ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА В ООО СО «Геополис» индивидуальное страхование от несчастных случаев и болезней

В ООО СО «Геополис»
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
индивидуальное страхование от несчастных случаев и болезней
ЗАСТРАХОВАННЫЙ (СТРАХОВАТЕЛЬ)
Ф.И.О.
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)
Адрес проживания
Телефон дом
Телефон моб.
УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ
СТРАХОВЫЕ РИСКИ:
 Травматическое повреждение в результате несчастного случая
выплаты по «Таблице страховых выплат»
 Временная утрата общей трудоспособности в результате несчастного случая
выплаты в размере 0,2% от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности
 Постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая
выплаты в размере: I группа – 100%, II группа – 75%, III группа – 50% (в процентах от страховой суммы)
 Смерть в результате несчастного случая
выплата в размере 100% от страховой суммы
 Смерть по естественным причинам
выплата в размере 100% от страховой суммы
ВРЕМЯ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ:
 24 часа
 в быту (внерабочее время)
 на производстве (рабочее время)
 иное:
СТРАХОВАЯ СУММА:
ФРАНШИЗА:
ТЕРРИТОРИЯ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ:
СРОК СТРАХОВАНИЯ
с 0.00 часов «
»
201
г.
до 24.00 часов «
»
201
г.
СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ
Пол
 муж
Дата рождения
 жен
Рост
Вес
Поликлиника, которой Вы обычно пользуетесь
Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности?
 нет
 да
Болели ли Вы когда-нибудь или страдали следующими заболеваниями:
Любое заболевание сердечно-сосудистой системы (например: эндокардит,
шумы в сердце, боли за грудиной, одышка, сердцебиения)?
Повышенное артериальное давление, заболевание сосудов (артериит,
тромбофлебит и т.д.), нарушение кровообращения?
Болезни легких или дыхательных путей (астма, бронхит, пневмония,
туберкулез и т.д.)?
Заболевания пищеварительной системы, желчного пузыря или печени (язва,
хр. гастрит, диарея, изжога, и т.д.)?
Заболевания почек или мочеполовой системы (частые отеки, белок в моче,
камни, венерические заболевания)?
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
Нервные расстройства, психические заболевания (эпилепсия, паралич,
временная потеря сознания)?
Заболевания уха, горла, носа, глаз (отиты, тонзиллиты, ангины, грипп,
нарушение зрения)?
Заболевания опорно-двигательного аппарата (мышцы, кости, суставы,
позвоночник): остеохондроз, миозит, артрит, ревматизм, подагра?
Диабет, заболевания щитовидной железы, болезни эндокринной системы?
Новообразования (опухоли злокачественные и доброкачественные), в т.ч. и
заболевания крови?
Вопрос для женщин: Имелись ли у Вас какие-либо заболевания женских
половых органов (молочных желез, придатков, матки), осложненные беременности,
роды, кесарево сечение?
Вопрос для женщин: Беременны ли вы сейчас (если ДА, то укажите срок
беременности)?______
Вопрос для женщин: Планируете ли Вы рождения ребенка в период действия
Договора страхования?
Проходили ли вы медицинское освидетельствование, лечение или
исследования крови в связи со СПИДом (ВИЧ инфекций) или заболеваниями,
передающимися половым путем (включая гепатиты)?
Принимали Вы разного рода седативные (снотворные) вещества,
транквилизаторы (антидепрессанты) или наркотические вещества в лечебных или
иных целях?
Отстранялись ли Вы когда-либо от работы по состоянию здоровья? (Если «Да»,
укажите даты и подробности)?
Проходили ли Вы за последние 5 лет специальные обследования (рентген, ЭКГ,
УЗИ) в связи с заболеваниями?
Имелись ли у Вас другие болезни, травмы, операции, госпитализации,
нетрудоспособность за последние 5 лет?
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
Какие медикаменты Вы употребляете ругулярно?
Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний сердца или болезней почек Ваши родители, братья или сестры,
живые или умершие в возрасте до 60 лет?
 нет
 да
Информация о курении за последние 6 месяцев (указать количество сигарет в день)?
 нет
 да
Потребление алкоголя
 пиво
 вино, слабый алкоголь
Состоите ли Вы на учете в диспансере?
 наркологическом
 психоневрологическом
 крепкий алкоголь
 не употребляю
 нет
 да
 кожно-венерологическом
 туберкулезном
Имеются ли у Вас аллергические реакции (сезонные, периодические и т.д.) на пыльцу растений, пыль, шерсть животных, на
определенные медикаменты и пищевые продукты?
 нет
 да
Место работы
Должность
Включены ли нижеследующие обязанности в Вашу профессию: работа на высоте свыше 15 м ; в водной акватории или под
водой; в нефтяной или газовой промышленности; под землей, например, в шахтах; с взрывчатыми веществами; с опасными
химическими веществами или составами? (указать)
 нет
 да
Намереваетесь ли Вы путешествовать в «горячие» точки планеты (места
вооруженных конфликтов или военных действий)? (указать)
 нет
 да
Занимаетесь ли Вы в качестве хобби или профессионально: авиацией; плаванием с аквалангом; парашютным спортом;
дельтапланеризмом; автомобильными гонками; горными или водными лыжами; парусным спортом; альпинизмом;
спелеологией; боксом; верховой ездой; борьбой или боевыми искусствами и т.п.? (указать)
 нет
 да
Связана ли Ваша профессиональная деятельность сейчас или была связана ранее с вредным или опасным
производством? (указать)
 нет
 да
Есть ли договора страхования жизни или от несчастного случая в других компаниях? (укажите все договора)
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ НА СЛУЧАЙ СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
 Ф.И.О.
 наследники по закону
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)
Адрес проживания
Телефон дом
Телефон моб.
Заявитель (Страхователь)
С правилами страхования ознакомлен и согласен.
..........................………................. /………………………………./
М.П.
(подпись)
(Ф.И.О.)
"………"………………… 201…..г.
(дата заявления)
Заявитель информирован о том, что в случае сообщения неточных сведений или сокрытия обстоятельств, имеющих существенное
значение для определения степени риска, ООО СО «Геополис» может быть освобожден от обязательств по выплате страхового
возмещения.