Основные патогенетические точки приложения активированного

198
Вопросы физиологии и патологии системы гемостаза
С. В. Игнатьев*, М. П. Разин**, А. В. Лянгузов*

Основные патогенетические точки
приложения активированного фактора
свертывания крови VII в терапии кровотечений
* ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России»
** ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Минздрава России
Н
а российском рынке VII активированный фактор свертывания крови представлен препаратами Коагил – VII® и НовоСэвен®. В инструкции по применению этих лекарственных
средств четко сформулированы показания для применения –
«остановка кровотечений и профилактика их развития при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур у
пациентов с гемофилией (наследственной или приобретенной) с
высоким титром ингибитора к факторам свертывания крови VIII
или IX; врожденным дефицитом фактора свертывания крови VII;
тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к
трансфузиям тромбоцитарной массы». Несмотря на это, в практической медицине применение VII активированного фактора
свертывания крови этими показаниями не ограничивается. Использование фактора «оff label» при кровотечениях у пациентов,
не имеющих наследственного дефицита факторов свертывания
крови, зачастую обусловлено желанием практического врача использовать весь возможный арсенал средств в борьбе за жизнь
больного. Отчасти МЗ РФ в этих случаях занимает сторону врачей; так, эптаког альфа (активированный) – ф.VIIa приказом министерства здравоохранения № 568н от 7 ноября 2012 года
включен в стандарты специализированной помощи:
1. при кровотечении в последовом и послеродовом периоде;
2. при кровотечении в связи с предлежанием плаценты;
3. требующей медицинской помощи матери, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
Основные патогенетические точки приложения активированного …
199
4. при аномальных кровотечениях (маточных и влагалищных) различного генеза.
Во всех остальных случаях использование ф.VIIа с гемостатической целью при других ургентных состояниях, будь то язвенные кровотечения желудочно-кишечного тракта или геморрагии при онкологической патологии, юридически никак не
обосновано, поэтому лечащий врач берет на себя всю ответственность, что требует четкого представления механизма действия эптакога альфа.
Можно выделить следующие патогенетические точки приложения ф.VIIа:
1) интенсификация инициации образования тромбина в
месте повреждения,
2) стабилизация и рост тромба,
3) предупреждение лизиса тромба.
Механизм его действия связан с активацией как внешнего,
так и внутреннего пути плазменного звена гемостаза, обеспечивает пространственный рост сгустка [1]. При повреждении эпителиальной выстилки сосуда обнажаются клетки стромы с фиксированным на них тканевым фактором. Ввиду малого количества ф.VIIа, циркулирующего в кровеносном русле, часть тканевого фактора оказывается связана с неактивным его предшественником – проконвертином; таким образом часть комплексов
является ферментативно неактивной. При введении VII активированного фактора происходит интенсификация инициации –
замена его в комплексе с тканевым фактором. Не связанный
VII активированный фактор в незначительном количестве активирует протромбин. Полученного тромбина недостаточно для
полноценного формирования фибрина, однако он активирует
V и VIII факторы, разрушая связь последнего с фактором Виллебранда. Тканевой фактор с VII активированным фактором активируют X фактор, полученный протромбиназный комплекс
(Va/Xa) дополнительно активирует проконвертин, и в уже достаточном количестве происходит продукция тромбина для образования фибрина из фибриногена. Данные процессы происходят на поверхности клеток в присутствии тканевого фактора,
однако дальнейший пространственный рост сгустка осуществляется без его участия благодаря активации XI фактора, который, в свою очередь, активирует фактор IX. Образовавшийся теназный комплекс (IXa/VIIIa) ведет к активации протромбиназного комплекса на мембране тромбоцита. Известно, что в
присутствии фармакологических доз ф.VIIа на поверхности активированных тромбоцитов происходит также прямая актива-
200
Вопросы физиологии и патологии системы гемостаза
ция фактора X и конвертация протромбина в тромбин; этот процесс уже идет независимо от наличия VIII, IX и тканевого факторов [2].
Предупреждение лизиса тромба и его стабилизация происходит за счет активации большого количества тканевого ингибитора активатора фибринолиза (TAFI) в присутствии тромбина,
причем эта зависимость прямая – чем больше тромбина, тем
больше TAFIа [3]. Особенностью препаратов ф.VIIа является
быстрый, практически моментальный клинический эффект –
остановка или уменьшение интенсивности кровотечения должно происходить в течение 30 мин. В кровеносном русле препарат
быстро разрушается в течение 4 часов, а при активном кровотечении в связи с его расходованием концентрация ф.VIIа через
2 часа достигает прежних значений (до введения лекарственного
средства). У детей ввиду высокой интенсивности метаболизма
это время значительно сокращается.
Основными причинами неэффективности препаратов
VII активированного фактора свертывания крови могут быть:
1) выраженный метаболический лактатацидоз;
2) недостаточная доза препарата;
3) введение препарата на фоне полиорганной недостаточности;
4) снижение плазменных факторов свертывания крови
ниже физиологических норм (особенно II и X) [4].
Таким образом:
1) введение VII aктивированного фактора свертывания
крови интенсифицирует образование тромба в месте повреждения, обеспечивает распространение и рост в пространстве, опосредованно блокирует его лизис;
2) представляется возможным использование фактора
VIIa свертывания крови в терапии «off label», однако при этом мы
считаем необходимым принимать решение о его введении консилиумом в составе реаниматолога и профильного врача;
3) при геморрагическом синдроме нужно предусмотреть
все возможные причины неэффективности препарата, повторное
же введение фармакологической дозы возможно через 2-3 часа.
Список литературы
1. Игнатьев, С. В. Основные патогенетические точки приложения терапии больных с язвенными кровотечениями желудочно-кишечного тракта [Текст] / С. В. Игнатьев, М. П. Разин //
Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-
Основные патогенетические точки приложения активированного …
201
сосудистой хирургии: сборник научных трудов VII Всероссийской конференции. – М., 2015. – С. 183-184.
2. Атауллаханов, Ф. И. Современные представления о механизмах свертывания крови [Текст] / Ф. И. Атауллаханов // Применение препарата НовоСэвен® в лечении геморрагического
синдрома, вызванного тромбоцитопенией. – М.: МАКС Пресс,
2004. – Гл. 4. – С. 12-19.
3. O’Connell, Niamh M. Basic Principles underlying the coagulation system [Text] / Niamh M. O’Connell // Practicall hemostasis and
thrombosis / edited by D. O’Shaughnessy, M. Makris, D. Lillicrap. – O.:
Blackwell Publishing Ltd, 2005. – Part 1. – Ch. 1. – P. 7.
4. Дементьева, И. И. Использование гемостатика НовоСэ®
вен у больных с массивной геморрагией при крупных хирургических вмешательствах [Tекст]: пособие для врачей / И. И. Дементьева, М. А. Черная, Ю. А. Морозов, Н. А. Трекова – М.: МАКС
Пресс, 2004. – С. 27.