ГАБИТОВА Равия Гарифовна - Московский государственный
реклама
На правах рукописи УДК 616.12-008.331.1-073 ГАБИТОВА Равия Гарифовна ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ ОТСЛЕЖИВАНИЯ ПЯТНИСТЫХ СТРУКТУР В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЦА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 14.01.05 – «Кардиология» (мед. науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2011 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития России Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Хадзегова Алла Блаловна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Майчук Елена Юрьевна Доктор медицинских наук, профессор Саидова Марина Абдулатиповна Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Защита состоится « » ___________________2011г. в________часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «_____»_____________2011г. Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.Н.Ющук 3 Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) ─ одна из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено большой распространенностью и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. По результатам эпидемиологических и когортных исследований последних лет в России, повышенное артериальное давление (АД) ассоциируется с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) не менее чем в 80% случаев [Беленков Ю.Н. и соавт., 2008]. Из-за высокого уровня инвалидизации и смертности от ХСН актуальной остается проблема ранней диагностики и лечения ХСН у больных АГ. При АГ основным механизмом развития ХСН традиционно считалась изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) с сохранением его фракции выброса (ФВ). С появлением тканевой допплерографии (ТДГ) стало известно, что у больных АГ с симптомами ХСН и нормальной ФВ выявляются регионарные нарушения продольной систолической функции ЛЖ [Никитин Н.П., 2002]. С появлением ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур стало возможным более детальное изучение регионарной систолической и диастолической функции миокарда не только продольных и радиальных волокон, но и окружностных, поскольку, новая технология лишена угловых ограничений, присущих ТДГ. Это делает возможным исследование продольной сократимости даже верхушечных сегментов ЛЖ. Благодаря технологии отслеживания пятнистых структур стало возможным изучение показателей деформации миокарда, апикальной и базальной ротации, скручивания и раскручивания ЛЖ, что позволяет по-новому оценивать физиологию сокращения и расслабления миокарда. В имеющихся единичных работах показано, что при АГ прогрессирование ХСН сопровождается ухудшением продольной деформации ЛЖ с присоединением радиальных и окружностных нарушений систолической функции [Kosmala W. и соавт., 2008]. Эти данные свидетельствуют о том, что в действительности механизм развития ХСН при 4 АГ может быть более сложным, поэтому появление новых подходов к оценке функционального состояния миокарда с использованием ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур может помочь в ранней диагностике систолической и диастолической дисфункции сердца при АГ. Цель исследования: диагностики оптимизация функциональных и повышение изменений сердца у качества больных ранней АГ с использованием технологии отслеживания пятнистых структур. Задачи исследования: 1. Оценить клинико-функциональное состояние больных АГ, показатели деформации, ротации, скручивания и раскручивания левого желудочка в зависимости от наличия гипертрофии. Сопоставить полученные результаты с данными стандартной эхокардиографии и тканевой допплерографии. 2. Изучить показатели деформации левого предсердия у больных АГ в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка. 3. Выявить особенности функционального взаимодействия левых и правых отделов сердца с использованием технологии отслеживания пятнистых структур. 4. Уточнить характер взаимосвязи между функциональным состоянием сердца и уровнем мозгового натрийуретического пептида плазмы при АГ. Научная новизна работы. Изучение систолической и диастолической функции с учетом показателей деформации миокарда, ротации, скручивания и раскручивания ЛЖ является новым подходом к оценке функционального состояния сердца. У больных АГ определение этих показателей будет способствовать получению объективной информации о взаимодействии левых и правых отделов сердца и функциональном состоянии миокарда в зависимости от выраженности его структурно-геометрических изменений. Впервые у больных АГ проведена комплексная сравнительная оценка функционального взаимодействия желудочков сердца и левого предсердия (ЛП) с использованием стандартной ЭхоКГ, ТДГ и технологии отслеживания пятнистых структур. Сопоставлены диагностические возможности 5 различных методов оценки диастолической и систолической функции сердца. Показано, что у больных АГ наиболее часто выявляется снижение продольной деформации левого и правого желудочков, что позволяет считать данный параметр более чувствительным для характеристики систолической функции, особенно при отсутствии ГЛЖ. Установлено, что снижение продольной деформации левого предсердия может быть ранним маркером диастолической дисфункции ЛЖ. Практическая значимость. Комплексное обследование больных с использованием как традиционных технологий оценки функционального состояния миокарда, так и технологии отслеживания пятнистых структур способствует более полному пониманию патологических процессов, происходящих в сердце при АГ, а также позволяет выявлять особенности функционального состояния сердца, которые могут быть использованы в качестве более ранних предикторов развития ХСН. При ХСН данная методика наряду с диастолическими нарушениями выявляет снижение продольной деформации обоих желудочков. Снижение продольной деформации ЛП и раскручивания ЛЖ свидетельствуют о нарушении релаксации миокарда и могут быть использованы как маркеры диастолической дисфункции ЛЖ, особенно при отсутствии гипертрофии. ГЛЖ сопровождается выраженными нарушениями продольной деформации миокарда обоих желудочков, скорости раскручивания ЛЖ, продольной деформации ЛП с увеличением конечно-систолического объема, свидетельствующие о повышении конечно-диастолического давления ЛЖ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. У больных АГ с нормальной ФВЛЖ при наличии симптомов ХСН скорость раскручивания ЛЖ является более чувствительным параметром нарушения релаксации. 2. При АГ продольная деформация ЛЖ является более чувствительным методом характеристики систолической функции, чем параметры ТДГ. 6 3. Снижение продольной деформации ЛП является ранним маркером диастолической дисфункции у больных АГ с ожирением или концентрическим ремоделированием ЛЖ. 4. При АГ нарушения продольной деформации ПЖ выявляются еще до развития ГЛЖ, тогда как значимые нарушения продольной систолической и диастолической функции ПЖ чаще выявляются при ГЛЖ. Более выраженное снижение продольной деформации ПЖ связано с концентрической ГЛЖ. 5. Тесная корреляционная взаимосвязь BNP-фрагмента с параметрами ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур свидетельствует о высокой чувствительности нового метода в отношении ранней диагностики функциональных нарушений сердца при АГ. Личный вклад. Автором лично проведено полное клинико-функциональное обследование 105 больных АГ и 35 добровольцев в контрольной группе с заполнением индивидуальных карт, статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования. Апробация диссертационного материала. Основные результаты работы доложены на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011). Апробация работы состоялась 14 июня 2011 г. на совместном заседании кафедр клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений терапевтического профиля ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова, в учебный процесс кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, 7 содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 34 рисунками, клиническим примером. Библиографический указатель включает 166 источника литературы, из которых: 51 - отечественных и 115 зарубежных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Критериями отбора были наличие эссенциальной АГ (согласно Рекомендациям РМОАГ и ВНОК 2010 г.), синусового ритма сердца, ФВЛЖ >55% и информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критериями исключения были наличие в анамнезе инфаркта миокарда, заболеваний миокарда, врожденных и приобретенных пороков сердца, клинически значимых нарушений ритма и внутрисердечной проводимости, относительной митральной недостаточности 2 степени и выше, сахарного диабета, острого нарушения мозгового кровообращения в течение последних 12 месяцев, хронических обструктивных заболеваний органов дыхания. Обследовано 105 пациентов АГ, среди них 63 (60,0%) женщины и 42 (40,0%) мужчин. Средний возраст составил 53,3±5,7 лет. Длительность АГ – 6,0 (5,0; 10,0) лет. Контрольную группу составили 35 сопоставимых по возрасту и полу практически здоровых лиц (средний возраст 52,4±5,9 лет). Из них 19 (54,3%) женщин и 16 (45,7%) мужчин с нормальными цифрами офисного АД и суточного профиля АД. Всем проводилось одномоментное клинико-инструментальное и лабораторное обследование. Оценивали общее состояние больных, клинические проявления поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний, измеряли АД и ЧСС. У больных АГ выявлены следующие факторы риска: курение – у 27 (25,7%); отягощенная наследственность − у 78 (74,3%); избыточная масса тела – у 38 (36,2%) больных; ожирение – у 46 (43,8%). Заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 58 (55,2%) больных, урогенитальные заболевания – у 24 (22,9%), эндокринные – у 11 (10,5%). Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе имели 2 (1,9%) больных. 8 В момент набора 75 (71,4%) больных находились на стационарном лечении и 30 (28,6%) – амбулаторном. Среди амбулаторных больных комбинированную антигипертензивную терапию получали 10 (33,3%) больных, монотерапию – 17 (56,7%). Монотерапия ингибиторами АПФ проводилась у 10 (33,3%) больных, β-блокаторами – у 5 (16,7%), диуретиками – у 1 (3,3%) и антагонистами рецепторов ангиотензина II – у 1 (3,3%). Исследование стационарных больных проводилось на 10-12 сутки пребывания в стационаре на фоне регулярной антигипертензивной терапии. Комбинированную антигипертензивную терапию двумя и более препаратами получали 55 (73,3%) стационарных больных, монотерапию – 20 (26,7%). Среди получавших монотерапию ингибиторами АПФ лечились 14 (18,7%) больных, β-адреноблокаторами – 4 (5,3%), антагонистами кальция дигидропиридиного ряда – 2 (2,7%). На момент проведения исследования по результатам офисного измерения АД и СМАД на фоне антигипертензивной терапии у 57 (54,3%) больных АГ достигнуты целевые значения АД, у 45 (42,9%) больных – 1-я степень АГ, у 3 (2,8%) – 2-я степень. Степень дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений оценена как очень высокая у 16 (15,2%) больных, высокая – у 61 (58,1%), средняя – у 27 (25,7%) и низкая – у 1 (1,0%) больного. Выявлены следующие проявления ХСН: быстрая утомляемость − у 51 (48,6%), одышка − у 42 (40,0%), сердцебиение − у 13 (12,4%) больных. Одновременно наличие всех трех основных симптомов ХСН выявлено только у 7 (6,7%) пациентов. Проба с 6-минутной ходьбой выявила достоверное снижение толерантности к физической нагрузке у больных АГ в сравнении с контрольной группой (540,9±50,6 м против 600,1±40,6 м, р<0,0001). Определение использованием в плазме крови проводили иммуноферментного набора для количественного BNP-фрагмента с определения BNP Fragment EIA в биологических жидкостях фирмы BIOMEDICA (Австрия). 9 ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях на многоканальном электрокардиографе FCP-4101 FUKUDA DENSHI (Япония). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием комплекса Pressure Trak ABP и Oscar 2™ 24-Hour ABPM System фирмы SunTech Medical, Inc. При проведении СМАД анализировали все стандартные показатели суточного профиля АД. Стандартную ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, тканевую допплерографию проводили на ультразвуковом аппарате Vivid 7 pro (GE Healthcare). ЭхоКГ проводили в соответствии с рекомендациями EAE/ASE, 2006г. Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле «Пенн-куб» (ESC, 2003г.). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали согласно рекомендациям EAE/ASE, 2009г. Ультразвуковая технология отслеживания пятнистых структур основана на определении скорости движения миокарда при помощи отслеживания перемещения пятнистых структур (естественных акустических маркеров) на стандартном эхокардиографическом изображении в В-режиме, что позволяет получать значения деформации и скорости деформации. Ультразвуковые изображения сердца в В-режиме записывали в память при высокой частоте смены кадров (60-95 Гц), с обязательной регистрацией ЭКГ. Анализ изображений проводили в режиме offline на рабочей станции (EchoPAC PC Dimension версия 7.x.x, GE Healthcare). Временные интервалы определялись автоматически от зубца R ЭКГ. Отслеживание перемещения пятнистых структур осуществлялось программным обеспечением после определения границы эндокарда исследуемой области на кадре, отражающем конец систолы. Для оценки глобальной продольной деформации ЛЖ использовали изображения, полученные в 3-х апикальных позициях: по длинной оси ЛЖ, 4-х и 2-х камерные (рис. 1). В каждой из трех стандартных апикальных позиций визуализируется по 6 сегментов ЛЖ. По каждому из сегментов автоматически в соответствующем цвете получали значение деформации, скорости деформации (пики S, E, A), смещения и скорости движения 10 миокарда, времени достижения пика деформации и систолического пика S скорости деформации. Вычисляли средние значения перечисленных параметров по 6 сегментам в каждой позиции, а также – средние значения параметров по 3-м апикальным позициям (по 18 сегментам ЛЖ). Рисунок 1. Оценка продольной деформации ЛЖ по 3-м апикальным позициям: по длинной оси ЛЖ, 4-х и 2-х камерным. Для изучения радиальной и окружностной деформации ЛЖ использовали изображения, записанные по короткой оси на уровне папиллярных мышц (рис. 2). Б А А Б Рисунок 2. Оценка окружностной (А) и радиальной (Б) деформации по короткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц. По каждому из сегментов в соответствующем цвете получали значения деформации, скорости деформации (пики S, E, A), времени достижения пика деформации и систолического пика S скорости деформации, а также смещения и ротации окружностных и радиальных волокон миокарда. Рассчитывали средние значения деформации, скорости деформации, времени достижения пика деформации и пика S скорости деформации окружностных и радиальных волокон миокарда по 6 сегментам ЛЖ. 11 Для оценки скручивания и раскручивания ЛЖ использовали изображения, записанные по короткой оси на апикальном и базальном уровнях. После последовательной обработки каждого из них программным обеспечением получали сведения об апикальной и базальной ротации, а также о скручивании и раскручивании ЛЖ. Скручивание ЛЖ (англ. Torsion, Twist) вычисляется как разница между апикальной и базальной ротацией ЛЖ. Ротация против часовой стрелки, рассматриваемая с верхушки, выражается положительной величиной, тогда как ротация по часовой стрелке ─ величина отрицательная. Апикальная, базальная ротация и скручивание ЛЖ измеряются в градусах. На кривой скручивания определяли значения максимального систолического скручивания ЛЖ (в момент закрытия аортального клапана), максимальной апикальной и базальной ротации ЛЖ, значение скручивания в момент открытия митрального клапана. Временные интервалы измеряли в мс и выражали в процентах от продолжительности систолы. За 100% принимали время, соответствующее концу систолы. Раскручивание ЛЖ вычисляли как отношение разницы максимального систолического скручивания ЛЖ и скручивания в момент открытия митрального клапана к максимальному скручиванию, выраженное в процентах. Так как продолжительность периода изоволюмического расслабления (IVRT, мс) ЛЖ различается даже у здоровых людей, то для вычисления скорости раскручивания (англ. untwisting rate) полученный показатель раскручивания делили на продолжительность периода IVRT ЛЖ. Скорость скручивания (англ. Torsion rate) – это разница скоростей апикальной и базальной ротации (градусы/c). На кривой скорости общей осевой ротации определяли пиковые значения положительной систолической скорости скручивания и отрицательной диастолической скорости раскручивания (градусы/c), а также время их достижения (мс), которое выражали в процентах от продолжительности систолы (%). Для оценки продольной деформации ЛП использовали изображения, записанные в апикальных 4-х и 2-х камерных позициях. В каждой из 12 апикальных позиций программное обеспечение автоматически делило стенки ЛП на 6 сегментов. По каждому из сегментов в соответствующем цвете получали значение деформации, скорости деформации (пики S, E, A), смещения и скорости движения миокарда, а также времени достижения пика деформации и систолического пика S скорости деформации. Вычисляли средние сегментарные значения перечисленных параметров в каждой позиции, а также по 2-м апикальным позициям (по 12 сегментам ЛП). Для оценки деформации ПЖ использовали изображение в апикальной 4-х камерной позиции (рис. 3). Программное обеспечение автоматически делило стенки ПЖ на 6 сегментов, по которым в соответствующем цвете получали значение и графическое изображение показателей деформации, скорости деформации (пики S, E, A), смещения и скорости движения миокарда, времени достижения пика деформации и систолического пика S скорости деформации. Рисунок 3. Оценка продольной деформации ПЖ. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 7,0 (StatSoft Inc.,USA). При выборе метода сравнения данных учитывались нормальность распределения признака по критерию ShapiroWilks. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп при нормальном распределении использовали критерий Стьюдента, а при отклонении распределения от нормального - критерий Mann-Whitney, для 13 трех групп при нормальном распределении – однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA); при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между тремя группами применяли post-hoc анализ Tukey. При отклонении распределения от нормального использовали дисперсионный анализ KruskalWallis. При нормальном распределении данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), при отклонении распределения от нормального – в виде медианы и интерквартильного размаха (значения 25-го и 75-го процентилей). Вероятность различий подсчитывали с точностью до 0,0001. Значимыми признавались различия при p<0,05. Интервал нормы (референтный интервал) для показателей технологии отслеживания пятнистых структур определяли на контрольной группе с использованием 90-процентильного интервала для определения нормы. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Клинико-функциональная характеристика больных АГ в зависимости от наличия ХСН Согласно классификации ХСН (NYHA), у 69 (65,7%) больных АГ имело место небольшое ограничение повседневной физической активности, тогда как у 36 (34,3%) пациентов ограничения физической активности отсутствовали. При АГ развитие ХСН связано (p<0,001) с возрастом больных (54,6±5,8 против 50,9±4,7 лет в группе без ХСН) и ГЛЖ, которая выявлялась у 50 (72,5%) больных. Несмотря на достоверные различия результатов теста 6-минутной ходьбы (526,0±51,0 м против 569,3±35,8 м у больных без ХСН, р<0,0001), показатели BNP-фрагмента плазмы между группами были сопоставимы (222,2±50,2 фмоль/мл против 205,4±45,4 фмоль/мл, р>0,05). Отношение Е/А трансмитрального кровотока и Е/Е´ в области МЖП также достоверно не различались, что свидетельствует о том, что при ранних проявлениях ХСН оценка только параметров трансмитрального кровотока или комбинированного показателя Е/Е´ мало информативна. При анализе показателей технологии отслеживания пятнистых структур, напротив, у больных АГ с признаками ХСН отмечается снижение продольной 14 деформации обоих желудочков сердца и диастолического пика E скорости деформации, что свидетельствует о нарушении и систолической, и диастолической функции продольных волокон миокарда левого и правого желудочков сердца (таблица 1). Таблица 1. Показатели деформации желудочков сердца и левого предсердия у больных АГ в зависимости от наличия ХСН (M±SD) Больные АГ Показатель р с ХСН без ХСН (n=69) (n=36) Глобальная продольная деформация ЛЖ, % -18,3±1,1 -19,1±1,0 0,002 Скорость продольной деформации ЛЖ - пик 1,4±0,2 1,6±0,2 0,001 E, 1/c Продольная деформация ПЖ, % -20,9±1,8 -22,2±1,4 0,01 Скорость продольной деформации ПЖ - пик 1,4±0,3 1,6±0,3 0,001 E, 1/c Продольная деформация ЛП, % 25,4±3,3 27,5±3,2 0,004 Скорость продольной деформации ЛП - пик E, -1,5±0,3 -1,7±0,3 0,008 1/c При наличии ХСН отмечается снижение продольной деформации ЛП при отсутствии значимого различия между группами по среднему значению конечно-систолического объема ЛП, а раскручивание ЛЖ снижается (скорость раскручивания 0,36±0,09 %/мс против 0,42±0,08 %/мс у больных без ХСН, р=0,005) и замедляется (время достижения пика скорости раскручивания в диастолу 123,5±4,5 % против 120,5±4,1 %, соответственно, р=0,002). Поскольку больные значимо не различались по показателю E/E′ в области МЖП, то показатели скорости раскручивания ЛЖ и продольной деформации ЛП могут быть использованы в качестве дополнительных маркеров диастолической дисфункции при постановке диагноза ХСН у больных АГ с сохраненной ФВЛЖ. 2. Характеристика больных АГ в зависимости от наличия ГЛЖ Учитывая то, что при АГ основной причиной ХСН является ГЛЖ, в последующем мы изучали возможности новой ультразвуковой технологии в оценке функционального состояния сердца в зависимости от наличия 15 гипертрофии, поскольку для оценки прогноза заболевания важно знание функционального состояния ЛЖ до развития гипертрофии. Признаки ГЛЖ по ЭКГ выявлены у 7,6% больных АГ, по данным ЭхоКГ – у 55,2% больных. В соответствии с ЭхоКГ-критериями ГЛЖ, больные АГ были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 47 (44,8%) больных без ГЛЖ, у которых масса миокарда ЛЖ составила 107,0 г/м² (94,9; 109,9); во 2-ю - 58 (55,2%) больных АГ с ГЛЖ, у которых масса миокарда составила 136,1 г/м² (122,6; 150,3). Величина массы миокарда ЛЖ в контрольной группе составила 105,0 г/м² (97,5; 110,0) и достоверно не отличалась от показателей в 1-й группе. Больные АГ в зависимости от наличия ГЛЖ достоверно не различались по возрасту, длительности АГ, ожирению, частоте встречаемости сопутствующих заболеваний. ГЛЖ чаще ассоциировалась с мужским полом (p=0,02). Быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение встречались у больных АГ независимо от ГЛЖ, однако повышенная утомляемость и одышка чаще выявлялись при ГЛЖ (рис. 4). % 70 * 60 * 1-я группа 2-я группа 50 40 30 20 10 0 Утомляемость Одышка Сердцебиение Рисунок 4. Распространенность симптомов ХСН у больных АГ в зависимости от наличия ГЛЖ. Примечание: * - различия достоверны (p<0,0001) между группами. ГЛЖ также сопровождалась снижением толерантности к физической нагрузке по данным теста 6-минутной ходьбы (520,8±51,4 м во 2-й группе против 565,6±37,1 м в 1-й, p<0,0001). По данным анамнеза ранее регулярно лечились только 6 (12,8%) больных 1-й группы и 17 (29,3%) 2-й; 16 эпизодически лечились соответственно 34 (72,3%) и 40 (69,0%); не лечились - 7 (14,9%) и 1 (1,7%). СМАД у больных АГ проводилось на фоне антигипертензивной терапии. Поэтому при проведении исследования целевые значения АД выявлены у 31 (66,0%) больного в 1-й группе и у 26 (44,8%) во 2-й, тогда как у остальных пациентов АД было повышено. При оценке показателей суточного ритма АД по данным СМАД недостаточное ночное снижение АД («non-dipper») выявлено по САД у 38,5% больных АГ 1-й группы и у 48,8% больных 2-й, по ДАД – у 38,5% и 34,9% соответственно. По данным ЭхоКГ пациенты АГ до развития ГЛЖ по основным структурно-функциональным параметрам достоверно не различались с контрольной группой. У больных с ГЛЖ, в сравнении с пациентами 1-й группы, достоверно увеличены конечно-систолический объем ЛП, линейные и объемные параметры ЛЖ, что обусловлено более тяжелым течением заболевания. При этом независимо от ГЛЖ, выявляется достоверное, по сравнению с контрольной группой, увеличение отношения E/E′ в области МЖП и боковой стенки, однако при ГЛЖ выявленные нарушения более выражены в области МЖП (10,3±1,6 во 2-й группе против 9,4±1,7 в 1-й, р<0,05). Важно отметить, что величина E/E′ в области МЖП у больных АГ, независимо от ГЛЖ, находится в пограничной зоне, тогда как в области боковой стенки небольшое увеличение данного показателя исключительно связано с гипертрофией миокарда. Структурные изменения правых отделов сердца в зависимости от ГЛЖ достоверно различались, но только в пределах нормативных значений. ГЛЖ способствовала достоверному снижению систолической скорости движения свободной стенки ПЖ до 12,0 см/с в 1-й группе и до 11,0 см/с во 2-й, причем эти изменения достаточно выражены в сравнении с контрольной группой. 3. Оценка деформации левого желудочка у больных АГ Оценка глобальной продольной деформации левого желудочка по всем 3-м апикальным позициям выполнена у 85 больных АГ (1-я группа (n=40), 2- 17 я группа (n=45)) и 26 добровольцев в контрольной группе. Оценка окружностной и радиальной деформации левого желудочка выполнена у 104 больных АГ и 35 добровольцев в контрольной группе. При АГ отмечается достоверное, по сравнению с контрольной группой, снижение показателей глобальной продольной деформации ЛЖ (-18,6±1,1% против -20,5±1,1% в контрольной группе, p<0,0001), выявляемое при концентрическом ремоделировании (-18,3±0,9% против -19,5±0,9% при нормальной геометрии полости ЛЖ, p<0,001). При ГЛЖ выявленные нарушения носят более выраженный характер и зависят от типа ремоделирования ЛЖ. Так, при концентрической ГЛЖ в сравнении с эксцентрической более снижены глобальная продольная деформация ЛЖ (-17,6±0,9% против -18,7±0,7% соответственно, p<0,0001) и пик Е скорости деформации ЛЖ (1,3±0,2 1/c против 1,5±0,2 1/c соответственно, p<0,001). Сопоставление параметров продольной деформации ЛЖ у больных АГ с 90процентильным интервалом нормы контрольной группы выявило снижение глобальной продольной деформации ЛЖ у 24 (60,0%) больных без ГЛЖ и у 42 (93,3%) пациентов с ГЛЖ. При отсутствии гипертрофии снижение продольной деформации ЛЖ связано с увеличением относительной толщины стенок ЛЖ и массы миокарда и сопровождается снижением продольной деформации ПЖ до -21,8±1,4%, что обусловлено особенностями анатомического строения сердца. При анализе показателей окружностной и радиальной деформации ЛЖ не выявлено достоверных различий между больными АГ и группой контроля, а также между анализируемыми группами больных в зависимости от наличия гипертрофии ЛЖ. 4. Изучение показателей скручивания и раскручивания левого желудочка у больных АГ Оценка показателей скручивания и раскручивания ЛЖ выполнена у 99 больных АГ и 35 добровольцев контрольной группы. У больных АГ снижение и замедление раскручивания ЛЖ выявляется до развития гипертрофии ЛЖ (таблица 2). 18 Таблица 2.Показатели скручивания и раскручивания ЛЖ у больных АГ Параметры Контрольная 1-я группа 2-я группа (n=35) (n=42) (n=57) Скручивание максимальное, 10,6 14,3 14,0 градусы (8,9; 13,8) (12,2; 18,1) * (11,9; 17,2) * Апикальная ротация 6,0 9,2 7,9 максимальная, градусы (4,5; 8,6) (6,9; 10,8) * (6,0; 11,0) * Скручивание ОМК, градусы 6,6±2,2 9,2±3,3 * 9,1±3,0 * Раскручивание, % 43,5±6,9 39,1±8,4 36,6±8,7 * Скорость раскручивания, % / мс 0,48±0,07 0,41±0,09 * 0,36±0,09 * ^ Скорость скручивания в 79,8 98,4 105,5 систолу, градусы/c (67,8; 106,1) (80,8; 124,3) (78,8; 126,6) * Время достижения пика 117,9±5,0 121,5±4,1 * 123,2±4,9 * скорости раскручивания в диастолу, в % от систолы p<0,05 в сравнении с: * - контрольной группой, ^ - 1-й группой. Значения представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD); медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). При этом скручивание и апикальная ротация ЛЖ компенсаторно увеличиваются вследствие нарушения диастолической функции миокарда. ГЛЖ сопровождается еще большим снижением скорости раскручивания, что свидетельствует о более выраженных нарушениях диастолической функции. Более того, при концентрической ГЛЖ в сравнении с эксцентрической, раскручивание ЛЖ значимо снижено (скорость раскручивания 0,36±0,09 %/мс против 0,41±0,09 %/мс, p=0,002) и замедлено (время достижения пика скорости раскручивания в диастолу 124,7±4,6% против 120,4±4,2%, p=0,001). Сопоставление показателей скручивания и раскручивания ЛЖ у больных АГ с 90-процентильным интервалом нормы выявило увеличение скручивания ЛЖ за счет апикальной ротации у 13 (31,0%) больных 1-й группы и у 16 (28,1%) больных 2-й; снижение скорости раскручивания ЛЖ отмечалось у 19 (45,2%) и 42 (73,7%) больных соответственно. Согласно полученным данным, у 31,0% больных АГ 1-й группы увеличение скручивания ЛЖ является следствием нарушения диастолической функции, тогда как во 2-й группе увеличение скручивания ЛЖ только у 28,1% больных 19 свидетельствует о том, что данный показатель зависит от стадии диастолической дисфункции. При отсутствии ГЛЖ снижение скорости раскручивания сопровождается компенсаторным увеличением скручивания (16,8±5,5 градусов), апикальной ротации ЛЖ (11,1±4,9 градусов) и отношения E/E′ в области МЖП до 10,1±1,9. 5. Оценка продольной деформации левого предсердия у больных АГ Оценка продольной деформации ЛП выполнена у 88 больных АГ (1-я группа (n=39), 2-я группа (n=49)) и 31 добровольца в контрольной группе. У больных АГ снижение продольной деформации ЛП возможно при нормальном КСО и отсутствии ГЛЖ. Однако ГЛЖ сопровождается более выраженным снижением продольной деформации ЛП (24,9±3,3% против 27,7±2,9% при отсутствии ГЛЖ, р<0,05). При сопоставлении показателей продольной деформации ЛП у больных АГ с 90-процентильным интервалом нормы снижение деформации выявлено у 18 (46,2%) больных без ГЛЖ и у 37 (75,5%) больных с ГЛЖ. При отсутствии ГЛЖ снижение продольной деформации ЛП было связано с увеличением индексированной массы тела, индекса относительной толщины стенок ЛЖ до 0,45±0,07 и развитием концентрического ремоделирования ЛЖ, что подтверждается достоверной (p<0,0001) корреляционной взаимосвязью продольной деформации ЛП с толщиной МЖП (r=-0,49) и задней стенки ЛЖ (r=-0,47) в диастолу. Оценка характера взаимосвязи между продольной деформацией ЛП и основными структурно-функциональными параметрами ЛЖ в целом у больных АГ выявила следующие особенности. Выявлена умеренная корреляционная взаимосвязь продольной деформации ЛП с показателями, характеризующими диастолическую функцию ЛЖ: с отношением E/E′ в области МЖП (r = -0,47, p <0,0001) и скоростью раскручивания ЛЖ (r = 0,49, p< 0,0001). Характер выявленных взаимосвязей свидетельствует о том, что снижение продольной деформации ЛП может быть маркером диастолической дисфункции ЛЖ. Продольная деформация ЛП больше коррелирует с продольной деформацией левого (r = -0,63, p< 0,0001) и правого (r = -0,52, 20 p<0,0001) желудочков, несмотря на то, что миокард предсердий отделен от миокарда желудочков фиброзными кольцами, что позволяет судить о высокой чувствительности данного показателя для характеристики функционального состояния миокарда разных отделов сердца. 6. Оценка продольной деформации правого желудочка у больных АГ Оценка продольной деформации ПЖ выполнена у 72 больных АГ (1-я группа (n=29), 2-я группа (n=43)) и 22 добровольцев в контрольной группе. По данным технологии отслеживания пятнистых структур у больных АГ при отсутствии ГЛЖ нарушение функционального состояния ПЖ проявляется исключительно снижением систолической скорости продольной деформации (-1,4±0,2 1/c против -1,6±0,3 1/c в контрольной группе, p=0,04). С развитием ГЛЖ нарушения функционального состояния ПЖ проявляются достоверным, по сравнению с контрольной группой, снижением не только продольной деформации (-20,8±1,8% против -23,4±1,5%, р=0,0001), но и пиковых значений систолической S (-1,4±0,2 1/c против -1,6±0,3 1/c, p=0,03) и диастолической Е (1,4±0,3 1/c против 1,7±0,3 1/c, p=0,005) скорости деформации. Следовательно, снижение продольной деформации ПЖ зависит от ГЛЖ и типа его ремоделирования. Так, более выраженное снижение деформации ПЖ отмечалось при концентрической ГЛЖ в сравнении с эксцентрической (-20,3±1,7% против -21,5±1,7% соответственно, p=0,04). При сравнении параметров деформации ПЖ у больных 1-й группы с 90-процентильным интервалом нормы, снижение продольной деформации ПЖ выявлено у 12 (41,4%) больных АГ, систолической скорости деформации S – у 7 (24,1%) и диастолической скорости деформации Е – у 5 (17,2%) больных. Среди больных с ГЛЖ снижение продольной деформации ПЖ выявлено у 33 (76,7%) больных, пика S скорости деформации – у 11 (25,6%) и пика Е диастолической деформации – у 21 (48,8%) больных. Выявлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь продольной деформации ПЖ с глобальной продольной деформацией ЛЖ и эта взаимосвязь определяется особенностями анатомического строения 21 желудочков сердца, что позволяет считать данный параметр более чувствительным для оценки функционального состояния миокарда (рис. 5). r = 0,75, p< 0,0001 Рисунок 5. Корреляционная взаимосвязь деформацией правого и левого желудочков. между продольной Таким образом, продольная деформация ПЖ снижается у больных АГ еще до развития ГЛЖ параллельно снижению продольной деформации ЛЖ. С развитием ГЛЖ отмечается более выраженные нарушения не только систолической, но и диастолической функции ПЖ. Более выраженное снижение продольной деформации ПЖ связано с концентрической ГЛЖ. 7. BNP-фрагмент плазмы крови у больных АГ Уровень BNP-фрагмента в плазме у больных АГ составил 215,9±48,7 фмоль/мл, в контрольной - 175,6±21,8 фмоль/мл (p=0,0007). Уровень BNPфрагмента был определен у 26 (55,3%) больных 1-й группы без ГЛЖ (они составили 1-ю подгруппу) и у 25 (43,1%) – 2-й группы с ГЛЖ (они составили 2-ю подгруппу). Эти подгруппы не различались по полу, индексу массы тела, длительности и степени АГ. Несмотря на то, что во 2-й подгруппе средний возраст больных и частота выявления симптомов ХСН были выше, а толерантность к физической нагрузке снижена, уровень BNP-фрагмента плазмы крови и величина E/E′ между этими подгруппами значимо не 22 различались. Однако ГЛЖ сопровождается снижением показателя глобальной продольной деформации левого (-17,9±0,9% против -18,9±0,9% в 1-й подгруппе, p=0,002) и правого (-20,4±1,5% против -22,2±1,4% соответственно, p=0,001) желудочков, а также ЛП (24,4±3,3% против 27,0±2,9% соответственно, p=0,007). Несмотря на выявленные различия в показателях функционального состояния сердца, отсутствие значимого различия по уровню BNP-фрагмента между данными подгруппами больных, возможно, связано с тем, что пациенты 2-й подгруппы получали адекватную комбинированную антигипертензивную терапию. Нельзя также исключить, что адекватная антигипертензивная терапия способствует, в первую очередь, снижению уровня BNP-фрагмента, а нормализация функциональных параметров сердца происходит на более поздних этапах терапии. С другой стороны, отсутствие четкой зависимости между симптомами ХСН, уровнем BNP-фрагмента и отношением E/E′ позволяет предполагать, что максимальное повышение этих показателей имеет место у больных с более выраженными структурно-геометрическими изменениями ЛЖ. Анализ корреляционной взаимосвязи между уровнем BNP-фрагмента плазмы и структурно-функциональными параметрами сердца позволил выявить следующие особенности. Из большого количества структурногеометрических и функциональных параметров сердца, отражающих состояние систолической и диастолической функции, уровень BNPфрагмента наиболее тесно связан с параметрами продольной деформации левого (r=0,47, р<0,0001) и правого (r=0,35, р=0,02) желудочков, а также левого предсердия (r= -0,39, р=0,002). Выводы 1. При АГ с нормальной ФВЛЖ развитие ХСН связано с возрастом больных, концентрической гипертрофией ЛЖ, снижением скорости раскручивания ЛЖ и продольной деформации левого предсердия. При наличии ХСН оценка систолической функции миокарда с помощью технологии 23 отслеживания пятнистых структур выявляет наряду с диастолическими нарушениями снижение продольной деформации обоих желудочков. 2. Для ранней диагностики диастолической дисфункции ЛЖ необходима оценка скорости раскручивания ЛЖ, нельзя ограничиваться определением показателей трансмитрального кровотока или отношения E/E'. 3. Оценка глобальной продольной деформации миокарда является более чувствительным методом характеристики систолической функции, чем параметры тканевой допплерографии. Так, продольная деформация ЛЖ снижается у 60% больных АГ еще до развития гипертрофии ЛЖ, тогда как окружностная и радиальная деформация независимо от гипертрофии ЛЖ дольше остаются нормальными, компенсируя раннее нарушение продольной систолической и диастолической функции. 4. У больных АГ с ожирением или концентрическим ремоделированием ЛЖ снижение продольной деформации левого предсердия является ранним маркером диастолической дисфункции. Гипертрофия ЛЖ сопровождается более значимым снижением продольной деформации левого предсердия с увеличением конечно-систолического объема. 5. Снижение продольной деформации правого желудочка выявляется у 41,4% больных АГ без гипертрофии ЛЖ, тогда как значимые нарушения продольной систолической и диастолической функции чаще выявляются при гипертрофии ЛЖ. 6. С концентрической гипертрофией ЛЖ связано более выраженное снижение продольной деформации обоих желудочков, а также снижение и замедление раскручивания ЛЖ, поэтому концентрическую гипертрофию следует рассматривать как прогностически наименее благоприятную в сравнении с эксцентрической гипертрофией ЛЖ без дилатации полости. 7. Тесная корреляционная взаимосвязь BNP-фрагмента с функциональным состоянием сердца по данным ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур свидетельствует о высокой чувствительности нового 24 метода в отношении ранней диагностики функциональных нарушений сердца при АГ. Практические рекомендации 1. У больных АГ при наличии симптомов ХСН рекомендуется оценка скорости раскручивания ЛЖ и продольной деформации левого предсердия, которые снижаются при отсутствии гипертрофии миокарда и дилатации полости левого предсердия. 2. Для характеристики функционального состояния левого предсердия целесообразна оценка продольной деформации, которая у 46,2% больных снижается при отсутствии гипертрофии ЛЖ. У больных с ожирением или концентрическим ремоделированием снижение продольной деформации левого предсердия ниже 27% может служить признаком диастолической дисфункции ЛЖ, опережающим увеличение конечно-систолического объема левого предсердия. 3. C целью раннего выявления скрытых нарушений систолической функции продольных волокон миокарда рекомендуется проводить оценку глобальной продольной деформации желудочков сердца. При АГ еще до развития гипертрофии продольная деформация ЛЖ снижается у 60% больных, правого - у 41,4%. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Хадзегова А.Б., Ющук Е.Н., Габитова Р.Г., Школьник Е.Л., Иванова С.В., Синицына И.А. Современный взгляд на функциональное состояние сердца при артериальной гипертензии: что нового? // Проблемы женского здоровья.– 2010.– Т. 5.– № 3.– С. 46-50. 2. Хадзегова А.Б., Копелева М.В., Ющук Е.Н., Габитова Р.Г. Современные возможности тканевой допплерографии и области ее применения // Сердце. – 2010. – T.9. – №4. – С.251-261. 3. Хадзегова А.Б., Васюк Ю.А., Ющук Е.Н., Габитова Р.Г. Оценка деформации миокарда с помощью технологии speckle tracking у больных с артериальной гипертензией // Сердце. – 2011. – Т.10.–№ 2.–С. 118-125.
