Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение

Реквизиты заявителя
________________________________________
(наименование, адрес (местонахождение)- для юридических лиц,
______________________________________________________________
Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N ______________
поступило в Управление муниципальных
инспекций Администрации города Костромы
дата ________________ N ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на право проезда в период временного ограничения движения по автомобильным
дорогам местного значения города Костромы транспортных средств с грузом или без груза, разрешенная
максимальная масса которых превышает 8 тонн
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП, расчетный счет
владельца транспортного средства
Маршрут движения
На срок
с
по
На количество поездок
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)),
государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного
средства (автопоезда)
без груза/с грузом (т)
Масса тягача
(т)
Масса прицепа
(полуприцепа)
(т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
(должность)
(подпись)
(фамилия)
Расчет возмещения вреда: Пр = [Рпм+ (Рпом1+Рпом2+…+Рпомi)]х S х Ттг, где:
Пр
- размер платы в счет возмещения вреда участку автомобильной дороги (рублей);
Pпм
- размер вреда при превышении значения предельно допустимой массы транспортного
средства, (рублей на 100 километров);
Pпом1, Pпом2 , ... Pпомi
- размер вреда при превышении значений предельно допустимых осевых
нагрузок на каждую ось транспортного средства, (рублей на 100 километров);
i - количество осей транспортного средства, по которым имеется превышение предельно
допустимых осевых нагрузок;
S - протяженность участка автомобильной дороги (сотни километров);
Ттг= Тпгх Inu
Tтг
- базовый компенсационный индекс текущего года (1.128)
Тпг- базовый компенсационный индекс предыдущего года 105.1 (в формулу 1.051)
Inu- индекс-дефлятор инвестиций на соответствующий финансовый год 107.3 (в формулу
1.073)