КФ препар.влияющ. на гемостаз и гемопоэз

Министерство образования и науки РФ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого
(НовГУ)
__________________________________________________
Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии
Методическая разработка
по клинической фармакологии для преподавателей
и студентов IV курса специальность 060108.65 "Фармация"
Тема: Клиническая фармакология препаратов, влияющих на
систему гемостаза и микроциркуляции, препаратов
железа, крови, кровезаменителей.
Составитель:
к.м.н., доцент Яковлева О.А.
_____________________
Принята на заседании кафедры
зав. кафедрой проф. Вебер В.Р.
_____________________
«_____»_______2011 г.
Великий Новгород
2011 год
1. Цель занятия
Для преподавателя: сформировать навыки и умения по теме «Клиническая фармакология
препаратов, влияющих на систему гемостаза и микроциркуляции, препаратов железа, крови,
кровезаменителей» необходимые провизору в профессиональной деятельности.
Для студента: ИЗУЧИТЬ фармакокинетику (ФК), фармакодинамику (ФД), взаимодействие и побочное действие (ПД) основных групп лекарственных средств (ЛС), влияющих на
гемостаз и стимулирующих кроветворение; ОСВОИТЬ умения и навыки, необходимые
провизору для участия в проведении (врачом) индивидуализированной фармакотерапии
терапевтическим больным с поражением функций кроветворения и страдающим нарушениями
в системе гемостаза - - содействия в рациональном применении соответствующих ЛС; ОЗНАКОМИТЬС с методами контроля за эффективностью и безопасностью ЛС, используемых в
лечении нарушений функций системы крови.
2. Основные вопросы темы
Показания к применению, принципы выбора лекарственного препарата (ЛП), определения
индивидуализированных путей введения и рационального режима дозирования; а также
методы оценки эффективности и безопасности, включая диагностику, коррекцию и
профилактику побочных реакций, и учитывая возможное взаимодействие при
комбинированном назначении с ЛП других групп:
2.1. Гемостатических ЛС: агрегантов; коагулянтов (прямых и непрямых), ингибиторов
фибринолиза
2.2. Антитромботических ЛС: антиагрегантов; антикоагулянтов
(прямых и непрямых); фибринолитиков (прямых и непрямых)
2.3. ЛС, стимулирующих эритропоэз
2.4. ЛС, стимулирующих лейкопоэз
2.5. Кровезаменителей
3. Вопросы контроля исходного уровня
Фармакодинамика, фармакокинетика, взаимодействие и побочные действия:
3.1. Агрегантов: Серотонина, Адроксона, Кальция Хлорида и Глюконата
3.2. Прямых коагулянтов: Тромбина, Фибриногена
3.3. Непрямых коагулянтов: Викасола, Фитоменадиона
3.4. Ингибиторов фибринолиза: Аминокапроновой кислоты, Апротинина, Амбена и др.
3.5. Антиагрегантов: Ацетилсалициловой кислоты, Дипиридамола, Тиклопедина, Клопидогрела,
Бензол-никотината, Ксантинол никотината, Пентоксифиллин и др.
3.6. Прямых антикоагулянтов: Антитромбина III, Натрия цитрата, Нефракционированного Гепарина и
Низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарина, Далтепарина, Кливарина и др.)
3.7. Непрямых антикоагулянтов: Неодикумарина, Фенилина, Кумарина (Варфарина)
3.8. Прямых и непрямых фибринолитических ЛС: Фибринолизина, Стрептокиназы, Стрептодеказы,
Тканевого активатора плазминогена (Алтеплазы), Урокиназы и др.
3.9. Антианемических ЛС: Фолиевой кислоты и Цианкобаламина - для лечения гиперхромных анемий;
препаратов Эритропоэтина (Эпрекса, Рекормона) - при хронических заболеваниях почек
3.10. Препаратов Железа для перорального и парентерального введения: Железа Закисного Сульфат,
Актиферрин, Ферроградумет и др.; Фербитола, Феррум Лека, Жектофера и пр.
3.11. ЛС, стимулирующих лейкопоэз: Метилурацила, Пентоксила, Лейкогена, Человеческих
Колониестимулирующих Факторов (Граноцита, Лейпогена, Лейкомакса)
3.12. Плазмозамещающих растворов (кровезаменителей): на основе поливинилпирролидона, желатина
и декстрана; солевые; на основе глюкозы, на основе гидролизатов белка или аминокислот; на
основе продуктов гидроксиэтилкрахмала
2
4. Блок дополнительной информации
Средства, влияющие на свертываемость крови
Свертываемость крови (гемостаз) - защитная биологическая реакция, в осуществлении
которой принимает участие большое количество факторов свертывания, находящихся в плазме
крови. форменных элементах и тканях. При кровотечении суживаются сосуды, активируется
свертывание крови, образуется тромб, кровотечение останавливается. Чрезмерного
тромбообразования не происходит, так как наряду с системой свертывания крови в организме
функционирует противосвертывающая система (фибринолиз). При изменении активности тех
или иных факторов нарушается динамическое равновесие между ними, что приводит к тяжелым
последствиям: при повышении свертываемости крови возникают тромбозы и эмболии, при
снижении - кровотечения.
Средства, влияющие на процесс свертывания крови, подразделяют на:
I. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики):
1. Коагулянты.
2. Ингибиторы фибринолиза и антагонисты гепарина.
3. Гемостатики разных групп.
II. Средства, препятствующие гемокоагуляции (антитромботические средства):
1. Антикоагулянты.
2. Активаторы фибринолиза.
3. Ингибиторы агрегации тромбоцитов (антиагреганты).
Средства, способствующие остановке кровотечений
Препараты данной группы, повышая свертывание крови, предохраняют организм от потери
крови при нарушении целостности сосудистого русла.
Коагулянты
Тромбин и фибриноген - белки, получаемые из плазмы крови, как естественные компоненты
свертывающей системы действуют быстро и эффективно и "в пробирке", и в целостном
организме.
Тромбин применяется только местно, поскольку является катализатором всей системы
свертывания крови и при попадании в сосудистое русло может вызвать распространенный
тромбоз. Он широко используется для остановки кровотечений местно при костных операциях в
челюстно-лицевой области, после удаления зубов, кюретажа десен и т.д. Местно для остановки
кровотечений используют и другие, получаемые из плазмы крови, препараты (пленка
фибринная изогенная, губка гемостатическая коллагеновая, желпластан).
Фибриноген также необходим для организации тромба, поскольку является субстратом для
образования фибрина. Может применяться не только местно, но и внутривенно при массивных
кровотечениях. Фитоменадион (витамин К) - коагулянт непрямого действия (эффективен
только в целостном организме). Это жирорастворимый витамин, для всасывания которого
необходимы прием жиров II секреция желчи. Синтезирован водорастворимый заменитель
витамина К - менадион - натрий бисульфат (викасол), который в печени превращается в
витамин К).
Витамин К влияет на дыхание и энергетику клеток, необходим для синтеза белков, в
частности, факторов свертывания крови в печени (протромбин, проконвертин и др.).
Применяется при заболеваниях печени, для профилактики кровотечения перед оперативными
вмешательствами и в качестве антагониста при передозировке антикоагулянтов непрямого
действия.
3
. Ингибиторы фибринолиза
Назначаются
при
кровотечениях,
обусловленных
повышением
активности
противосвертывающей системы. К синтетическим препаратам относятся аминокапроновая
кислота и аминометилбензойная кислота (амбен). Они блокируют активатор
профибринолизина и нарушают образование фибринолизина. Кроме того, кислота
аминокапроновая является ингибитором кининов, угнетает образование антител, обладает
противоаллергической активностью, повышает антитоксическую функцию печени.
Применяется внутривенно н внутрь под контролем коагулограммы. Дает побочные эффекты:
головокружение, тошноту, понос. Тканевые препараты апротинин (трасилол, контрикал)
непосредственно ингибируют протеолитические ферменты, в том числе фибринолизин. Эти
препараты следует с осторожностью назначать пациентам, склонным к аллергическим
реакциям.
Антагонисты гепарина
Препараты этой группы (протамина сульфат и протамина хлорид), имея положительный
заряд, взаимодействуют с отрицательно заряженным гепарином. нейтрализуя его
антикоагулянтный эффект. Используют эти препараты при передозировке гепарина или
геморрагиях, вызванных избытком эндогенного гепарина. Вводят внутривенно струйно или
капельно под контролем свертывания крови. Среди побочных эффектов большое значение
имеют аллергические реакции.
Гемостатики разных групп
Для уменьшения кровоточивости тканей можно использовать препараты, повышающие
вязкость крови - желатин медицинский; увеличивающие ее осмотическое давление гипертонические растворы солей; уменьшающие проницаемость капилляров - этамзилат,
карбазохром (адроксон). При хронических кровотечениях (маточных, носовых, кишечных и т.д.)
применяют кровоостанавливающие средства растительного происхождения (лагохилус
опьяняющий, крапивы лист, арники цветы, тысячелистника трава и т.д.), местновяжущие и
прижигающие средства (перекись водорода, калия перманганат, спиртовой раствор йода,
бриллиантовой зелени и др.).
Средства, препятствующие гемокоагуляции
Препараты этой группы называют антитромботическими. Они снижают свертывание крови и
применяются для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий.
Антикоагулянты
По механизму действия выделяют антикоагулянты быстрого прямого действия (гепарин,
натрия гидроцитрат) и антикоагулянты непрямого длительного действия (неодикумарин,
нитрофарин, фенилин и др.).
Антикоагулянты прямого действия инактивируют находящиеся в крови факторы
свертывания крови и поэтому эффективны и "в пробирке", и в целостном организме.
Основным препаратом этой группы является гепарин - естественный антикоагулянт, который
вырабатывается в организме тучными клетками и депонируется в печени и легких. Это
полисахарид, имеющий отрицательный заряд (за счет значительного количества
эфиросульфатных групп), чем и объясняют его способность взаимодействовать с положительно
заряженными факторами свертывания крови. Гепарин - универсальный антикоагулянт,
действует почти на все фазы свертывания крови: инактивирует тромбопластин, задерживает
образование и снижает активность тромбина, активирует антитромбин; все это тормозит
переход фибриногена в фибрин. Кроме того, он повышает активность фибринолизина и
препятствует агрегации тромбоцитов. Гепарин тормозит образование тромбов в основном в
венах. Применяется внутривенно, эффект наступает быстро и длится 2-6 ч. Назначается для
4
быстрого снижения свертывания крови с целью профилактики и лечения тромбозов и эмболий,
при операциях на сосудах, в аппаратах гемодиализа и т.д.
Однако иногда он вызывает аллергические реакции (лихорадка, боли в суставах,
ангионевротический отек и др.). При передозировке возникает опасность внутренних
кровотечений (необходимо ввести антагонисты - протамины).
Наряду с антикоагулянтным эффектом, гепарин обладает и другими видами биологической
активности. Он уплотняет сосудистую стенку, уменьшая активность гиалуронидазы,
освобождает липопротеинлипазу, понижает содержание холестерина в крови, умеренно
расширяет сосуды, повышает сопротивляемость организма, оказывает иммуносупрессивное
действие, подавляя кооперативное взаимодействие Т- и В-лимфоцитов. Поэтому препараты,
содержащие гепарин, можно использовать для профилактики атеросклероза, в комплексной
терапии аутоиммунных заболеваний и т.д. При местном применении гепарин оказывает
противовоспалительное, противоотечное действие, улучшает трофику тканей. Так, например,
гепариновая мазь успешно используется для лечения поверхностных тромбофлебитов,
трофических язв голени, ожогов, отморожений воспалительных процессов на коже и слизистых
оболочках.
Антикоагулянтное действие натрия цитрата (натрия гидроцитрата) основано на
связывании ионов кальция в крови, в результате чего нарушается переход протромбина в
тромбин и полимера фибрина в гель. Используется для предупреждения свертывания крови
только вне организма (при консервации крови), поскольку в целостном организме вызываемое
им снижение концентрации ионов кальция в крови приводит к возбуждению ЦНС (судороги),
нарушению сокращения миокарда (острая сердечная недостаточность) и т.д. При переливании
большого количества крови, консервированной натрия гидроцитратом, необходимо вводить
внутривенно кальция хлорид.
Антикоагулянты непрямого действия не влияют на факторы свертывания, содержащиеся в
крови, поэтому они действуют не сразу, а спустя определенный латентный период (12-48 ч).
Эффективны только в целостном организме, после всасывания в кровь и распределения в
тканях, поскольку снижают свертывание крови за счет угнетения биосинтеза в печени
некоторых факторов свертывания крови. Их эффект развивается после истощения запаса ранее
синтезированных факторов (латентный период) и длится 48-96 ч (нормализация уровня
факторов свертывания в крови). К этой группе относятся этил бискумацетат (неодикумарин),
аценокумарол (синкумар), фениндион (фенилин).Механизм действия связан с конкурентным
антагонизмом с витамином К: они вступают в реакцию с белковым носителем последнего в
печени и нарушают синтез некоторых факторов свертывания крови (протромбина,
проконвертина и др.). Применяются при тромбозах, тромбофлебитах и т.д. Эти препараты
увеличивают проницаемость капилляров. Следует учитывать, что все они кумулируют. При
передозировке могут наблюдаться побочные явления: появление эритроцитов в моче, крови,
кале, кровохарканье, кровоизлияния. При назначении антикоагулянтов непрямого действия
тщательно следят за изменениями свертывающей системы крови, определяют протромбиновый
индекс.
Активаторы фибринолиза
Активаторы фибринолиза применяют для растворения свежих тромбов и эмболов в качестве
средств скорой помощи.
Фибринолиз - растворение нитей фибрина. Для стимуляции фибринолиза можно
использовать фибринолизин или препараты, способствующие переходу содержащегося в крови
профибринолизина в фибринолизин.
Фибринолизин, имея большую молекулярную массу, не проникает вглубь тромба, действует
только на свежие, рыхлые сгустки фибрина до их ретракции и как всякий белок вызывает
образование антител, и на него часто возникают аллергические реакции.
5
Большее значение для клиники имеют активаторы фибринолизина: стрептокиназа
(стрептаза) и стрептодеказа ("иммобилизованный" фермент, оказывающий пролонгированное
фибринолитическое действие). Стрептокиназа - фермент, выделенный из гемолитического
стрептококка, имеет меньшие по сравнению с фибринолизином размеры молекул, лучше
диффундирует в кровяной сгусток, способствуя переходу профибринолизина в фибринолизин.
Вводят препарат внутривенно. Особенно эффективен при тромбозе вен. Может вызывать
аллергические реакции.
Активным и малотоксичным фибринолитиком является урокиназа - фермент, образующийся
в почках и действующий аналогично стрептокиназе. Однако трудность получения и высокая
стоимость препарата ограничивает возможность его использования.
Средства, угнетающие агрегацию тромбоцитов
Эти препараты тормозят спонтанную и индуцированную повреждением эндотелия агрегацию
тромбоцитов и уменьшают их адгезию. Как правило, эффект реализуется через стимуляцию
синтеза простациклина, уменьшающего агрегацию тромбоцитов, и торможение синтеза
тромбоксана, являющегося активным проагрегантом. Антиагреганты используются для
профилактики образования послеоперационных тромбозов, а также в комплексной терапии
тромбофлебитов, нарушений мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца и др.
Чаще всего используют кислоту ацетилсалициловую, дипиридамол. Аспирин является
ингибитором ЦОГ. Дипиридамол (курантил), по механизму действия, относится к ингибиторам
фосфодиэстеразы. Также как и тиклопидин (тиклид), другое основное ЛС, выступающее как
альтернатива аспирину (в случае его непереносимости; что случается в 15-20% случаев).
Наиболее эффективным (не учитывая дезаггрегантного эффекта гепарина) и безопасным (и
наиболее дорогим) антиаггрегантом, на сегодняшний день, считается клопидогрел (плавикс) –
селективно ингибирующего связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов.
Выбор гемостатического препарата
Гемофилия А. При остановке кровотечения, в пред- и операционном периоде используют
введение антигемофильной плазмы, криопреципитата, концентрата фактора VIII. У детей с
гемофилией А криопреципитат для профилактики кровотечения применяют 1 раз в 2 недели в
возрасте 1-3 лет в дозе 200 ЕД, с 4-6 лет — 400 ЕД, с 7-10 лет — по 600 ЕД внутривенно.
Ингибиторная форма гемофилии требует введения больших доз концентрата фактора VIII
(500-1000 ЕД/кг) или плазмафереза с заменой свежей антигемофильной плазмой. Используют
также “обходное лечение” — вливание PPSB, а также преднизолон или азатиоприн. Последние
могут быть применены при ревматоидном синдроме.
Гемофилия В. Используют внутривенно струйно вливание сухой или замороженной плазмы в
дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки, стремясь к увеличению концентрации фактора IX в крови на 1015 %. Т1/2 фактора IX равен 30 ч. Применяют также PPSB или концентрат фактора IX в дозе 15
ЕД/кг, в том числе с целью профилактики кровотечений — 1 раз в 10-15 дней. При гемофилии с
целью профилактики кровотечений с 1-5 лет назначают по 150 ЕД, с 6-10 лет — 300 ЕД плазмы,
содержащей фактор IX, каждые две недели.
Сочетанный прием eAКК, противозачаточных средств и гемопрепаратов может при всех
видах диатезов привести к ДВС-синдрому или тромбоэмболии.
Болезнь Виллебранда. Для лечения и профилактики кровотечений, подготовки и проведения
операции при болезни Вилебранда используют фракцию 0-I (плазма крови больных гемофилией
или здоровых людей, лишенных фактора VIII), криопреципитат или свежую плазму.
Дефицит фактора VII. Остановка кровотечения обеспечивается повышением концентрации
фактора VII в плазме больного до 15% и выше струйным вливанием плазмы в дозе 15 мл/кг или
PPSB в адекватной дозе. T1/2 фактора VII — 3-6 ч, поэтому гемопрепараты следует вводить 3-4
раза в сутки. Первые дозы плазмы 30 мл/кг, последующие 10 мл/кг 3-4 раза в сутки.
6
PPSB вводят в дозе 20-30 ЕД/кг, а затем по 15 ЕД/кг каждые 12 ч. В целях профилактики
используют eАКК, противозачаточные средства, стимулирующие синтез К-зависимых факторов
свертывания. Противозачаточные средства используют для профилактики и ограничения
менструальных кровотечений.
Дефицит фактора X (болезнь Стюарта – Прауэра). Применяют трансфузию плазмы 7-10
мл/кг 2 раза в сутки, PPSB — 15-20 ЕД/кг раз в 2-3 дня с учетом Т1/2 фактора Х, равного 37 ч.
Используют также синтетические гормональные противозачаточные средства (местранол и
др.) по 3-4 таблетки в первые 2 суток менструального цикла и затем по 1 таблетке в сутки.
Дефицит фактора V. При больших кровопотерях и при подготовке к операциям используют
свежезамороженную плазму, а при ее отсутствии — свежую донорскую кровь в объеме 40-50
мл/кг массы каждые 12 ч, а затем — 15 мл/кг. При этом стремятся повысить уровень фактора V
до 25-30%. Возможно введение криопреципитата и комплекса.
Дефицит фактора II. Используют свежезамороженную или обычную плазму либо
концентрат PPSB в дозе 20- 40 ЕД/кг 1 раз в 2-4 дня, чтобы повысить содержание фактора II в
плазме крови больного до 15-20%.
А- или гипофибриногенемия. Кровотечения из слизистой оболочки и после экстракции зуба
останавливают eАКК в дозе 0,2 г/кг внутрь или орошением 5% раствором. При массивных
кровотечениях или в пре- и послеоперационном периоде применяют фибриноген 0,06 г/кг в
сутки (первая доза) и затем через 2-3 дня вновь вливают фибриноген в поддерживающей дозе
0,03 — 0,04 г/кг массы. Частота введения определяется Т1/2 фибриногена, равной 3-5 суток.
Дефицит фактора ХIII. Хорошо хранится в сухой плазме, которую вводят 1 раз в 4-5 дней
(Т1/2 фактора XIII — 4 суток) в дозе 10-15 мл/кг. Используют также криопреципитат и eАКК.
Дефицит витамина К. Приводит к нарушению синтеза в печени и снижению концентрации в
плазме крови К-зависимых факторов свертывания — VII, X, II и IX. Выделяют формы,
связанные с недостаточным образованием в кишечнике витамина К (геморрагическая болезнь
новорожденных, энтеропатия, дисбактериоз), нарушением всасывания витамина К (желтухи),
вытеснением витамина его антагонистами (кумарины), повреждением паренхимы печени.
Геморрагическая болезнь новорожденных. Встречается у 0,5% детей. Следует подчеркнуть,
что и у здоровых детей концентрация К-зависимых факторов снижена до 40-60% и даже 20-26%
от уровня взрослых, а также наблюдаются уменьшение агрегационной способности
тромбоцитов и увеличение проницаемости сосудов. В патогенезе геморрагии придают значение
снижению синтетической функции печени (депрессии синтеза К-зависимых факторов), прием
матерью
в
последние
месяцы
беременности
антикоагулянтов,
нестероидных
противовоспалительных препаратов, противосудорожных средств (фенобарбитал), а также
наличием у матери гепато- и энтеропатии, дисбактериоза. У недоношенных и родившихся у
беременных с эклампсией и преэклампсией снижены концентрация и активность не только Кзависимых факторов, но и факторов I, VIII, XIII. У детей первых дней жизни при
кровоточивости показано внутримышечное введение витамина К в дозе 2-5 мг/сут (для
недоношенных) либо витамин К1 (конакион, мефигон), либо 1% раствор викасола (витамин К3)
в дозе 0,3-0,5 мл (для недоношенных 0,2-0,3 мл). При дозе викасола более 10 мг может быть
индуцирован гемолиз.
У детей до 3 лет с тяжелыми энтеропатиями и дисбактериозом иногда наблюдается
геморрагический синдром. Применяют в основном викасол, ферментные и бактериальные
препараты (лактобактерин, колибактерин) и отменяют антибиотики.
Ангиопротекторы. К этой группе относят препараты, влияющие на функциональное
состояние сосудистой стенки (проницаемость, вазоактивность и т.д.): рутин, аскорбиновую
кислоту, а также этамзилат и добезилат.
Этамзилат (дицинон) — синтетический негормональный препарат, уменьшает
проницаемость мелких сосудов и капилляров. В эксперименте резко усиливает тромбоцитарно7
сосудистую реакцию, не влияет на количество тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов,
активность факторов свертывания, фибринолиз, останавливает кровотечения из мелких и
мельчайших сосудов (паренхиматозные кровотечения).
Препарат показан при гинекологических операциях, так как ограничивает объем
кровопотери, в урологической практике до и во время простатэктомии, в стоматологической
хирургии (экстракция зубов и т.д.), для лечения и профилактики кровоизлияний в глазное дно.
Кроме того, способствует остановке желудочно-кишечных, легочных кровотечений, эффективен
при передозировке кумариновых препаратов.
Для профилактики вводят внутривенно или внутримышечно 0,75-1,0 г за 5-10 мин до
операции, в лечебных целях используют 0,75-1,0 г внутривенно, внутримышечно или в виде
инфузии 4-6 раз в сутки. Внутрь рекомендуют по 0,5 г 4-6 раз в сутки.
Противопоказания: склонность к тромбозу, острая гипотензия.
Добезилат натрия (доксиум) относится к ангиопротекторам. По механизму действия близок
к дицинону. Применяют в офтальмологии как эффективное средство для лечения и
профилактики диабетической ретинопатии и обусловленного ею кровоизлияния в глазное дно
из микроаневризм мелких сосудов глаз. Применяют длительно в течение нескольких месяцев и
лет по 0,5 г 2 раза в сутки.
5. Примерные вопросы по теме для рейтингового контроля
1. Клиническая фармакология гемостатических лекарственных средств: агрегантов; коагулянтов
(прямых и непрямых), ингибиторов фибринолиза
2. Клиническая фармакология антитромботических лекарственных средств: антиагрегантов;
антикоагулянтов (прямых и непрямых); фибринолитиков (прямых и непрямых)
3. Клиническая фармакология лекарственных средств, стимулирующих эритропоэз
4. Клиническая фармакология лекарственных средств ЛС, стимулирующих лейкопоэз
5. Клиническая фармакология кровезаменителей
6. Перечень практических навыков
6.1. На основании самостоятельной диагностической ориентации в природе и характере
данного конкретного заболевания у исследуемого пациента, а также опираясь на собственные
фармакологические знания и широкий спектр авторитетной фармакологической информации,
студент-фармацевт формирует навыки выделения групп(ы) ЛП предпочтительного выбора и
далее рационально обосновывает оптимальность 1-2 ЛП - эффективных, безопасных,
приемлемых и стоимостно доступных.
6.2. Далее, в отношение рационально выбранных ЛП (влияющих на функции крови и
кроветворения), формируются навыки рационального выбора режима дозирования и способа
введения ЛП (с учетом фармакодинамических и фармакокинетических особенностей ЛП,
тяжести заболевания, состояния органов кроветворения и ЖКТ, органов метаболизма и
экскреции, состояния свертывающей, антисвертывающей, фибринолитической систем у
данного больного, а также принимая в расчет скорость развития эффекта, способность
выбранного ЛП к лекарственному взаимодействию и наличие факторов, способствующих
изменению чувствительности к данному ЛП).
6.3. На этой основе в дальнейшем отрабатываются навыки прогнозирования возможного
развития побочных эффектов и, соответственно, - назначения соответствующих методов
оценки и контроля эффективности и безопасности, включая меры по диагностике, коррекции и
профилактике побочных реакций (назначения мониторного наблюдения).
6.4. На заключительной стадии формируется навык рационального комбинирования ЛС.
8
7. Самостоятельная работа студентов
7.1. На основании проведенного тщательного и всестороннего субъективного обследования
больного (расспроса и изучения анамнестических данных), студент-фармацевт самостоятельно
формулирует индивидуализированный диагноз у конкретных больных (имеющих в своем
состоянии как нарушения гемостаза (или тромботические осложнения), так и нарушения гемопоэза).
7.2. В каждом отдельном случае студент-фармацевт самостоятельно осуществляет
рациональный выбор 1-2 оптимальных ЛП (на основе максимально точного диагноза и с
обязательным выяснением этиопатогенетических детерминант данного конкретного
заболевания). Далее, на основе всестороннего выяснения и знания фармакодинамических и
фармакокинетических особенностей выбранных ЛП он самостоятельно определяется с выбором пути их введения ЛП, дозированием, продолжительностью курса лечения, кратностью
введения и прочими особенностями рационального применения рационально выбранных ЛП.
7.3. После самостоятельного назначения курсовой терапии выбранным(и) ЛП, студент, на
основе прогнозирования возможных побочных реакций, самостоятельно определяется с
планом мониторирования назначенных ЛС - с выбором методов оценки и контроля
эффективности и безопасности назначенных ЛП.
8. Литература
8.1 Основная
1. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. СПб.: Человек. 2004. – 448 с., 2006 – 539 с., 2009
– 445 с.,
2. Д.А.Харкевич. Фармакология. Учебник. М.: Медицина, 2004, 2005, 2008
3. Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник для студентов мед. вузов / Д. А. Харкевич. - 10-е
изд., испр., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 750 с.
4. Сычев Д.А. Клиническая фармакология. Общие вопросы клинической фармакологии.
Практикум. Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 223 с.
8.2 Дополнительная
1. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии: Для врачей и провизоров:Учеб.пособие
для мед.вузов/ А.И. Венгеровский. ─ 3-е изд.,перераб.и доп. ─ М.:Физматлит, 2007. ─ 702
с.
2. Лекарственная болезнь: диагностика и лечение: Метод. рекомендации/ Сост.:В.Р.Вебер,
Л.И.Шелехова, Т.Х.Расулова;Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого. ─ Великий
Новгород, 2009. ─ 43 с.
3. Зборовский А.Б. Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных средств/ А.Б.
Зборовский, И.Н. Тюренков, Ю.Б. Белоусов; Авт.: Л.Е.Бородкина и др. ─
М.:Медицинское информ.агентство,2008. ─ 651 с.
9