- 9 сеансов в дозе 3,3 Гр, докскорубицин и
циклофосфамид.
В настоящее время состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.
Планируется выполнение ПЭТ для оценки степени распространенности процесса.
Цель демонстрации: показать необходимость и возможности хирургического
лечения нейроэндокринного рака пищевода
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Н.Ю. Коханенко, К.В. Медведев, С.В. Петрик, Д.С. Русанов
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С ИНТРАОПЕРАЦИОННЫМ
ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
В ТЕЧЕНИЕ ЧЕТЫРЕХ ЛЕТ
Кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова СПбГПМУ (зав.
каф. проф. Н.Ю. Коханенко) и Мариинская больница
(глав. врач проф. О.В. Емельянов)
Больная С., 62 лет, поступила 29.11.10 в плановом порядке с диагнозом: ЖКБ.
Хронический холецистит. Из анамнеза известно, что пациентка больна около 2 лет,
неоднократно госпитализировалась в различные стационары города с приступами
желчной колики, где проводилось консервативное лечение с положительным
эффектом. 1.12.10 больной
выполнена операциялапароскопическая
холецистэктомия в ходе которой произошло повреждение холедоха. Произведена
конверсия доступа, наложен позадиободочный холедохоеюноанастомоз на
выключенной по Ру петле тонкой кишки. Послеоперационный диагноз: ЖКБ.
Хронический холецистит. Сморщенный желчный пузырь. Синдром Мириззи 1 типа.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в
удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. В период с 2011 по 2013 гг.
больная неоднократно находилась в хирургическом отделении с клиникой острого
холангита, проводилось консервативное лечение с положительным эффектом. В
ноябре 2012 гг. больной выполнена операция - устранение послеоперационной
вентральной грыжи с пластикой по Вишневскому А.А. и надапоневротической
фиксацией сетчатого трансплантата. В июле 2013 г пациентка госпитализирована в
экстренном порядке с клиникой механической желтухи. В результате обследования
(УЗИ брюшной полости, МРТ брюшной полости, МРХПГ) было выявлено, что у
больной имеет место рубцовая стриктура холедохоеюноанастомоза. С целью
декомпрессии желчных протоков и восстановления проходимости анастомоза,
больной
было
выполнено
билобарное
наружно-внутренее
чрескожное
чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ и Rg-контролем.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с дренажами. В декабре 2013
при выполнении контрольной фистулографии анастомоз состоятелен и проходим,
дренажи удалены. При контрольной МРХПГ в октябре 2014 года убедительных
признаков стриктуры анастомоза нет, уровень билирубина нормальный.
Цель
демонстрации:
Показать
сложности
лечения
пациентов
с
интраоперационным повреждением желчных протоков. Обратить внимание на
клинические проблемы, нередко возникающие после этой операции.
ДОКЛАД
Н.Ю. Коханенко, А.В. Глебова, С.А. Данилов
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМОМА МИРИЗЗИ (СМ)
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет, кафедра факультетской хирургии имени профессора А.А. Русанова
(зав. каф. проф. Н.Ю. Коханенко), СПб ГБУЗ Мариинская больница (главный
врач проф. Емельянов О.В.).
В ходе исследования проанализированы данные 71 пациента с СМ, которые
были оперированы за период с 1995 по 2012 гг. Также анализированы данные 112
больных с холедохолитиазом. В связи с тем, что СМ нередко диагностируется только
во время операции до или после обнаружения дефекта холедоха или даже после
циркулярного пересечения желчных протоков, для сравнения взяты две группы
больных с подтвержденным диагнозом СМ: 1) группа пациентов, которые до
операции исследованы только при помощи инструментальных методов обследования
(контрольная), 2) группа больных, данные обследований которых рассчитаны по
формуле Кульбака (основная). Среди двух групп больных были выявлены наиболее
информативные признаки и при помощи формулы Кульбака был рассчитан
диагностический коэффициент (ДК) для каждого конкретного признака.
Полученные результаты были следующими: в основной группе частота
осложнений статистически ниже, чем в контрольной (p<0,05), в контрольной – 23,1%,
в основной – 15,8%.
Одним из важнейших критериев правильности хирургической тактики явилось
наличие интраоперационного повреждения холедоха, что наблюдалось в контрольной
группе в четырех случаях. Из них у трех пациентов замечено во время операции, у
одной больной – в раннем послеоперационном периоде.
Среди инструментальных методов дооперационной диагностики синдрома
Мириззи наиболее информативен и безопасен метод МРХПГ с построением 3D
изображения. Его чувствительность составляет 77,8%, а чувствительность УЗИ при
СМ
составила всего 26,7%. Применение специального диагностического
коэффициента при СМ позволяет с точностью до 95% выявить заболевание до
операции. При сравнении ближайших послеоперационных результатов основной и
контрольной групп, отмечено, что применяя методику оценки признаков
диагностической информативности по Кульбаку и, в соответствии с ней, выбирая
хирургическую тактику, происходит не только значительное улучшение
дооперационной диагностики, но и снижение травмы внепеченочных желчных
протоков во время операции (p<0,5), уменьшение послеоперационного койко-дня.
При подозрении на СМ во избежание травмы холедоха следует использовать
традиционный доступ. При СМ I типа адекватной операцией является
холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков при необходимости.
У больных со IIа типом СМ при дефектах гепатикохоледоха до 1/5 возможно его
ушивание. При дефектах до ½ необходима пластика желчного протока оставленной
стенкой желчного пузыря или кишечной стенкой. При разрушении более половины
стенки протока следует накладывать билиодигестивный анастомоз в том числе на
сменных транспеченочных дренажах.
Таким образом, применение дооперационной диагностики с использованием
МРХПГ и расчета ДК позволяют избежать интраоперационного повреждения
внепеченочных желчных протоков при СМ.
2443 заседание
Хирургического общества Пирогова
28 января 2015 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.Д. Ханевич, М.С. Диникин, С.М. Вашкуров, Р.В. Фадеев
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ГИГАНТСКИМИ
ФИБРОЗНЫМИ КИСТАМИ ПЕЧЕНИ
(СПб ГБУЗ “Городской клинический онкологический диспансер”,
главный врач – проф. Г.М. Манихас)
В настоящее время при хирургическом лечении фиброзных кист печени
применяются как радикальные вмешательства из лапаротомного доступа, так и
малоинвазивные, чаще всего дренирующие операции. Выбор тактики зависит от
взаиморасположения стенок кисты с сосудистыми и протоковыми структурам печени,
необходимостью резекции с кистой большой части паренхимы печени, осложнениями
со стороны кисты в виде нагноения или некротических изменений стенки вследствие
нарушения кровоснабжения. При гигантских кистах печени более чем в половине
случаев существует опасность рецидива опухоли. Поэтому в последние годы с
совершенствованием хирургической техники при операциях на печени хирурги чаще
всего склоняются к радикальному удалению гигантских доброкачественных кист.
Под нашим наблюдением находился больной Л., 59 лет, у которого 6 лет назад
впервые была выявлена киста правой доли печени 100х120мм. Рекомендовано
динамическое наблюдение. При контрольном обследовании в августе 2014г. отмечено
значительное увеличение кисты до 276х268х261мм. Киста занимала правую половину
печени (включая S 5,6,7,8) и по правому боковому каналу живота опускалась в
полость таза. При ангиографическом исследовании установлен аваскулярный
характер опухоли. 02.10.2014г. пациенту выполнена операция из верхнесрединного
лапаротомного доступа. При ревизии установлен доброкачественный характер кисты
с очаговыми признаками нарушения кровоснабжения стенки. Произведено
дренирование. Из полости кисты эвакуировано 8000 мл прозрачной соломенного
цвета жидкости. Принято решение о радикальном удалении кисты. При помощи
электро- и аргоноплазменной коагуляции выполнена последовательная энуклеация
стенки кисты от паренхимы печени с выделением, перевязкой и пересечением
сосудистых структур. Наибольшие трудности возникли при выделении
заднемедиальной стенки кисты, располагающейся по передней поверхности нижней
полой вены. Кровопотеря составила ~500 мл. Послеоперационный период протекал
без осложнений, пациент выписан из стационара на 10-е сутки.
Цель демонстрации: обсудить хирургическую тактику лечения больных с
гигантскими кистами печени.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М. Д. Ханевич, Г.М. Манихас, С.М. Вашкуров, А.В. Анисимова, Р.В. Фадеев
ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ С
ПРИМЕНЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОГО КРИОВОЗДЕЙСТВИЯ У БОЛЬНОЙ
ПРОТОКОВЫМ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»,
главный врач – проф. Г.М. Манихас)
Больная Л., 47 лет, 18.10.2007 года поступила в стационар СПб ГБУЗ
«Городской клинический онкологический диспансер», с диагнозом: рак головки
поджелудочной железы, механическая желтуха.
Через три дня (22.10.2007)
пациентка была оперирована. Во время хирургического вмешательства установлен
рак головки поджелудочной железы с вовлечением в опухолевый процесс стенки
двенадцатиперстной кишки. Отдаленных метастатических очагов и пораженных
метастазами регионарных лимфатических узлов не обнаружено. Принято решение о
выполнении панкреатодуоденальной резекции с применением непрерывного
криовоздействия. До мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки
поджелудочной железы произведена заморозка опухоли с помощью контактного
аппликаторного криовоздействия аппаратом КРИО-МТ (Россия). Повторная
заморозка осуществлена после выделения верхней брыжеечной и воротной вен.
Третья заморозка была выполнена на забрюшинное пространство в области ложа
головки поджелудочной железы.
Режим криовоздествия составлял: температура
аппликатора -185°С, продолжительность – 3 мин, самостоятельный принцип отогрева.
При гистологическом исследовании установлен протоковый рак поджелудочной
железы с высокой и умеренной степенью дифференцировки и прорастанием в
парапанкреатическую клетчатку, а также в серозный и мышечный слои стенки
двенадцатиперстной кишки. Окончательный диагноз: протоковый рак головки
поджелудочной железы р(Т3N0M0G1-2) IIВ ст., механическая желтуха. Операция
завершена с последовательным формированием на одной петле тонкой кишки
панкретоеюнального, гепатикоеюнального и гастроеюнального анастомозов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная на 17-е сутки была
выписана из стационара. В последующем проведено три курса адъювантной
химиотерапии Гемзаром. Через 2,5 года возникло осложнение – послеоперационное
стриктура общего желчного протока, потребовавшая чрезпеченочного дренирования
и стентирования. В настоящий момент (через 7 лет после операции) состояние
больной удовлетворительное. При комплексном обследовании признаков рецидива
опухоли и отдаленных метастазов не обнаружено.
Цель демонстрации: показать эффективность интраоперационного криовоздействия в
комплексном лечении протокового рака поджелудочной железы.
ДОКЛАД
Б.Н.Котив, И.И. Дзидзава, А.В. Смородский, Д.П. Кашкин, А.В. Слободяник,
С.А. Солдатов, Я.Ю. Рында
ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ С СОСУДИСТОЙ
ПЛАСТИКОЙ
Кафедра госпитальной хирургии, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская
академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
Представлен анализ результатов лечения 82 больных периампулярным раком в
период с 2009 по 2014 гг. Из них мужчин - 39 (47,6%), женщин – 43 (52,4%).
Диагностический комплекс включал УЗИ, МСКТ в ангиорежиме, висцеральную
ангиографию, чрескожную или эндоскопическую холангиографию, определение
уровня онкомаркеров СА 19-9 и РЭА, пункционную или щипковую биопсию. Рак
головки поджелудочной железы имел место у 68 (82,9%) пациентов, рак большого
дуоденального сосочка у 7 (8,5%), рак дистального отдела холедоха у 5 (6,1%), рак
двенадцатиперстной кишки у 2 (2,4%). На момент поступления у 56 (68,3%)
диагностирована механическая желтуха. С целью купирования гипербилирубинемии
и устранения билиарной гипертензии использовали чрескожное чреспечночное или
транспапиллярное холангиодренирование.
В стандартном варианте гастропанкеатодуоденальная резекция выполнена 36
(43,9%) пациентам. 46 (56,1%) больным выполнена ГПДР в расширенном варианте.
Из них в 28 (60,9%) случаях вмешательство включало резекцию
мезентерикопортального венозного сегмента. Показанием к резекции магистральных
венозных сосудов считали инвазию стенки по результатам лучевого обследования и
интраоперационным данным. В трех наблюдениях поражение верхней брыжеечной
вены сочеталось с инвазией артериальных сосудов, что потребовало также резекции
верхней брыжеечной и печеночной артерий. В подавляющем большинстве случаев
пластику сосудов осуществляли формированием сосудистого анастомоза конец-вконец, при этом в трех наблюдениях с брыжеечными ветвями первого порядка. У
двух больных для сосудистой реконструкции использовали синтетические протезы.
При резекции конфлюенса воротной вены выполнение мезентерикопортального
анастомоза дополняли наложением дистального спленоренального шунта.
Сравнительный анализ продолжительности операций показал, что выполнение
расширенного объема ГПДР требует значимо большего времени (в среднем
465±135мин). Удлинение оперативного вмешательства наблюдалось в основном за
счет сосудистого этапа. Расширенный вариант операции вследствие использования
современных методик диссекции тканей не сопровождался увеличением объема
кровопотери (634±240 мл vs 586±320 мл). Осложнения развились у 23 (28%)
больного. Достоверного отличия между стандартным и расширенным вариантами
ГПДР в частоте послеоперационных осложнений не было. Послеоперационная
летальность в группе стандартной ГПДР составила 2,7%, в группе расширенной
ГПДР – 6,5%. Причинами летального исхода явились по одному наблюдению тяжелая
кровопотеря вследствие аррозионного кровотечения из печеночной артерии и
прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность, в двух случаях массивная
ТЭЛА.
В отдаленном периоде большинство пациентов получало химиотерапевтическое
лечение в различных вариантах. После стандартной ГПДР локорегионарный рецидив
диагностирован у 6 больных, локорегионарный рецидив и метастазы в печень у 7,
метастазы в печень у 8. Медиана продолжительности жизни составила 9,4 месяца.
После расширенного варианта ГПДР локорегионарный рецидив и метастазы в печень
выявлены у 2 больных, метастазы в печень у 23 пациентов. Медиана выживаемости
составила 11,2 мес.
Таким образом, расширенная ГПДР позволяет удалить лимфоузлы
юкстарегионарного коллектора, что влияет на частоту локорегионарного рецидива.
Комплексное лечение больных раком поджелудочной железы и периампулярной
области, включающее расширенный вариант ГПДР и послеоперационную
химиотерапию может улучшить отдаленные результаты.
ПРАВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА
Котив Богдан Николаевич, председатель
(моб. тел. +7 - 921 - 947-32-47)
Семенов Дмитрий Юрьевич, заместитель председателя
( моб. тел. +7 - 921 - 953-22-77)
Кабанов Максим Юрьевич, член правления
( моб. тел +7 - 921 - 913-59-03)
Павелец Константин Вадимович, член правления
(моб. тел. +7 - 921 - 997-24-97)
Стрижелецкий Валерий Викторович, член правления
(моб. тел. +7 - 921 - 965-01-24)
Топузов Эльдар Эскендерович, член правления
(моб. тел. +7 - 921 - 938-74-55)
Ханевич Михаил Дмитриевич, член правления
( моб. тел. +7 - 911 - 722-40-43)
Эргашев Олег Николаевич, член правления
( моб. тел. +7 - 911 - 969-69-39)
Слободяник Александр Валерьевич, ответственный секретарь
(моб. тел. +7 - 963 - 318-12-13, эл. почта: bodya2@mail.ru)
Плотников Юрий Владимирович, референт
(моб. тел. +7 - 953 - 346-63-42)
Хохлов Алексей Валентинович, секретарь
(моб. тел. +7 - 921 - 992-55-96)
Нагоева Эльмира Юрьевна, казначей
(моб. тел. +7 - 921 - 596-94-91)
Заседания Хирургического общества Пирогова проводятся
во вторую и четвертую среду месяца в аудитории № 7
Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета имени академика И.П. Павлова
(ст.м. «Петроградская», ул. Льва Толстого, 6/8).
Начало заседаний в 1700
ПРАВИЛА ПОДАЧИ ЗАЯВОК
НА ДОКЛАДЫ И ДЕМОНСТРАЦИИ
Тексты докладов и демонстраций – в объеме не более 1 страницы,
завизированные руководителем, должны быть представлены в двух экземплярах,
выполнены шрифтом Times New Roman, размер 14 пт, одинарный интервал, а также
обязательно (!) предоставление версии на электронном носителе, с указанием
контактов (телефон, электронная почта) докладчика.
Почтовые корреспонденции предоставлять по адресу:
194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
Котиву Богдану Николаевичу.
ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ
ДОКЛАД (ДЕМОНСТРАЦИЯ)
И.П. Костюк, А.Ю. Шестаев, Е.Н. Белова,
С.С. Крестьянинов, Л.А. Васильев
КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ПАЛЛИАТИЧНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОЧКИ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра урологии, заведующий кафедрой – проф. А.Ю. Шестаев,
Ленинградский областной онкологический диспансер,
главный врач – Л.Д. Роман)
(ТЕКСТ)
«В тексте указываются собственные материалы наблюдения, а не литературные
обзоры, ссылки на других авторов или неинформативная описательная часть»