От _____________________________________________________________ / Ф.И.О. / наименование организации / ЗАЯВЛЕНИЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование гражданской ответственности юридических лиц
ООО «БИН Страхование»
От _____________________________________________________________ / Ф.И.О. / наименование организации /
в лице ____________________________________________________________/ должность и Ф.И.О. руководителя /
действующего на основании _______________________________________________________________________
Прошу заключить Договор страхования гражданской ответственности юридических лиц при эксплуатации
производственных помещений или строений на основании «Правил страхования гражданской ответственности
юридических и физических лиц» ООО «БИН Страхование» от 01.03.2013 г. с учетом сведений, указанных в
настоящем заявлении.
Выбранное в каждом разделе заявления отметить 
1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ
Полное наименование:
Руководитель (должность,
Ф.И.О.):
Адрес:
ИНН
Банковские реквизиты:
ОГРН
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ
(если Застрахованным лицом является Страхователь, то графа не заполняется)
3. СВЕДЕНИЯ ОБ ЭКСПЛУАТИРУЕМОМ ЗДАНИИ/ПОМЕЩЕНИИ
здание
помещение
3.1. Тип имущества:
иное ____________________________________________________________
(указать)
3.2. Имущественное право
Страхователя (Застрахованного
лица):
собственность
оперативное управление
хозяйственное ведение
аренда
иное законное основание: __________________________________________
(указать)
3.3. Местонахождение (адрес)
имущества (территория
страхования):
3.4. Год постройки:
3.5. Год последнего
капитального ремонта:
3.6. Расположение здания:
отдельностоящее
примыкающее
3.7. Количество этажей в
здании:
3.8. Общая площадь здания, м2:
3.9. Средняя стоимость м2 в
здании:
3.10. Занимаемый этаж (в
случае если эксплуатируется
часть здания):
3.11. Площадь занимаемого
помещения, м2 (в случае если
эксплуатируется часть здания):
3.12. Материал стен:
3.13. Материал перекрытий:
3.14. Материал кровли:
1
3.15. Состояние инженерных
коммуникаций (водопроводной
сети, отопительной системы,
канализации, электросети,
газовых коммуникаций и т.д.)
3.16. Наличие исправной
автоматической пожарной
сигнализации:
3.17. Наличие аквариума
емкостью более 100 л:
3.18. Наличие исправной
охранной сигнализации:
3.19. Доступ в
здание/помещение:
удовлетворительное
неудовлетворительное
инженерные коммуникации эксплуатируются более 40 лет
нет
есть
нет
есть
нет
есть
свободный
пропускная система
иное____________________________________________________________
(указать)
3.20. Наличие неисполненных
предписаний со стороны
органов пожарного надзора:
3.21. На территории
здания/помещения:
3.22. Общее состояние
здания/помещения:
3.23. Инфраструктура,
расположенная в
непосредственной близости от
здания (в пределах 100 м):
3.24. Категория/характер
использования
здания/помещения:
нет
есть
есть баня/сауна/печи/камины
осуществляются взрывоопасные производства
осуществляются сварочные производства
осуществляются промышленные производства, с использованием
легковоспламеняющихся/горючих материалов/веществ
хранятся легковоспламеняющиеся/горючие материалы/вещества
удовлетворительное
аварийное состояние
торговые помещения
административные и офисные помещения
складские помещения
помещения гостиничного типа
предприятия общественного питания
помещения бытового обслуживания населения
производство (за исключением опасных производственных объектов)
проведение спортивно-зрелищных и культурно-просветительных
мероприятий
станции технического обслуживания транспорта
иное ____________________________________________________________
(указать)
3.25. Аренда эксплуатируемого
здания/помещения:
4. УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ
4.1. Страховая сумма:
4.2. Лимиты ответственности:
4.3. Франшиза:
4.4. Срок страхования:
4.5. Страховые случаи:
нет
да
причинение вреда жизни, здоровью третьих лиц;
причинение вреда имуществу третьих лиц.
которые возникли по вине Страхователя (Застрахованного) вследствие:
- пожара, а также воздействия продуктов горения, воздействия мер
пожаротушения (воздействие водой, пеной), применяемых с целью
предотвращения дальнейшего распространения огня;
- взрыва газа;
- залива в результате воздействия воды и/или других жидкостей из
водопроводных, канализационных, отопительных, противопожарных и других
жидкостенесущих систем и емкостей;
- механических повреждений.
2
5. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
5.1. Информация о ранее
заключенных
договорах
страхования
гражданской
ответственности юридических
лиц перед третьими лицами:
(наименование
страховщика,
дата
начала
и окончания
договора
страхования,
страховые суммы, страховые
выплаты, заявленные убытки)
5.2. Информация о действующих
договорах
страхования
гражданской
ответственности
юридических
лиц
перед
третьими лицами:
(наименование
страховщика,
дата
начала
и окончания
договора
страхования,
страховые суммы, страховые
выплаты, заявленные убытки)
5.3. Наличие за последние 5 лет
заявленных
или
урегулированных
претензий
Нет
третьих
лиц
по
случаям
Да:_____________________________________________________________
причинения
Страхователем ___________________________________________________________________
(указать причины, размер нанесенного ущерба)
(Застрахованным лицом) вреда
их
жизни,
здоровью
или
имуществу :
5.4. Наличие в настоящий
момент обстоятельств, которые
могут послужить основанием
для предъявления претензии:
5.5. Иная информация:
Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. О
правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих
существенное значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков от его
наступления, предупрежден.
Страхователь:
___________________________ _________________________________
(подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
Дата заполнения: ___________________________
3