Рациональная антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Рациональная антибактериальная терапия в комплексном лечении
больных с синдромом диабетической стопы.
С.М. Жусупов, Бекбосынов А.Ж., Б.А.Байдалинова
Лечение гнойных заболеваний нижних конечностей у больных с сахарным диабетом о стается в
настоящее время одной из актуальных проблем хирургии. Для сахарного диабета характерна
специфическая восприимчивость мягких тканей к тяжелому повреждению с развитием хронического
изъязвления стопы, гнойно-некротических флегмон и гангрены [1]. При этом особенностями
течения гнойных процессов при СД являются: отсутствие выраженных внешних проявлений
заболевания; склонность к быстрому локальному прогрессированию гнойного процесса и некроза;
тяжелое состояние больных, связанных с декомпенсацией диабета и общими проявлениями
хирургической инфе кц ии ; вл ия ние по здн их о сло жнен ий д иабета и со п у тств ующи х заболеваний
на течение и исход хирургической инфекции [2]. В связи с вышеизложенным у больных с синдромом
диабетической стопы в комплексном лечении необходима рациональная антибактериальная терапия.
Цель работы - Изучить клиническую эффективность рациональной антибактериальной терапии в
комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.
Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 96 больных с синдромом
диабетической стопы. Все пациенты страдали сахарным диабетом II типа. Возраст больных колебался
от 48 до 76 лет. Из них 62 женщины, 34 мужчины. Стаж сахарного диабета составил от 5 до 29 лет. Так
же течение сахарного диабета сопровождалось сопутс твующими заболеваниями: гипертоническая
болезнь - 59 больных, ИБС - 47. Тяжесть поражения нижних конечностей по классификации Вагнера (1979)
выглядело следующим образом: I степень - 3 пациента, II - 5, Ш - 39, IV - 45, V - 4 .
Всем больным проводили качественный и количественный учет микроорганизмов из раны. После
обработки антисептиком вокруг раны, двумя стерильными тампонами (один для микроскопии, другой
для посева) из глубины раны круговыми вращательными движениями от центра к периферии брали материал
для исследования. При наличии гноя, некротических масс или детрита на раневой поверхности
предварительно удаляли их стерильной салфеткой. Материал, взятый одним из стерильных тампонов,
окрашивали по Грамму и просматривали под микроскопом для определения морфологической характеристики
(грамположительные или отрицательные, кокки и др.), а так же степени обсемененности. Материал, взятый
другим тампоном, засевали на чашку с 5% кровяным агаром, сахарный бульон и «среду для контроля
стерильности». Засеянные питательные среды термостатировали при 37°С в течении 18-24 часов. При
обнаружении роста производили отсев отдельных колоний на элективные среды с целью их идентификации.
При обнаружении ассоциаций отмечали преимущественный рост, какого либо представителя ассоциации.
После завершения исследований указывали, какие виды микробов выделены и в каком количестве.
Исследование антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов производили методом диффузии
в агар с применением стандартных дисков. По степени чувствительно сти м икроо рганизмы были
р азделены на чувствительные, ум ер енно чувствительные и устойчивые.
Наряду с антибактериальной терапией всем больным для нормализации углеводного обмена проводили
инсулинотерапию (актропид, хумулин, протофан, Лантус); сосудистую терапию (вазонит, плавике,
курантил, гепарин, фраксипарин, вазапростан, никотиновая кислота, реополиглюкин и др.), хирургическую
коррекцию ишемии (шунтирующие операции, поясничная симпатэктомия, реваскуляризующая
остеотрепанация); лечение нейропатии (альфа-липоевая кислота, вит группы В, физиолечение, массаж);
адекватную хирургическую обработку раны (вскрытие и дренирование гнойного очага, удаление
нежизнеспособных тканей) и местное лечение с использованием различных антисептических растворов, и
мазей в зависимости от фазы раневого процесса.
До получения результатов бактериологического исследования
назначалась эмпирическая
антибиотикотерапия. При этом придерживались следующих принципов: спектр действия препарата должен
охватывать всех потенциально возможных возбудителей инфекции и учитывать вероятность наличия
мультирезистентных форм микробов. Для достижения этих целей в качестве монотерапии применяли
ингибиторозащищенные пенициллины — аугментин, фторхинолоны II поколения — цифран, офлоксацин,
карбапенемы — тиенам. Из комбинаций антибиотиков в основном использовали: цифран (офлоксацин) +
линкомицин, цифран (офлоксацин) + метронидазол, цефобид (цефотаксим, роцефин, фортум, максипим) +
гентамицин + метронидазол, эдицин + метронидазол. Перед назначением антибактериальных препаратов
выясняли аллергологический анамнез, оценивали общесоматический статус и тяжесть сопутствующей
патологии. Препараты назначались парентерально и в максимальных дозировках. При наличии
диабетической нефропатии нефротоксичные антибиотики исключались.
Результаты и обсуждение Наиболее частым возбудителем инфекции, высеваемый из раны, был
Staphylococcus aureus - 16 больных, далее Staphylococcus epydermidis — 14, Streptococcus pyogenes — 10,
Citrobacter - 9, Serratia liguefaciecus - 8, Streptococcus saprophyticus - 6, Proteus mirabilis -5, Proteus vulgaris 4, Enterococcus - 4, Eschirichia coli — 1, у оставшихся 19 высеялась микробная ассоциация из двух или трех
видов микроорганизмов.
Наиболее высокая чувствительность определялась к следую щим антибиотикам: цифран - 37 больных,
фортум - 26, цефобид - 23, линкомицин -2 2 , зинацеф - 22 , цефазо лин - 2 0, гентам ицин - 1 9;
наименьшая чувствительность определялась к следующим антибиотикам: эритромицин -11, оксацилин — 10,
стрептомицин — 9, левомицетин — 7, тетрациклин — 6, уназин —6, аугментин - 5, ампицилин - 3, олеандомицин 3, пенициллин - 2, канамицин - 2 .
После
получения
результатов
бактериологического
исследования
при
необходимости
проводили
коррекцию
лечения
с
учетом
выделенных
микроорганизмов
и
их
чувствительности
к
антибиотикам.
При
этом
выделенные
микроорганизмы
были
чувствительны
к
эмпирически
назначенным
антибиотикам
у
89
больных,
у
оставшихся
7
пациентов
произведена
смена
антибиотиков с учетом бактериологического исследования.
Эффективность антибиотикотерапии оценивалась по общим и местным клиническим проявлениям:
нормализовалась температура тела, улучшалось общее самочувствие больного, уменьшалось отделяемое из
раны и наступало ее очищение, появлялась грануляционная ткань, влажная гангрена переходила в сухую. В
лабораторных показателях так же отмечалось положительная динамика — снижение лейкоцитоза и СОЭ.
Из 96 пациентов высокие ампутации проведены у 3, большие - 9, малые -22. У оставшихся 62
больных купирован инфекционный процесс без ампутации.
Таким образом, лечение синдрома диабетической стопы основано на комплексном подходе к этой
проблеме. Наши клинические исследования показали высокую эффективность назначенной схемы
антибактериальной терапии в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.