от Жайворонка Дмитрия Анатольевича г. Санкт-Петербург, Заневский пр. д__ кв__

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ
«СЕВЕРО-ЗАПАД» имени Н.В. Смирнова
ФЕДЕРАЛЬНОГО ДОРОЖНОГО АГЕНТСТВА»
(ФКУ «СЕВЗАПУПРАВТОДОР»)
197198, Санкт-Петербург, ул. Съезжинская, д. 3
телефон: +7 (812) 233-07-15, факс: +7 (812) 233-57-12,
http://www.szdorogi.ru/
от Жайворонка Дмитрия Анатольевича
г. Санкт-Петербург, Заневский пр. д__ кв__
Исх. от ____________ № _____________
поступило в ФКУ «Севзапуправтодор»
дата ______________ № _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Жайворонок Дмитрий Анатольевич, Санкт-Петербург, Заневский пр. д__ кв__
+79213481686
Сведения о владельце транспортного средства
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
г. Санкт-Петербург: Приморский ш. - Приморский пр. - Ушаковская наб. - Головитский
мост. - Выборгская наб.- Пироговская наб. - Евпоторийский пер. (в обр. напр. ул. Фокина)
- Б. Самсониевский пр. - Пироговская наб. - Арсенальная наб. - Свердлвкая наб. Малоохтинский мост - Малоохтинская наб. - Малоохтинский пр. - Октябрьская наб. Маршрут движения
Володарский мост.- Ивановская ул. - Невский путепровод - пр. Славы. - ул. Софийская –
Колпинское ш. - гр.г.С.-Петербурга - А/д М-10 «Россия»: 674 км - обход г.Тосно – обх. г.
В.Новгород – обх. г. Тверь – 49 км- а/д А-107 ММК: Ленинградско-Дмитровское ш. - а/д А104 «Москва – Дубна» от 46 км до 23 км+500 и обратно.
(с указанием улицы в городе)
(международная, межрегиональная, местная)
Вид перевозки
На срок
На количество поездок
Характеристика груза:
Наименование
с
по
03.07.2013
Делимый
Парусная яхта
02.08.2013
Да/Нет
Габариты (м)
Д
Ш
В
7,62
2,73
2,9
Масса (т)
1,5
Транспортное средство (автопоезда)(марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа
(полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача,
прицепа(полуприцепа))
Марка(и) и модель(и) тягача(ей)
Гос. регистрационный знак
Додж RAM 1500
М526ХВ 178
Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)
Гос. регистрационный знак
МЗСА 827111
АН2057 78
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса прицепа
Масса
транспортного
Масса тягача (т)
(полуприцепа)
(т)
средства
(автопоезда)
3,16/4,66
без груза/с грузом (т)
2,36
0,8
Расстояние между осями
1
5
6
7
8
2,6 2 5,9 3 0,8 4
Нагрузки на оси (т)
1,3
1,16
1,1
1,1
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)
12,8
Ширина (м)
2,73
Высота (м)
3,6
Минимальный радиус
поворота с грузом (м)
12
Необходимость автомобиля
нет
сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства
70
(автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем:
Жайворонок Д.А.
(должность)
(подпись)
(фамилия)

Бланк заявления заполняется печатным машинописным текстом на русском языке.
Для российских владельцев транспортных средств.

В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ
крепления).

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ
«СЕВЕРО-ЗАПАД» имени Н.В. Смирнова
ФЕДЕРАЛЬНОГО ДОРОЖНОГО АГЕНТСТВА»
(ФКУ «СЕВЗАПУПРАВТОДОР»)
197198, Санкт-Петербург, ул. Съезжинская, д. 3
телефон: +7 (812) 233-07-15, факс: +7 (812) 233-57-12,
http://www.szdorogi.ru/
от Жайворонка Дмитрия Анатольевича
г. Санкт-Петербург, Заневский пр. д__ кв__
Исх. от ____________ № _____________
поступило в ФКУ «Севзапуправтодор»
дата ______________ № _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Жайворонок Дмитрий Анатольевич, Санкт-Петербург, Заневский пр. д__ кв__
+79213481686
Сведения о владельце транспортного средства
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
гр.г. Санкт-Петербург (км12) – обход г. Лодейное Поле – км 260 (гр. Ленинградской обл.)
– км 422 (съезд с а/д «Кола») – а/д «Кола» км 423 – Петрозаводск»: км 0+000 – км
3+600 – г. Петрозаводск (Пряжинское ш. – Шуйское ш. – Первомайский пр. – ул.
Маршрут движения
Заводская – ул. Зайцева – ул. Мелентьевой – наб. Варкауса – ул.Кирова – ул. Малая
Слободская – ул. Куйбышева – пр. Ленина – ул. Пушкинская – ул.Луначарского – пр. А.
Невского - ул. Ригачина) и обратно.
(с указанием улицы в городе)
(международная, межрегиональная, местная)
Вид перевозки
На срок
На количество поездок
Характеристика груза:
Наименование
с
по
03.07.2013
Делимый
Парусная яхта
02.08.2013
Да/Нет
Габариты (м)
Д
Ш
В
7,62
2,73
2,9
Масса (т)
1,5
Транспортное средство (автопоезда)(марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа
(полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача,
прицепа(полуприцепа))
Марка(и) и модель(и) тягача(ей)
Гос. регистрационный знак
Додж RAM 1500
М526ХВ 178
Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)
Гос. регистрационный знак
МЗСА 827111
АН2057 78
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса прицепа
Масса
транспортного
Масса тягача (т)
(полуприцепа) (т)
средства
(автопоезда)
3,16/4,66
без груза/с грузом (т)
2,36
0,8
Расстояние между осями
1
5
6
7
8
2,6 2 5,9 3 0,8 4
Нагрузки на оси (т)
1,3
1,16
1,1
1,1
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)
12,8
Ширина (м)
2,73
Необходимость автомобиля
сопровождения (прикрытия)
Высота (м)
3,6
Минимальный радиус
поворота с грузом (м)
12
нет
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства
(автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем:
(должность)

(подпись)
(фамилия)
Бланк заявления заполняется печатным машинописным текстом на русском языке.
Для российских владельцев транспортных средств.

В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ
крепления).

Скан свидетельства регистрации ТС на тягач (обе стороны)
Скан свидетельства регистрации ТС на прицеп (обе стороны)
Скан судового билета на лодку
Скан паспорта