Острый коронарный синдром Это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Это не диагноз. Включает в себя: - ОИМ - ИМ с подъёмомо ST - ИМ без подъёма ST - ИМ по биохимическим показателям - нестабильная стенокардия Их объединяет общность анатомического субстрата – повреждённая атеросклеротическая бляшка и внутрикоронарное тромбообразование. Пассивный разрыв – воздействие механических сил в тонком месте бляшки (гипертония). Влияет диаметр сосуда, толщина фиброзной капсулы, реология крови, локализация, состав липидного ядра. Активный разрыв – воздействие макрофагов. Образование тромба зависит от: Форма стеноза Степень разрыва бляшки Тромбогенность содержимого Система гемостаза Уровень КА Разрыв бляшки адгезия Tr (с помощью 2В/3А рецепторов) активация Tr выделение БАВ агрегация Tr тромб. Чаще: - если тромб «белый» нестабильная стенокардия - если тромб «белый» ОИМ Диагностика: 1. Клинические группы: затянувшиеся боли в груди ( более 15 минут) впервые возникшая стенокардия дестабилизация существующей боли атипичные проявления (нарастание одышки, но безболезненность) 2. Вероятность, что боль связана с ИБС?: анамнез (атеросклероз другой локализации, ИБС ранее, факторы риска) осмотр (гипотония, тахикардия, шум митральной регургитации) изменения на ЭКГ маркеры некроза 3. Оценка риска смерти: анамнез характер боли осмотр маркеры некроза ЭКГ: - депрессия ST - инверсия Т - нормальная ЭКГ - подъём ST - появление новой блокады ножки - новые нарушения ритма На всю диагностику - 48 часов. Остаётся два диагноза – нестабильная стенокардия и ОИМ. Может быть неокклюзирующий тромб – ОИМ без подъёма ST. Тромб с острой ишемией – нестабильная стенокардия. Острый инфаркт миокарда Ставится по триаде: клиника, ЭКГ и маркеры. Критерии диагностики: типичное повышение тропонинов или МБ-КФК в сочетании с одним из следующих признаков – изменение ST, появление Q, хирургическое вмешательство на коронарах. Клиника: - типичный болевой синдром – 80% - атипичная боль – 6,5% - астматический вариант – 4% - аритмический вариант – 0,6% - церебральный вариант – 3% ЭКГ - критерии: 1. Возможные - ST: в V1 – V3 на 0,2 mV, в остальных на 0,1 mV. - новая депрессия ST - вновь появившиеся изменения Т (инверсия в двух положительных отведениях) 2. Определённые – изменение зубца Q: Q широкий в двух положи тельных отведениях ( 0,3 секунды) Биохимические маркёры: Ферменты: АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК (через 5 часов и до трёх суток). Белки: миоглобин (через 2 часа) и тропонин (через 5-6 часов – до 7-14 суток). FABP (потеинсвязывающие жирные кислоты). Д-димер - глютаминтрансферраза. Ферменты не специфичны, недолго находятся в крови. Тропонин – бело к, универсальный для поперечно-полосатых мышц. Лечение: Догоспитальный этап: если есть изменения ЭКГ, то лечим. При нормальной ЭКГ лечим, если клиника не оставляет сомнений. - аспирин до 500 мг за один приём; - -АБ; Задачи терапии: 1. антитромботическая 2. ранняя реваскуляризация 3. симптоматическая 4. вторичная профилактика Антитромботическая: - аспирин по 75 – 150 мг. ПП: непереносимость, активное кровотечение, обострение язвы. Может быть резистентность. - клопидогрель 300 мг, потом по 70 мг/день. - тиклопидин 500 мг, потом по 250 мг/день. - блокаторы 2В/3А-рецепторов – а/б циксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, потом 0,125 мкг/кг/мин. – 24 часа. - гепарин 5000 ЕД в/в болюсно, потом 1000 ЕД/час, НО низкая биодоступность, может быть гиперчувствительность и нужен контроль гемостаза. ПП: - кровотечения - геморрагический инсульт в анамнезе - геморрагический диатез - операция в течении 6 мес. – тяжёлая почечная н-ть Низкомолекулярные гепарины: - антиагрегантные свойства такие же - ниже молекулярная масса - меньше побочных эффектов (риск кровотечений) - можно назначать подкожно - контроль только уровня тромбоцитов фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день. Ранняя реваскуляризация – для хирургического вмешательства должна быть подготовка. Симптоматическая: - -АБ, доза по ЧСС (цель – 50-60). ПП: бронхиальная астма, AV-блокада. - антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). - нитраты при болях. - статины с первых часов! Томботическая терапия – при ОИМ с ST: - ферментативное разрушение фибрина - стрептокиназа - тканевой активатор плазминогена (альтеплаза) Показания: - боль более 30 минут; - ST; - вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса; - всё это в течении до 6 часов;