Факторы риска при использовании лапароскопических

Факторы риска при использовании лапароскопических интраабдоминальных швов.
Хрипун А.И., Сажин И.В
г.Москва
Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
ГКБ №12, г. Москва.
Цель исследования. Сравнение результатов применения различных вариантов
лапароскопического узлового шва при ушивании перфоративных язв в зависимости от
размера перфоративного отверстия.
Материал и методы исследования. На основании литературных и собственных данных
проанализированы факторы риска (ФР), способствующие развитию послеоперационных
осложнений при применении швов в абдоминальной хирургии при лапароскопических
операциях. Изучены 2 способа формирования швов в лапароскопическом варианте:
узловой шов атравматической иглой и узловой шов аппаратом Endo Stitch. В основу
анализа положены клинические наблюдения и оперативные вмешательства с
использованием интраабдоминального шва при ушивании перфоративных язв желудка и
двенадцатиперстной кишки, при формировании гастроэнтероанастомозов, при ушивании
травматических ран кишки, при формировании билиодегистивных анастомозов.
Результаты и обсуждение. Анализ проводили последовательно, начиная с оценки
предоперационного периода, интраоперационного и послеоперационного периодов.
Соответственно
3-м
периодам
наблюдения
выделили
ФР.
Предикторы
послеоперационных осложнений, выявляемых перед операцией следует разделить на
общие и местные. К общим ФР отнесены: коморбидные заболевания, их длительность и
степень декомпенсации к моменту операции, длительность хронического и острого
периодов текущего заболевания, уровень белка крови, уровень креатинина и гемоглобина
крови, прием гормонов. К местным ФР риска отнесены: распространенность местного
воспалительного процесса, распространенность и длительность перитонита. Влияние
коморбидной патологии на клинические проявления в течении острых хирургических
заболеваний многогранно, но протекает индивидуально. Этот ФР перед хирургическими
вмешательствами встретился в 17,1% - 52,3%. Особую значимость имеют сочетания
нескольких ФР, причем чем выше процент их сочетаний, тем больше вероятность
развития осложнений в послеоперационном периоде.
Интраоперационные ситуации оценивали по особенностям выполнения
лапароскопического этапа операции. Анализ хода операций показал, что в 23,3% случаев
в ходе операции требовалось повторное прошивание тканей. Эти ситуации связаны с
прорезыванием тканей (28,9%), «слабым затягиванием» нитей (55,3%) или
«предполагаемым» стенозированием просвета кишки (15,8%). Повторные наложения
узлового шва атравматической иглой в ходе лапароскопической операции потребовались
в 20,6% случаев. Особую значимость указанные факторы имели место при перфоративных
язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее значимо эти ФР проявились в 2-й
группе больных с диаметром перфорации от 7 до 10 мм (16,5%), и в 3-й группе больных с
диаметром перфорации свыше 10 мм (84,2%) (2- 41,53, Р < 0,005). При анализе факторов
риска (ФР) несостоятельности у больных с интраоперационными сложностями 3 фактора
риска встретились в 5,3% случаев у больных 2-й и 3-й групп наблюдения: 2 ФР -10,5% у
больных 3-й группы наблюдения, 1 ФР - 2,5% у больных 2-й группы наблюдения. Все
указанные сложности отсутствовали при формирования узлового шва аппаратом Endo
Stitch.. Не зависимо от способа ушивания перфоративной язвы до проведения
противоязвенной терапии в послеоперационном периоде установлена гиперацидность и
обсемененность слизистой желудка Нelicobacter pylori в различной степени
выраженности. Катаральные формы воспаления вокруг ушитой язвы встретились
достоверно чаще в 1-й и 2-й группах наблюдения (87,6%), а инфильтративные формы - в
2й (12,4%) и 3й (100%) группах наблюдения (2- 7,35, Р < 0,05).
Послеоперационные осложнения развились у 3 больных (2,1%) при узловом шве
атравматической иглой. Летальность среди наблюдаемых больных составила 9,8% (16
больных). Во 2-й группе умерли 3 больных (3,8%), в 3-й группе умерли 13 из 19 больных
(68,4%). Летальность, связанная с несостоятельностью швов и послеоперационным
перитонитом развилась у 15,4% больных при узловом шве
Выводы. Непосредственное влияние на течение послеоперационного периода
оказывает устранение технических трудностей при лапароскопическом наложении на
перфорацию узлового шва. При дальнейших исследованиях акцент должен делаться на
совершенствование техники лапароскопического наложения узлового шва, правильного
выбора шовного материала и срока начала противоязвенной и противовоспалительной
терапии. Важным отрицательным моментом ручного эндоскопического шва является
сложность контроля силы действия рабочих частей иглодержателей на концы нитей и
сведения краев перфоративного отверстия. При формировании узлового шва аппаратом
Endo Stitch сила завязывания шва контролируется в большей мере.