Анкета стоматологического пациента ___________________ дата Ф.И.О. Адрес: Место работы: Дата рождения: Телефон мобильный: 8 Профессия: Испытываете ли вы чувство боли или дискомфорта в настоящее время? Вы сильно нервничаете перед предстоящим стоматологическим лечением? Есть ли у Вас аллергия (т.е. зуд кожи, кожная сыпь и т.д.) после приёма лекарственных препаратов? Принимаете сейчас какие-либо препараты? Было ли у Вас сильное кровотечение, требующее соответствующего лечения? Есть ли у Вас кардиостимулятор? Обведите те состояния, которые у Вас были когда-то или имеются в настоящее время Перенесенный инфаркт Закрытоугольная глаукома Стенокардия Высокое кровяное давление Операции на сердце Астма Тяжелая форма сахарного диабета Туберкулёз Лечение антидепрессантами Гемодиализ Химиотерапия Курение Эпилепсия Для женщин: Неврозы Психиатрическое лечение Заболевания пазух носа Беременность на сегодняшнее время? Недель?______________ Гепатит (какой) Заболевания крови ВИЧ Добавить: ПОДЧЕРКНИТЕ ЕСЛИ: У меня рвотный рефлекс Я не контролирую себя, находясь в стоматологическом кресле Я давно не был у стоматолога и мне неловко от того, что вы скажете о моих зубах и гигиене полости рта Я боюсь боли Мои зубы очень чувствительны Мне не нравятся хруст и скрежетание, которые издают инструменты Мне не нравится вата во рту Я ненавижу звук бормашины Мне трудно слушать и запоминать, когда я нахожусь в стоматологическом кресле Все перечисленные выше ответы правильны и корректны. Если в моём состоянии здоровья произойдут изменения, я обязательно информирую об этом в следующее посещение ____________Подпись