ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ПО
РЕЗУЛЬТАТАМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
С.А.Оруджева
ГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий
Хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической
стопы характеризуется необходимостью многократных оперативных вмешательств и
проведением повторных анестезий. Пациенты с гнойно-некротическими формами
синдрома диабетической стопы как правило относятся по классу физического состояния к
ASA Ш – IV, с высоким риском развития периоперационных осложнений, полиорганной
недостаточности и летальности. В этой связи актуальны способы прогнозирования
периоперационных осложнений и методы их профилактики. Нами разработан и доложен
ранее алгоритм оценки резервов сердечно-сосудистой системы на дооперационном этапе у
больных с синдромом диабетической стопы и выбор наиболее безопасного метода
обезболивания на основе оценки состояния вегетативной нервной системы.
Особенность анестезиологического обеспечения в периоперационном периоде у
больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы заключается
в
том,
что
хирургического
интенсивная
лечения,
послеоперационная
становится
этапам
терапия
из-за
предоперационной
многоэтапности
подготовки
к
последующей операции и анестезии. В этой связи периоперационную интенсивную
терапию
следует проводить
длительно совместно с эндокринологом, терапевтом и
невропатологом. Функциональное состояние вегетативной нервной системы в процессе
длительного
комплексного
интенсивного
лечения
изменяется.
Динамика
функционального состояния ВНС позволяет контролировать эффективность проводимого
лечения. Компенсация сахарного диабета и сопутствующих заболеваний, санация
гнойного очага инфекции, купирование болевого синдрома, нормализация лабораторных
показателей уменьшает функциональную активность симпатического отдела ВНС,
улучшает компенсаторные возможности организма и, в первую очередь, компенсаторные
возможности сердечно-сосудистой системы.
Исследования функционального состояния периферического нерва на этапах
комплексного лечения у больных с гнойно-некротическими формами синдрома
диабетической стопы позволили установить возможность уменьшения
дистальной
диабетической полинейропатии. Использование схем терапии, включающих серотонин и
препарат -липоевой кислоты (тиогамма), приводит к
улучшению функционального
состояния периферического нерва, уменьшению степени выраженности диабетической
полинейропатии.
Препараты, влияющие на работу сердечно-сосудистой системы (бета-блокаторы,
коронаролитики, ингибиторы АПФ), а также препараты сосудистого и метаболического
действия
для
лечения
вегетативной
и
периферической
нейропатии
улучшают
функциональное состояние ВНС. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что
на фоне эффективного комплексного лечения гнойно-некротических форм синдрома
диабетической стопы показатели функционального состояния ВНС и скорость проведения
импульса по двигательным волокнам периферического двигательного нерва изменялись
однонаправлено: нормализация индекса напряжения сопровождалась увеличением
скорости проведения импульса по нерву, т.е. уменьшением признаков диабетической
полинейропатии. И наоборот, ухудшение местного статуса: прогрессирование гнойнонекротического процесса на стопе, интоксикация, декомпенсация сахарного диабета
сопровождались уменьшением скорости проведения импульса по нерву, снижением
амплитуды М-ответа (суммарный электрический потенциал мышцы в ответ на одиночное
электрическое
раздражение
двигательного
нерва),
т.е.
нарастанием
признаков
полинейропатии при сохранении высоких значений индекса напряжения.
Пациентам при одинаковом классе физического состояния в зависимости от
имеющихся на момент исследования функциональных резервов кровообращения могут
быть показаны различные методы анестезии. По мере улучшения физического состояния
и нормализации функционального
состояния ВНС при повторных операциях
увеличивается диапазон методов обезболивания оптимальных для пациента на данном
этапе лечения. Пациентам с низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой
системы при первой операции по поводу гнойно-некротических форм диабетической
стопы оптимально проведение проводниковой анестезии. В последующем, при повторных
операциях, в процессе улучшения физического состояния на фоне комплексной терапии
и улучшения компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы оптимальной
для этих больных может оказаться не только регионарная, но и общая анестезия.
В качестве клинического примера динамики функционального состояния ВНС
как
критерия оценки эффективности проводимого лечения гнойно-некротических форм
синдрома диабетической стопы приводим клиническое наблюдение.
Больная Р., 54 г, и/б №764-04, поступила в отделение гнойной хирургии
Института хирургии им. А.В.Вишневского 24.03.04 по поводу анаэробной флегмоны
левой стопы. Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз,
пароксизмальная форма наджелудочковой тахиаритмии. Гипотиреоз на фоне
аутоиммунного тиреоидита. Хроническая почечная недостаточность. Страдает сахарным
диабетом 2 типа, тяжелого течения 12 лет, получает инсулин.
Состояние больной тяжелое. Лихорадка до 39°С. Жалобы на слабость, чувство
нехватки воздуха. В сознании, контактна, адекватна, вяла, адинамична. Кожные покровы
бледные, горячие, влажные, акроцианоз, выражена анасарка. Дыхание выслушивается с
обеих сторон, жесткое, застойные хрипы выслушиваются больше справа в нижних
отделах. ЧДД 22 в 1 мин., SPO2(FI=0,21)=92%. АД 160/100 мм рт.ст, ЧСС=100 в 1 мин.
Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный во всех отделах, печень выступает на
9 см из- под края реберной дуги, отеки стоп и голеней.. По данным инструментального и
лабораторного исследований: рентгенологическая картина полнокровия легких; ЭКГ –
пароксизм наджелудочновой тахикардии, ЧСС=130-140 в мин., фракция выброса по ЭХОкардиографии =57%, произведенной при ЧСС=100 в мин., увеличена полость левого
предсердия; уровень гликемии – 18 ммоль/л, гемоглобин – 70 г/л, лейкоцитоз – 18 ·103
со сдвигом лейкограммы до юных форм, белок – 50 г/л, мочевина – 38 ммоль/л,
креатинин – 666 мкмоль/л, калий – 5,4 ммоль/л, натрий – 137 ммоль/л, протеинурия,
глюкозурия,
ацетонурия.
Назначена
гипотензивная,
кардиотоническая,
коронаролитическая,
мочегонная
терапия,
интенсивная
инсулинотерапия,
антибактериальная терапия. По заключению невропатолога у больной дистальная
полинейропатия смешанного генеза. Скорость проведения импульса по малоберцовому
нерву на контрлатеральной конечности определить не удалось в связи с отсутствием Мответа, что свидетельствует о тяжелой полинейропатии. Состояние больной соответствует
V классу по ASA. Предстоит экстренная операция ампутации левой нижней конечности
на уровне нижней трети голени по поводу анаэробной флегмоны левой стопы. До начала
предоперационной подготовки произведена запись ВРС в течение 5 мин, после
назначения жаропонижающих препаратов температура тела в момент записи – 37,6°С,
ЧСС=90 в 1 мин., SI=1323 н.е., визуально – ритмограмма IVкласса, ригидный ритм,
SDNN=8,4 мс (N= 13,3 – 41,4 мс), RMSSD=2,4 мс (N= 5,78 – 42,3 мс), pNN50=0% (N= 0,11
– 8,1%).
Результат ортопробы: исходно АД=140/85 мм рт.ст., ЧСС=90 в 1 мин., сразу после
смены положения тела из состояния “лежа ” в “ сидя” АД=85/65 мм рт.ст, через 1 мин.
АД=80/60 мм рт.ст., через 3 мин. АД= 90/55 мм рт. ст., через 4 мин у больной обморок,
АД= 60/20 мм рт.ст. по ЭКГ монитору – пароксизм наджелудочковой тахикардии до 140 в
мин. В положении лежа приступ тахикардии купировался, АД=100/60 мм рт.ст, ЧСС= 96 в
1 мин. Недостаточное вегетативное обеспечение ортопробы и SI больше 900 н.е.
свидетельствовали о низких резервах сердечно-сосудистой системы и высоком риске
развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде. Поскольку
прогнозировалась нестабильность гемодинамики во время предстоящей анестезии
(гипотензия, нарушения ритма сердца), была выполнена проводниковая анестезия с
седацией 25.03.04. Во время анестезии не наблюдали развития каких-либо осложнений. В
течение 7 дней в палате интенсивной терапии продолжена комплексная интенсивная
терапия, начатая до операции, мониторинг ЭКГ. Состояние больной улучшилось:
нормализовалась температура, АД 120/80 мм рт.ст, ритм синусовый, разрешилась
сердечная недостаточность (сократилась печень, исчезли
отеки конечностей),
улучшились лабораторные данные (гемоглобин – 100 г/л, лейкоцитоз – 10 ·103, белок –
60 г/л, мочевина – 16 ммоль/л, креатинин – 248 мкмоль/л, калий – 4,4 ммоль/л, натрий –
138 ммоль/л, уровень гликемии 10-12 ммоль/л). Переведена в отделение, где комплексная
терапия продолжалась под наблюдением хирурга, эндокринолога, кардиолога и
невропатолога. При котрольном электромиографическом исследовании малоберцового
нерва получен М-ответ и определена скорость проведения импульса по нерву- 25,9 м/с ( в
норме >40м/с). Результаты исследования функционального состояния ВНС накануне
операции реампутации с пластикой культи левой голени: ЧСС=84 в 1 мин., SI= 960 н.е.,
недостаточное вегетативное обеспечение. Состояние больной оценено как III - IV класс по
ASA. Операция реампутации выполнена 24.04.04 в условиях эпидуральной анестезии и
седации. Во время операции не наблюдали каких-либо осложнений, послеоперационный
период протекал гладко и 5.05.04 больная выписана с улучшением состояния.
Таким
образом,
функциональное
состояние
ВНС
позволяет
оценить
функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, обосновать выбор оптимального
метода анестезии для
больных с гнойно-некротическими формами синдрома
диабетической стопы, оценить эффективность лечения в динамике.