опухоли пищевода

ЛЕКЦИИ ЗАВЕДУЮЩЕГО КАФЕДРОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
КУРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИВАНОВА СЕРГЕЯ ВИКТОРОВИЧА.
1996 ГОД.
III. ЛЕКЦИЯ
Опухли и кисты пищевода
ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ: до 1920 года в литературе лишь 61
наблюдение.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. Мышечные:
- солитарные лейомиомы:
- узловые множественные лейомиомы;
- распространённый лейомиоматоз.
2. Эпителиальные:
- аденомы;
- полипы;
- папилломы.
3. Неэпителиальные:
- фибромы;
- ангиомы;
- липомы.
4. а) внутрипросветные (чаще верхний отдел пищевода)
б) внутристеночные
КЛИНИКА
При внутристеночных опухолях - незначительная симптоматика даже при больших
размерах опухоли.
При внутрипросветных:
- дисфагия;
- рвота
-а при присоединении эзофагита (что случается часто при увеличении опухоли) возникает
болевой синдром за грудиной, кровотечение, перфорация с развитием клиники
медиастинита.
При полипах на длинной ножке возможны рвота и, в редких случаях, асфиксия.
КИСТЫ ПИЩЕВОДА
1. Приобретенные:
- ретенционные;
- паразитарные.
2.Врожденные:
- бронхогенные;
- энтерогенные;
- дермоидные.
КЛИНИКА
Не отличается от таковой при доброкачественных кистах.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
- перфорация (плеврит);
- нагноение (медиастинит);
- кровотечение (малигнизация).
Клиника осложненных кист - это клиника перечисленных осложнений.
ДИАГНОСТИКА
1. Рентгенография: обзорная и томография (при кистах), а так же контрастное
исследование пищевода, при котором определяются (+ткань, неровные контуры слизистой,
изъязвление).
- При внутристеночных опухолях во время контрастного исследования отмечается
нарушение перистальтики пищевода.
2. Эндоскопическое исследование:
- при внутрипросветных опухолях кроме установления диагноза «опухоль пищевода»
возможна верификация диагноза взятием биопсии,
- при внутристеночных опухолях наблюдается прохождение волны перистальтики,
смещаемость слизистой.
- при любых формах опухолей эндоскопия может определить смещаемость опухоли
относительно стенки пищевода.
ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное:
1. Энуклеация (трансплевральная).
2. Резекция пищевода (при множественных опухолях).
2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:
1. Саркома (регистрируется в 200 раз реже рака).
1. Миелосаркома
2. Меланосаркома
3. Лимфосаркома
4.Ретикулосаркома
КЛАССИФИКАЦИЯ:
редко встречаются
Особенности клиники
- сохранение эластичности стенок пищевода, в связи с чем, симптоматика (дисфагия и
т.д.) появляется поздно;
- хороший клинический эффект от лучевой терапии.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Радикальное: хирургическое + лучевое.
2.Паллиативное: лучевое.
РАК ПИЩЕВОДА
- 3-е место по смертности среди онкозаболеваний
- 6-е место по заболеваемости среди онкопатологии
- > 50% заболевших - люди в возрасте > 70 лет
- отмечается рост заболеваемости раком пищевода:
40-е годы -68%, 50-е -74%, 80-е -80-90% (по данным Ю.Е. Березова - у коренного
населения Якутии рак пищевода наблюдается в 30 раз чаще.
ТАКИМ ОБРАЗОМ - РАК ПИЩЕВОДА ЗАБОЛЕВАНИЕ ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ
ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТЬЮ И ВПРЯМУЮ ЗАВИСЯЩЕЕ ОТ ХАРАКТЕРА ПИТАНИЯ,
ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ И НАСЛЕДСТВЕННОСТИ (якуты проживающие вне
Якутии и не употребляющие "строганины" так же болеют значительно чаще чем обычно).
Предраковые заболевания:
- синдром Пламмера-Винсона (анемия, ахлоргидрия, гиперкератоз).
- стриктуры пищевода
- дивертикулы пищевода
- вредные привычки (употребление нестандартных алкогольных напитков, курение и
т.д.).
I.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Эндофитный (инфильтративный рост 5-6 см от края видимой границы опухоли).
2. Экзофитный (бородавчато-папилломатозный)
3. Инфильтрирующий
4. Кардиальный
П.
1. Плоскоклеточный-в 90% случаев, чаще эндофитный, чаще верхняя и средняя треть
пищевода
2. Аденокарцинома-5-10% случаев, чаще н/3 пищевода
3. Аденокантома-10% от всех аденокарцином
Пути метастазирования:
1. Внутрипищеводное:
а) в желудок
б) в глотку
2. Внепищеводное:
а) в бронхи(25%)
б) в аорту(25%)
в) в средостенье(25%)
г) в легкое(10%)
д) в трахею и перикард(2-4%)
е) в печень(8%)
КЛИНИКА
1. Общие симптомы (синдром малых признаков и т.д.);
2. Пищеводные:
- боль (за счёт перерастяжения пищевода, эзофагита);
- слюнотечение, дурной запах изо рта;
- дисфагия (возможно кратковременное восстановление проходимости при распаде
опухоли);
- пищеводная рвота (непереваренной пищей).
На поздних стадиях:
1. Симптомы обезвоживания, голодания (потеря веса);
2. Икота при прорастании диафрагмального нерва;
3. Симптом Горнера (охриплость голоса и т.д.).
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ
I. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ:
- можно пропальпировать лимфоузлы на шее;
- возможна асфиксия при сдавлении опухолью трахеи;
- симптом попёрхивания положительный.
П. Грудной отдел:
- клиника плеврита
- клиника пневмонии
- клиника бронхоплевральных свищей при прорастании опухоли в бронхи.
III. Брюшной отдел:
- клиническая картина рака желудка.
ДИАГНОСТИКА:
- рентгенологически (дефект наполнения, смещаемость опухоли, локализация
опухоли, осложнения [бронхоплевральные свищи, кровотечения], метастазы)
- эндоскопия (классифицирование опухоли, биопсия, осложнения [кровотечение,
перфорация]).
- компьютерная томография (локализация, соотношения с другими органами,
метастазы).
ЛЕЧЕНИЕ
I. ХИРУРГИЧЕСКОЕ
1. Радикальное:
- операция Торека с последующей пластикой на втором этапе:
а) тонкой кишкой по Ру-Герцену антеторакальная
б) толстой кишкой по Вюйе
в) ретростернальная по Еремееву
- резекция н/3 пищевода по Гарлоку с внутриплевральным эзофагогостроанастомозом
слева
- резекция нижней и средней трети пищевода по Льюису с внутриплевральным
эзофагогастроанастомозом справа
- экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа с пластикой:
а) антиперистальтическим желудочным лоскутом
б) изоперистальтическим желудочным лоскутом
2. Паллиативное:
- хирургическое (гастростомия)
- терапевтическое:
а) лучевое
б) химиопрепаратами
II. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ
-в зависимости от сопутствующей патологии или появляющихся осложнений.