БЛАНК ФИРМЫ ПЕРЕВОЗЧИКА

Генеральному директору
ГКУ «Управление автомобильных дорог
Республики Саха (Якутия)»
Михайлову Ю.П.
Реквизиты фирмы-перевозчика
(бланк фирмы)
Исх. от ____________ № _____________
поступило в ГКУ «Управтодор РС (Я)»
дата _______________ № _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ1
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного
груза по дорогам общего пользования Республики Саха (Якутия)
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза
Наименование, адрес и телефон получателя груза
Маршрут движения
(с указанием улицы в городе)
Вид перевозки
(международная, местная)
Вид необходимого разрешения:
1 На срок
с
2 На количество поездок
Характеристика груза: наименование 3
габариты 4
по
вес
5
Параметры транспортного средства:
6
Марка(и) и модель(и) тягача(ей)
№ 7
8
Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)
№ 9
10 Расстояние между осями
1
2
3
4
5
6
7
8
11
нагрузки на оси (т)
количество осей 12
полная масса с грузом 13
т, в том числе
14
15
Порожнего тягача
т порожнего прицепа
т.
16
габариты автопоезда: длина
ширина 17
высота 18
19
радиус поворота с грузом
м хар-ка груза (делимый/неделимый) 20
Вид сопровождения
( марка автомобиля, модель, номерной знак)
Предполагаемая скорость движения автопоезда
км/ч
Перевозчик груза,
подавший заявление
(должность)
(подпись)
м.п.
1
Бланк заявления заполняется печатным машинописным текстом на русском языке
(фамилия)