Анвар Г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской
реабилитации и психиатрии
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Ф. И. О. пациента: Березняцкий Роман Викторович
Заключительный (основной) клинический диагноз: Рассеянный склероз,
вторично - прогредиентное течение с глазодвигательным нарушением.ИФТО
Сопутствующие заболевания: Рассеянный склероз вторично - прогрессирующий.
Ф.И.О. студента: Султанов Анвар
Группа, курс: И - 402, 4 курс
Преподаватель: Ходькова Юлия Владимировна
Гомель, 2022
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество пациента: Березняцкий Роман Викторович
Год рождения: 18.11.1980 г
Пол: М
Семейное положение: разведен
Место работы, профессия: не работает
Домашний адрес: Беларусь. г.Гомель. Гомельская область, ул. Свиридова
65-70
Дата госпитализации: 01.04.2022
Диагноз врача направившей организации: Рассеянный склероз
Диагноз при поступлении: Рассеянный склероз
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Рассеянный склероз,вторично - прогредиентно течение, нарушением глазодвигательной функции, пирамидная недостаточность
справа.. затруднением при ходьбе
Сопутствующие заболевания: Рассеянный склероз вторично - прогрессирующий.
2. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
Пациентка предъявляет жалобы на головокружение,затруднение речи.
Косоглазие видит в бок – бок. снижение остроты зрения. пошатывание и неустойчивость при ходьбе.
3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя заболевшим с 2008 г., когда возникло нарушение зрения и неустойчивость при ходьбе . Обследовался. Выполнялось МРТ головного мозга.
Поставлен ДЗ - Рассеянный склероз
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Краткие биографические данные: родился 18.11.1980 года. Рос и развивалася в соответствии с возрастом, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Перенесенные заболевания: ОРВИ
Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, вирусные гепатиты, туберкулез отрицает.
Операции и травмы: отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): курит.
5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
2
Общее состояние
Состояние пациента: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Тип телосложения: нормостенический, рост 175 см, масса тела 71 кг, индекс массы тела 25,2 кг/м2.
Кожные покровы и видимые слизистые: Цвет бледный, видимые слизистые
чистые, тургор кожи понижен.
Волосы: рост скудный.
Ногти: форма нормальная, поверхность гладкая.
Подкожно-жировая клетчатка: выраженная степень развития, распределение равномерное, толщина кожной складки 5 см на уровне пупка по краям
прямых мышц живота, на уровне углов лопатки 4 см, на плече над трицепсом 4
см.
Наличие пастозности, отеков: отсутствуют.
Лимфатические узлы: затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные,
подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные,
подмышечные, локтевые, подколенные визуально не определяются, не пальпируются.
Мышечная и костно-суставная система: болезненность отсутствует. Тонус
мышц изменён, сила снижена с правой стороны.
Выражение лица: спокойное.
Нос: без патологии.
Рот: без патологии.
Температура тела: 36.8 oC.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки: нормостеническая, симметричная. Тип дыхания
смешанный, дыхание правильное, регулярное, симметричное, средней глубины. Частота дыхания – 18 дыхательных движений в мин.
Пальпация: без патологий.
Перкуссия: звук ясный легочной.
Аускультация: везикулярное дыхание над всеми легочными полями. Хрипов нет. Крепитация отсутствует.
Сердечно-сосудистая система
АД 120/80 мм рт. ст. Пульс на лучевой артерии – 68 ударов в минуту, симметричный на обеих руках, регулярный, правильный, твердый, полный, большой, быстрый. Пульсация сонных, бедренных артерий, артерий тыла стопы не
выявляется.
Сердечные тоны: приглушенные, 2 тон над аортой, ритмичные. Шумы отсутствуют. Границы относительной сердечной тупости: правая – у правого края
3
грудины, левая - +1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя – у края 3 ребра.
Система органов пищеварения
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Живот нормальной
формы, рубцы, грыжи, видимая перистальтика отсутствуют, тонус мышц
брюшной стенки нормальный.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Отечность брюшной стенки, грыжи, асцит не выявлены. Печень не увеличена. Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Перкуссия живота: определяется тимпанический звук над кишечником.
Аускультация живота: перистальтика нормальная, шум трения брюшины и
сосудистые шумы не определяются.
Перитонеальные симптомы отрицательные.
Стул ежедневный, коричневого цвета, оформленный, без патологических
примесей.
Мочеполовая система
Припухлости, гиперемии в поясничной области отсутствуют.
Почки не пальпируются.
При аускультации сосудистый шум отсутствует.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Сосудистый шум над щитовидной
железой не прослушивается.
Глазные щели нормальной ширины, блеск глаз и экзофтальм отсутствуют.
Характерных признаков патологии со стороны других желез внутренней
секреции не выявлено.
4
6. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Высшая нервная деятельность
Состояние сознания: ясное, по шкале ком Глазго 15 баллов.
Умственное развитие: соответствует возрасту и образованию.
Когнитивные функции: внимание устойчивое; мышление последовательное; поведение адекватное; присутствует эмоциональная лабильность; память
на ближайшие и отдалённые события сохранена; речь не нарушена; письмо –
микрография; чтение, счет без отклонений.
Праксис сохранен; стереогноз, гнозис не нарушены; сон без патологии.
Ориентация в месте, времени, пространстве, собственной личности сохранена.
Черепные нервы
Обонятельный нерв (I) –– чувствительный. Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Нарушений обоняния (аносмия, гипосмия,
гиперосмия, дизосмия) не выявлено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
Зрительный нерв (II) –– чувствительный. Выпадения полей зрения нет. Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 60°, книзу 70°, кнаружи 90° с обеих сторон. Офтальмоскопия: диски зрительных нервов деколорированы, экскавация
0,4. Цветовое зрение без нарушений. Зрительные галлюцинации отсутствуют.
Глазодвигательный нерв (III). Ширина глазных щелей достаточная, D = S;
объем движения глазных яблок: OD и OS – в полном объме.
Характеристика зрачка: правый – 3 мм, форма округлая, прямая реакция на
свет живая, содружественная реакция на свет положительна, реакция на аккомодацию не нарушена; левый - 3 мм, форма округлая, прямая реакция на свет
живая, содружественная реакция на свет положительна, реакция на аккомодацию не нарушена.
Диплопия при взгляде вверх, вниз, медиально, латерально и прямо отсутствует. Расходящийся страбизм: отсутствует. Сходящийся страбизм: отсутствует. Экзофтальма нет. Слабость конвергенции.
Блоковый нерв (IV) –– двигательный. Объем движения глазных яблок: OD и
OS – в полной мере. Сходящийся страбизм: отсутствует. Диплопия при взгляде
вниз: отсутствует.
Тройничный нерв (V) включает чувствительные и двигательные волокна.
Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна. Чувствительность
кожи лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва: сохранена. В дерматомах Зельдера: сохранена. Болевая, температурная чувствительность слизистой
полости рта: сохранена. Надбровный рефлекс: норма. Рефлексы (корнеальный,
нижнечелюстной) сохранены с обеих сторон. Пальпация височной и жевательной мышц: безболезненна. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные, D = S. Объем движений нижней челюсти: не ограничен. Отклонение нижней челюсти от передней срединной линии при открывании рта: нет.
5
Отводящий нерв (VI) –– двигательный. Объем движения глазных яблок: OD
и OS – в полном объёме. Диплопия при взгляде латерально: отсутствует. Сходящийся страбизм: отсутствует.
Лицевой нерв (VII) - смешанный нерв. Имеет двигательные, чувствительные
и парасимпатические волокна. Лицо симметричное. Асимметрия носогубного
треугольника отсутствует. Пациент может зажмуривать глаза, нахмуривать
брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет.
Глазные щели симметричные. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не выявлены. Вкусовая чувствительность передних
2/3 языка: не нарушена.
Вестибулокохлеарный нерв (VIII) имеет слуховую и вестибулярную порцию. Острота слуха: AD ― 6 м, AS ― 6 м. Нарушения слуха (анакузия, гипакузия): нет. Слуховые галлюцинации: нет. Слуховая агнозия: нет. Нистагм конвергирующий, вертикальный, горизонтальный, ротаторный отсутствует.
Наблюдается головокружение. Присутствует вестибулярная атаксия. Поза Ромберга: не выполняет (падает).
Языкоглоточный нерв (IX) имеет 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные. Глотание: не нарушено. Глоточный рефлекс:
не снижен. Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка: не нарушена. Болевая
и температурная чувствительность мягкого нёба, зева, глотки, задней 1/3 языка,
слуховой трубы, барабанной полости, передней поверхности надгортанника: не
нарушена.
Блуждающий нерв (X) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Голос: не изменен. Рефлекс с мягкого нёба: не снижен. Язычок: по средней линии. Болевая, температурная чувствительность мягкого нёба,
глотки, гортани, задней стенки наружного слухового прохода, кожи ушной раковины: не нарушена. Пульс: в норме.
Добавочный нерв (XI) – двигательный. Мышечная сила грудино-ключичнососцевидной и трапециевидной мышц по 5 баллов справа и слева. Мышечные
фибрилляции: нет. Атрофия мышц плечевого пояса и мышц лопатки: не выявлено.
Подъязычный нерв (XII) - двигательный. Атрофия мышц языка: отсутствует. Фибрилляции мышц языка, девиация языка, истончение, складчатость: отсутствуют. Дизартрия, дисфония, дисфагия: отсутствует. Свисание нёба: не выявлено. Чувствительность на задней трети языка и на мягком нёбе: сохранена.
Рефлексы с глотки и мягкого нёба: сохранены.
Бульбарный синдром: дисфагия, дисфония, дизартрия отсутствуют.
Псевдобуьбарный синдром: элементы дисфонии, дизартрии, дисфагии
отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма с двух сторон (ладонноподбородочный).
6
Двигательная сфера
Объём активных и пассивных движений верхних и нижних конечностей
ограничен. Мышечный тонус верхних и нижних конечностей нормальный.
Мышечная сила верхних конечностей справа 5 балла, слева – 5 балла; мышечная сила нижних конечностей справа – 2 балла, слева – 2.5 балла.
Верхняя проба Барре: выполняет.
Нижняя проба Барре: не выполняет.
Мышечных атрофий нет. Фибрилляций нет.
Исследование рефлексов
Глубокие: карпорадиальный (С5–С8), биципитальный (С5–С6), триципитальный (С7–С8), коленный (L2–L4), ахиллов (S1–S2), повышены с двух сторон
(на руках D>S, на ногах D>S).
Поверхностные: верхний брюшной (Th7–Th8), средний брюшной (Th9–
Th10), нижний брюшной (Th11–Th12), подошвенный (L5–S1) отсутствуют.
Патологические: разгибательная группа – Бабинского, Оппенгейма, и Шефера положительны справа, Гордона отрицателен; сгибательная группа – Россолимо верхний и нижний положительны справа, Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова, клонус стопы отсутствуют с двух сторон.
Исследование функции мозжечка (координация, равновесие, тонус)
Нистагм: нет, скандированная речь: нет, мегалография: нет.
Пальценосовую пробу с обеих сторон выполняет неуверенно.
Пяточноколенную пробу справа выполняет неуверенно, слева удовлетворительно.
Пальцеуказательную пробу с обеих сторон выполняет удовлетворительно.
Адиадохокинез справа и слева – отсутствует.
Пронаторная проба, проба на соразмерность движений, проба СтьюартаХолмса: отрицательные.
Проба Бабинского: не выполняет.
Проба Ромберга: пошатывание.
Походка шаткая.
Исследование экстрапирамидной системы
Гипертонически-гипокинетический синдром: олигокинезия, брадикинезия,
феномен «зубчатого колеса», флексорная поза, шаркающая походка, пропульсия, реторопульсия, латеропульсия, гипомимия, изменение эмоциональной
сферы, ригидность, тремор, акинезия, акатизия, ахейрокинез, нарушение речи,
почерка, парадоксальные кинезии, персеверации, дрожание дистальных отделов по типу «счета монет», гиперсаливация отсутствуют.
7
Гипотонически-гиперкинетический синдром: дистония, хорея, атетоз, гемибаллизм, миоклонии, тики, спастическая кривошея, торсионная дистония:
отсутствуют.
Менингеальные симптомы
Менингеальная поза, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц,
симптом Кернига, Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), скуловой симптом Бехтерева: отсутствуют.
Чувствительная сфера
Нарушение чувствительности: гипестезия в ногах и руках больше справа.
Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) чувствительность в норме.
Глубокая чувствительность: вибрационная чувствительность в руках в норме,
в ногах снижена, суставно-мышечное чувство снижено.
Сложные виды чувствительности (дискриминационная, стереогноз, двумернопространственная) не изменены.
Боль: каузалгия, фантомная боль отсутствуют.
Симптомы натяжения: Ласега (правая- 30 градусов, левая – 45 градусов),
Нери, Дежерина, Вассермана-Мацкевича справа и слева отрицательны.
Ортопедо-неврологическое обследование
Объем активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника
полный, в пояснично-крестцовом – полный. С-образный сколиоз поясничнокрестцового отдела позвоночника с дугой вправо. Поясничный лордоз сглажен.
Болезненность паравертебральных точек и остистых отсростков отсутсвует.
Дефанс мышц отсутствует. Венозный рисунок в ромбе Михаэльса отсутствует.
Походка шаткая.
Исследование вегетативной нервной системы
Симптомы и показатели
Цвет кожи
Дермографизм
Температура тела
Переносимость холода
Переносимость жары
Масса тела
Аппетит
Пульс
АД (систолическое и диастолическое)
Реакция пациента
Бледно-розовый
Розовый, не стойкий
36,8 oC
Удовлетворительная
Непереносимость
Нормальная
Нормальный
68/мин
120/80 мм рт. ст.
Головокружение
Характерно, часто
8
Частота дыхания
Моторика кишечника
Мочеиспускание
Темперамент
Сон
Физическая работоспособность
Психическая сфера
18/мин
Сохранена
Свободное, безболезненное
Вялость, малоподвижность
Непродолжительный
Снижена
Внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня
Замедление частоты пульса и снижение давления
Пульс относительно ускорен
Норма
Превалирует симпатическое звено
вегетативной нервной системы
Ортостатическая проба
Клиностатическая проба
Проба Ашнера
Заключение
План обследования:
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (общий белок; мочевина; креатинин; о. билирубин, холестерин; глюкоза; АЛТ, АСТ, электролиты);
4. ЭКГ;
5. МРТ головного мозга;
6. Консультация офтальмолога.
Общий анализ крови от 24.02.2021
Показатель
Результат исследования
3.80*1012/л
141 г/л
0.88
34.6 %
160*109/л
7,4*109/л
Эритроциты
Гемоглобин
ЦП
Гематокрит
Тромбоциты
Лейкоциты
Нейтрофилы:
палочкоядерные
сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ
4%
56%
37%
3%
18 мм/ч
Общий анализ мочи от 24.02.2021
9
Показатель
Физические свойства
Цвет
Мутность
Реакция
Относительная плотность
Химические свойства
Белок
Глюкоза
Микроскопическое исследование
Эпителий
Эритроциты
Лейкоциты
Результат исследования
Светло-желтый
Прозрачная
Кислая
1.020 г/л
Отрицательный
Отрицательный
1-2
Отрицательный
1-2
Биохимический анализ крови от 24.02.2021
Показатель
Результат исследования
54,4 г/л
4.84 ммоль/л
60,8 мкмоль/л
0,1 мг/л
10.0 мкмоль/л
14,3 Ед/л
13,4 Ед/л
151,7 ммоль/л
5,16 ммоль/л
120,2 ммоль/л
Общий белок
Мочевина
Креатинин
С-реактивный белок
Билирубин общий
АсАТ
АлАТ
Натрий
Калий
Хлориды
ЭКГ от 23.02.2021
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 68 уд/мин. Электрическая ось сердца не
отклонена.
7. ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение
Sol.Alphacholini 1000 mg/4 ml - в/в капельно смешав со 100 мл физиологического раствора, 1 раз в день
Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 100 ml, в/в
Sol. Emoxypini 0,75% - 100,0 в/в капельно, 1 раз в день.
Sol. Metilprednisoloni 250 mg, в/в капельно.
10
Sol. Furosemidi 2 ml - в/в струйно.
C. Sulpiridi 0,05 – по 1 капсуле утром
Tab. Betagistini 0,024 – 1 таблетка 2 р/д, 10 дней
Tab. Aspicardi 0,025 - по 1 таблетке в 2000
C. Omeprazoli 0,02, по 1 таблетке 2 раза в день.
Немедикаментозное лечение
1. ЛФК.
2. Массаж вдоль позвоночника.
3. ПДМ, гидромассаж.
7. ДНЕВНИКИ
Дата: 04.04.2022
Жалобы на головокружение, пошатывание. Сознание ясное. снижение остроты зрения. неустойчивость при ходьбе.
Кожные покровы бледно-розовые.
Дыхание везикулярное с двух сторон, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -68 удара/мин. АД
120/80 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Зрачки D=S. РЗС сохранена. Движение глазных яблок в норме. Диплопии, нистагма нет.
Чувствительность
на
лице
не
нарушена.
Рефлексы орального автоматизма с двух сторон (ладонноподбородочный).
Мышечная сила в руках: справа – 5 б, слева – 5 б.
Мышечная сила в ногах: справа – 2 б, слева – 2.5 б.
Глубокие рефлексы: на руках D>S, на ногах D>S, оживлены.
Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Шеффера,
Россолимо положительны с двух сторон.
Пальценосовая проба - неуверенно, коленно-пяточную пробу выполняет справа неуверенно, слева удовлетворительно. В позе Ромберга
пошатывание.
Стул и диурез в норме.
Проводимую терапию переносит хорошо. Лечение продолжает.
________________
Дата: 05.04.2022г
Жалобы на головокружение, пошатывание, неустойчивость при
ходьбе.
сознание ясное. глазодвигательное нарушение
Кожные покровы бледно-розовые.
11
Дыхание везикулярное с двух сторон, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -68 ударов/минуту. АД
120/80 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Зрачки D=S. РЗС сохранена. Движение глазных яблок в норме. Диплопии, нистагма нет.
Чувствительность на лице не нарушена.
Рефлексы орального автоматизма с двух сторон (ладонноподбородочный).
Мышечная сила в руках: справа – 5 б, слева – 5 б.
Мышечная сила в ногах: справа – 2 б, слева – 2.5 б.
Мышечный тонус в норме.
Глубокие рефлексы: на руках D>S, на ногах D>S, оживлены.
Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Шеффера,
Россолимо положительны с правой стороны.
Пальценосовую пробу выполняет неуверенно, коленно-пяточную
пробу выполняет справа – неуверенно, слева – удовлетворительно. В позе
Ромберга пошатывание.
Стул и диурез в норме.
Проводимую терапию переносит хорошо. Лечение продолжает.
________________
Дата: 06.04.2022
Жалобы : отмечает улучшение самочувствия. Нарушение остроты
зрения. Нарушение глазодвигательной функции
Сознание ясное.
Кожные покровы бледно-розовые.
Дыхание везикулярное с двух сторон, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -67 ударов/минуту. АД
120/80 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Зрачки D=S. РЗС сохранена. Движение глазных яблок в норме. Диплопии, нистагма нет.
Чувствительность на лице не нарушена.
Рефлексы орального автоматизма с двух сторон (ладонноподбородочный).
Мышечная сила в руках: справа – 5 б, слева – 5 б.
Мышечная сила в ногах: справа – 5 б, слева – 5 б.
Глубокие рефлексы: на руках D>S, на ногах D>S, оживлены.
Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Шеффера,
Россолимо положительны с правой стороны.
12
Пальценосовая проба - неуверенно, коленно-пяточную пробу выполняет справа – неуверенно, слева - удовлетворительно. В позе Ромберга пошатывание.
Стул и диурез в норме.
Проводимую терапию переносит хорошо. Лечение продолжает.
________________
8. ДИАГНОСТИКА
Топический диагноз
На основании:
1. Жалоб на затруднение передвижения, головные боли, головокружение, снижение остроты зрения. Нарушению глазодвигательной
функции
2. Анамнестических данных: заболел примерно 14 лет назад, когда
резко снизилась острота зрения. Нарушение при ходьбе
3. Клинических данных: неустойчивость, шаткость в позе Ромберга,
положительные патологические рефлексы справа.
4. Данные МРТ головного мозга: Можно установить зону поражения:
мост – 5 мм, левая теменная доля, левая затылочная и правая височная
доли, субкортикальные отделы лобных и теменных долей, левая ножка
мозжечка.
Дифференциальный диагноз
1. Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ), при нем также возникают эпизоды очаговой неврологической симптоматики (как монофазные, так и повторные) и выявляются участки демиелинизации на
МРТ. Однако при ОРЭМ чувствительные или двигательные расстройства обязательно должны сопровождаться нарушениями психики или
нарушением сознания. Часто развитию ОРЭМ предшествует вирусная
инфекция, но это не является обязательным условием постановки диагноза. В клинической картине наиболее характерно: поведенческие
расстройства, нарушения психики, угнетение сознания вплоть до комы. Очаговая неврологическая симптоматика может быть представле13
на двигательными нарушениями, атаксией, оптическим невритом, мононевропатиями с поражением черепных нервов, дизартрией или афазией, эпилептическими приступами.
2. Другие заболевания, при которых поражается белое вещество головного и/или спинного мозга: новообразования (опухоли ЦНС), особенно лимфомы и глиомы полушарий, ствола и спинного мозга; дегенеративные заболевания (атаксия Фридрейха, болезни мотонейронов),
болезнь Бехчета, миелопатия, вызванная человеческим Т-клеточным
лимфотропным вирусом I-го типа, постинфекционный и поствакцинальный энцефаломиелит, ВИЧ-энцефалопатия, головокружение различного генеза; гиповитаминоз В12 (манифестация в виде фуникулярного миелоза), адренолейкодистрофия.
Обоснование заключительного клинического диагноза
На основании:
1. Жалоб на затруднение передвижения, головные боли, головокружение, снижение остроты зрения. Нарушению глазодвигательной
функции. Нарушение при ходьбе
2. Анамнестических данных: заболела примерно 14 лет назад, когда
резко снизилась острота зрения.
3. Клинических данных: неустойчивость, шаткость в позе Ромберга,
положительные патологические рефлексы справа.
4. Данные МРТ головного мозга: Можно установить зону поражения:
мост – 5 мм, левая теменная доля, левая затылочная и правая височная
доли, субкортикальные отделы лобных и теменных долей, левая ножка мозжечка.
Можно установить следующий заключительный клинический диагноз:
Заключительный (основной) клинический диагноз: Рассеянный
склероз,вторично - прогредиентно, пирамидная недостаточнность
справа. Нарушение глазодвигательной функции.
Сопутствующие заболевания: Рассеянный склероз вторично - прогрессирующий.
14
9. ЭПИКРИЗ
Пациент Березняцкий Роман Викторович 1980 год рождения, проживающая по улице Свиридова 65-70, инвалид 1- степени, находится на
стационарном лечении с 1.04.2022 с диагнозом:
Заключительный (основной) клинический диагноз:
Рассеянный
склероз,вторично - прогредиентно, пирамидная недостаточнность справа.
Нарушение глазодвигательной функции.
Сопутствующие заболевания: Рассеянный склероз вторично - прогрессирующий.
При поступлении жалобы на головокружение, пошатывание и неустойчивость при ходьбе.
Анамнез: заболевание началось примерно 14 лет назад, когда резко
снизилась острота зрения. Нарушение глазодвигательной функции
Неврологический статус: ограничение объёма активных и пассивных движений верхних и нижних конечностей, нормальный мышечный
тонус верхних и нижних конечностей. Мышечная сила верхних конечностей справа 5 балла, слева – 5 балла; мышечная сила нижних конечностей
справа - 5 балла, слева – 5 балла. Повышение глубоких рефлексов (на руках D>S, на ногах D>S), отсутствие брюшных рефлексов (верхний, средний, нижний), положительные палотогические рефлексы (Бабинского,
Оппенгейма, Шефера, Россолимо), гипестезия справа. Невыполнение пяточно-коленной пробы и позы Ромберга.
Данные параклинических методов исследования:
Общий анализ крови от 24.02.2021
Эритроциты
3.80*1012/л
Гемоглобин
141 г/л
ЦП
0.88
Гематокрит
34.6 %
Тромбоциты
160*109/л
Лейкоциты
7,4*109/л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 4%
сегментоядерные 56%
Лимфоциты
37%
Моноциты
3%
СОЭ
18 мм/ч
15
Общий анализ мочи от 24.02.2021
Физические свойства
Цвет
Светло-желтый
Мутность
Прозрачная
Реакция
Кислая
Относительная плотность 1.020 г/л
Химические свойства
Белок
Отрицательный
Глюкоза
Отрицательный
Микроскопическое исследование
Эпителий
Эритроциты
Лейкоциты
1-2
Отрицательный
1-2
Биохимический анализ крови от 24.02.2021
Общий белок
54,4 г/л
Мочевина
4,84 ммоль/л
Креатинин
60,8 мкмоль/л
С-реактивный белок 0,1 мг/л
Билирубин общий
10.0 мкмоль/л
АсАТ
14,3 Ед/л
АлАТ
13,4 Ед/л
Натрий
151,7 ммоль/л
Калий
5,16 ммоль/л
Хлориды
120,2 ммоль/л
ЭКГ от 23.02.2021
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 68 уд/мин. Электрическая ось сердца
не отклонена.
Лечение:
Медикаментозное лечение
Sol.Alphacholini 1000 mg/4 ml - в/в капельно смешав со 100 мл физиологического раствора, 1 раз в день
Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 100 ml, в/в
Sol. Emoxypini 0,75% - 100,0 в/в капельно, 1 раз в день.
Sol. Metilprednisoloni 250 mg, в/в капельно.
Sol. Furosemidi 2 ml - в/в струйно.
C. Sulpiridi 0,05 – по 1 капсуле утром
Tab. Betagistini 0,024 – 1 таблетка 2 р/д, 10 дней
Tab. Aspicardi 0,025 - по 1 таблетке в 2000
C. Omeprazoli 0,02, по 1 таблетке 2 раза в день.
16
Немедикаментозное лечение
1. ЛФК.
2. Массаж вдоль позвоночника.
3. ПДМ, гидромассаж.
Прогноз для жизни: удовлетворительный.
Прогноз для выздоровления: неблагоприятный.
Прогноз для труда: неблагоприятный.
Рекомендации:
1. Наблюдение невролога по месту жительства.
2. Курсы нейропротекторной терапии 2 раза в год.
3. ЛФК длительно.
________________
17