Неврологический статус Общее состояние : тяжелое, общемозговая

Неврологический статус
Общее состояние : тяжелое, общемозговая симптоматика : состояние сознания - оглушение;
тошноты, рвоты, головной боли - не отмечает.
Менингеальные знаки: -симптом Кренинга ( прямой, перекрестный) - отрицательный.
-Симптом Брудзинского ( верхний, средний, нижний)- отрицательный. -Ригидность задних
шейных мышц не определяется.
Черепно-мозговые нервы: 1-обоняние: сохранено с двух сторон
2-для определения остроты зрения , а также возможности ее коррекции линзами необходима
консультация офтальмолога. При определении полей зрения отмечено выпадение полей зрения слева.
3,4,6- ширина глазных щелей в норме одинакова с обеих сторон. Объем движений глазных
яблок неполный , уточнение патологии затруднено в связи с тяжелым состоянием пациента. Зрачки
нормальных размеров, равномерны . Определяются прямая реакция ( сужение зрачка в освещенном
глазу при действии света) и содружественная реакция зрачков на свет ( действие света на один глаз
приводит к синхронному сужению зрачка неосвещенного глаза). Отмечается также конвергенция с
аккомодацией ( поворот глазных яблок внутрь, при приближении неврологического молоточка к носу
пациента) и реакция зрачков на конвергенцию ( сужение зрачков обоих глаз при
конвергенции).Нистагм отсутствует.
5-определение чувствительности на лице затруднено вследствие тяжелого состояния
пациента.
7-лицо асимметрично за счет опущенного угла рта слева. Мимические пробы:
-поднимание и нахмуривание бровей выполняет удовлетворительно -надувание щек: правая
щека надувается нормально, левая- не участвует в процессе
-при улыбке и оскале: рот перекашивается в правую сторону ( здоровую).
Парез мимических мышц только нижней части лица.
Слезотечение отсутствует. Вкус (из опроса) сохранен.
8—со слов жены, слух при поступлении был снижен слева, на момент курации слух
удовлетворительный слева и справа. Необходима консультация оттоневролога.
9,10- Дизартрия, дисфония, дисфагия. Уменьшение подвижности и свисание дужки мягкого
неба слева при произношении гласных звуков.Глоточный и
небный рефлексы определить не удается, в связи с тяжелым состоянием пациента.
11- отсутствие пареза кивательной и
трапециевидной мышц не определяется.
12- язык при высовывании отклоняется влево( в
сторону поражения, т.к. на здоровой стороне подбородочно-подьязычная
мышца, обеспечивающая движение языка вперед, выталкивает его в сторону
парализованной мышцы.) - девиация языка влево. Гипотрофия и
фибрилляции языка не определяются.
Симптомы орального автоматизма:
-хоботковый : положительный (сокращение круговой мышцы рта при легком ударе
молоточком по пальцу пациента приложенному к верхней и нижней губе).
-ладонно-подбородочный рефлекс (рефлекс Маринеску - Родовича): отрицательный.
Насильственный смех и плач отсутствуют.
Двигательная сфера: Объем активных ( поднимание рук в стороны,
вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движение в
лучезапястных суставах, движения пальцев) в левой руке отсутствует. В
правой руке объем активных движений полностью сохранен.
'
Объем движений в левой ноге: поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно,
приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных
суставах: тыльное, подошвенное* сгибание резко снижен, в правой ноге сохранен.
При исследовании объема пассивных движений костно - суставньгх изменений не выявлено
(полностью сохранен)
Тонус верхних и нижних конечностей слева повышен по спастическому типу (симптом
складного ножа), справа в норме (небольшое напряжение мышцы в ответ на ее пассивное растяжение).
Сила мышц верхних конечностей: плечевого пояса, сгибателя, разгибателя плеча, предплечья
и мышцах кистей слева 0 баллов (отсутствие движений), справа- 5 баллов.
Сила мышц нижних конечностей: в разгибателях, сгибателях бедра, голени, стопы слева 3
балла (умеренное снижение силы, объем движений полный даже при действии силы тяжести).
Выявляется гипотрофия икроножной и бедренной мышц слева, гипотрофия мышц левой
верхней конечности. Фасцикуляции не определяются.
Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы.
С ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Карпо-радиальный
слева оживлен
Справа
в норме
С бицепсов
С трицепсов
слева оживлен справа в норме
слева не определяется
Справа не определяется
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КИСТЕВЫЕ ЗНАКИ
Симптом Тремнера
слева отрицательный
Справа отрицательный
С НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Коленный
Ахиллов
Подошвенный
слева оживлен
Справа в норме
слева оживлен
Справа в норме
слева в норме
Справа в норме
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СТОПНЫЕ ЗНАКИ
Рефлекс Бабинского
слева
положительный
справа
не определяется
Рефлекс Россолимо
Справа
не определяется
Слева
не определяется
БРЮШНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Глубокие брюшные рефлексы
Поверхностные брюшные рефлексы
верхний, средний, нижний
не определяются
в норме
Защитные рефлексы, синкинезии, гипокинезы и гиперкинезы не определяются.
Чувствительная сфера.
Определение боли, парастезии, исследование болевой чувствительности, глубокой
чувствительности в пальцах рук, ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах,
вибрационной чувствительности, симптомов натяжения (Ласегара, Нери, Дежерина, Вассермана)
невозможно вследствие тяжелого состояния пациента.
Координаторная сфера:
Определение устойчивости в позе Ромберга ( с открытыми и закрытыми глазами), выполнение
пальце-носовой, колено-пяточной пробы, пробы на попадание в молоточек, пробы на
дисдиадохокинез, на дисметрию (проба опускания рук, пронационная проба, симптом обратного
толчка-симптом Стюарта-Холмса); походки с закрытыми, открытыми глазами; определение
макрографии и асинергии Бабинского затруднено в связи с тяжелым состоянием пациента.
Синдромологический диагноз.
На основе выявленных симптомов можно выделить следующие
синдромы:
1)Центральный левосторонний гемипарез
2)Центральный парез мимической мускулатуры
3)Псевдобульбарный синдром
4)Центральный парез мышц языка
5)Гемианопсия гомонимная левосторонняя
Топический диагноз и его обоснование:
1)Правостороннее
поражение
корково-ядерного
пути
(центральный парез мимических мышц и мышц языка)
2)Поражение
корково-спинального
пути
(центральный
левосторонний гемипарез)
3)поражение
зрительного
тракта
справа
(левосторонняя
гомонимная гемианопсия)
4)Двустороннее
поражение
корково-ядерного
пути
(псевдобульбарный синдром)
Локализация
поражение
поражения:
белого
Внутренняя
капсула
вещества
справа
и
полушарий
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА
Кафедра нервных болезней
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Выполнил: студент 4 курса
ФВО 9 группы
Зотов Б.В.
Проверила:
Старченко Ю.В.
Москва 2009г.